中内噎膈.ppt

噎噎 膈膈1 概述概述一、概念一、概念 噎噎膈膈:食食管管干干涩涩、食食管管狭狭窄窄导导致致的的以以吞吞咽咽食食物物梗梗噎噎不不顺顺、甚甚则则食食物物不不能能下下咽咽入入胃胃、食食入入即即吐吐为为主要表现的一种病证。主要表现的一种病证。2 噎噎即即噎噎塞塞，吞吞咽咽之之时时噎噎塞塞不顺；不顺；膈膈为为格格拒拒，食食管管阻阻塞塞，饮饮食不能下咽入胃，食入即吐。食不能下咽入胃，食入即吐。3 噎噎膈膈：痰痰、气气、瘀瘀郁郁结结于食道于食道 食管狭窄食管狭窄二、发病：二、发病：中、老年为主中、老年为主4三、源流三、源流 1 1病名病名膈证膈证:内经内经首见膈证。首见膈证。又又称称膈膈、鬲鬲、鬲鬲中中、隔隔塞塞、膈膈气气。指指食食入入阻阻隔隔，未未曾曾入入胃胃即吐出者。即吐出者。病因病因：津液与情志；津液与情志；病位：病位：胃胃5素素问问 通通评评虚虚实实论论“膈膈塞塞闭闭绝绝，上下不通，则暴忧之病也上下不通，则暴忧之病也”。灵灵枢枢 四四时时气气“饮饮食食不不下下，膈膈塞不通，邪在胃脘塞不通，邪在胃脘”。6噎证噎证:诸病源候论诸病源候论 首见噎证。首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。唐宋以后噎膈并称。2 2病因病因内经内经：津液与情志；津液与情志；济生方济生方“寒温失宜寒温失宜饮食乖度饮食乖度”景景岳岳全全书书“酒酒色色过过度度”，“少少年年少少见。见。”73.3.病机：病机：局方发挥局方发挥-强调热结津血强调热结津血亏耗亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁血液俱耗，胃脘亦槁”，治以，治以“润养津血，降气散结润养津血，降气散结”。8景岳全书景岳全书 -阳气衰弱为主阳气衰弱为主 “惟中衰耗伤者多有之惟中衰耗伤者多有之”，“下下以命门无火，气不化精，所以凝结以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行于下而治节不行即噎膈之属是即噎膈之属是也也”。清代叶天士清代叶天士“食管窄隘使然食管窄隘使然”，认识已趋完善。认识已趋完善。9 证候特征证候特征1 1、单纯表现为噎。单纯表现为噎。2 2、早期早期:噎证噎证 中期中期:噎噎 膈膈 晚期晚期:膈证膈证,伴有气血虚弱伴有气血虚弱10四、范围四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。难下时，可参照本篇辨证。11 病因病机病因病机忧忧思思伤伤脾脾郁郁怒怒伤伤肝肝痰痰津津液液不不布布脾脾气气结结肝肝气气结结血瘀一、忧思郁怒一、忧思郁怒痰气痰气痰痰气气瘀瘀 食食道道12叶天仕叶天仕临证指南医案临证指南医案噎噎膈膈“噎膈之证，必有瘀血、噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。顽痰、逆气，阻膈胃气。”13嗜酒无度嗜酒无度过食肥甘过食肥甘痰痰浊浊湿湿热热内内蕴蕴二、酒食所伤二、酒食所伤 结结食食道道气气、瘀瘀+噎噎膈膈14恣恣食食辛辛香香燥燥热热食食管管干干涩涩津津伤伤血血燥燥伤伤津津耗耗液液 噎噎膈膈二、酒食所伤二、酒食所伤15年年老老体体衰衰阴阴液液亏亏耗耗纵纵欲欲过过度度食食道道干干涩涩噎噎膈膈三、年老肾虚三、年老肾虚16肾阳虚肾阳虚脾胃阳虚脾胃阳虚阴损及阳阴损及阳运化无力运化无力痰瘀互结痰瘀互结17 综上所述综上所述病因：病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素相关因素:水土、禀赋。水土、禀赋。相互影响、互为因果相互影响、互为因果病机：病机：气滞、痰阻、血瘀气滞、痰阻、血瘀病位：病位：食道，属胃气所主。食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。与肝脾肾关系密切。18 脏腑相关：脏腑相关：食道、胃与肝脾肾食道、胃与肝脾肾1 1、经脉相连、经脉相连 2 2、生理上相互促进、生理上相互促进3 3、病理上相互影响、病理上相互影响19噎膈轻证：噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，均使食物咽下不顺，噎膈重证：噎膈重证：痰气交阻痰气交阻+血瘀血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。水饮亦难咽下。20 阴损及阳，肾之精气并耗，脾之阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭生化告竭 形体消疲日甚，或伴形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为入，阴竭于下而二便不通，称为关格关格，“关则小便不利，格则吐逆关则小便不利，格则吐逆”。是开是开合之机已废，阴阳离决的表现。合之机已废，阴阳离决的表现。21 诊断诊断一、征候特征：一、征候特征：初初起起为为吞吞咽咽困困难难，或或食食道道内内有有异异物物感感，虽虽勉勉强强咽咽入入，亦亦阻阻塞塞不不下下，随随即即吐吐出出，甚则吐出物如赤豆汁甚则吐出物如赤豆汁 胸胸膈膈疼疼痛痛，全全身身消消疲疲，面面容容憔憔悴悴，精精神衰惫。神衰惫。222324二、诱因和相关因素：二、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。情志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：三、辅助检查：食食道道吞吞钡钡、胃胃镜镜及及活活检检、食食管管拉拉网脱落细胞检查、网脱落细胞检查、CTCT等有助诊断。等有助诊断。25贲门失弛缓症贲门失弛缓症262728食道炎症食道炎症293031食道溃疡食道溃疡323334353637晚期食道癌症晚期食道癌症383940414243444546 47 48 49鉴别诊断鉴别诊断反反胃胃：金金匮匮要要略略“朝朝食食暮暮吐吐，暮暮食食朝朝吐吐，宿宿谷谷不不化化，名名曰曰胃胃反反”。食食物物能能全全部部入入胃胃，入入胃胃后后从从胃胃反反出出，有有朝朝食食暮暮吐吐，暮暮食食朝朝吐吐特点。特点。50呕吐：呕吐：患者进食并无困难，食物从胃患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。胃即反出不同。梅梅核核气气：自自觉觉咽咽中中如如物物梗梗塞塞不不适适，进进食并无妨碍。食并无妨碍。51辨证论治辨证论治一、辨证要点：一、辨证要点：1辨虚与实：辨虚与实：病因病因忧忧思思恼恼怒怒、饮饮食食所所伤伤、寒寒温温失失宜宜而致气滞血瘀、痰浊内阻而致气滞血瘀、痰浊内阻-实实。热热饮饮伤伤津津、房房劳劳伤伤肾肾而而致致津津枯枯血血燥，气虚阳微燥，气虚阳微-虚虚。52病程：病程：新病新病多实或实多虚少多实或实多虚少久病久病多虚或虚中夹实。多虚或虚中夹实。症状：症状：吞吞咽咽困困难难、梗梗塞塞不不顺顺、胸胸隔隔胀胀痛者痛者为实为实。食食道道干干涩涩、饮饮食食难难下下或或食食入入即即吐吐者者多虚多虚。532 2辨别标本：辨别标本：初起初起标实为主，可见：标实为主，可见：气郁：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作频作血瘀：血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移不移痰阻：痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎胸膈满闷，泛吐痰涎 54 后期后期正虚为主，可见：正虚为主，可见：津亏血燥：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津舌质红、少津 气虚阳微：气虚阳微：面色面色晄晄白、形寒气短、白、形寒气短、面浮足肿面浮足肿 55治疗原则治疗原则 噎膈本虚标实之证，故当急则治噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。其标、缓则治其本。初初期期-标标实实为为主主，气气结结、痰痰浊浊、瘀瘀血血的的不不同同，确确立立治治疗疗原原则则，但但均均需需加入加入滋阴养血润燥滋阴养血润燥之品，之品，56 后期后期本虚为主，本虚为主，重在扶正重在扶正，宜滋阴，宜滋阴润燥，温补脾肾，可润燥，温补脾肾，可少佐祛邪少佐祛邪之品。之品。用药上用药上攻伐匆伤正气，补勿塞滞攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛燥之药不可多用辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。以清润和降为顺，顾护胃气为先。57分证论治分证论治一、痰气交阻一、痰气交阻主主症症：吞吞咽咽时时自自觉觉梗梗噎噎不不舒舒，胸胸膈膈痞痞闷闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼兼次次症症：嗳嗳气气呃呃逆逆、呕呕吐吐痰痰涎涎、口口干干咽咽燥燥，大便艰涩大便艰涩舌象：舌象：舌红，苔薄腻舌红，苔薄腻脉象：脉象：脉弦滑。脉弦滑。治法：治法：开郁化痰，润燥降气开郁化痰，润燥降气58方药：方药：启膈散为主方。启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。59嗳气嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆，可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物，呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭旋覆代赭汤降逆消痰。汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通大便不通，可用增液承气汤生津润下，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。但中病即止，以免伤津。60二、津亏热结二、津亏热结 主主症症：吞吞咽咽梗梗涩涩而而痛痛，汤汤水水可可下下，固固体食物难入，体食物难入，兼兼次次症症：胸胸背背灼灼痛痛，形形体体渐渐疲疲，肌肌肤肤枯枯燥燥，五五心心烦烦热热，口口干干咽咽燥燥，渴渴欲欲冷冷饮，大便干结，饮，大便干结，舌象：舌象：舌红干，或带裂纹舌红干，或带裂纹脉象：脉象：脉弦细数。脉弦细数。61治则：滋养阴液，清热散结治则：滋养阴液，清热散结方药：方药：五汁安中加味。五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。胃肾之阴，以增疗效。62若肠中燥结，大便不通，若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。草汤泻热存阴，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。降火止吐。火灼津伤，火灼津伤，可用滋阴清隔饮。可用滋阴清隔饮。63三、瘀血内结三、瘀血内结主主症症：吞吞咽咽梗梗阻阻，胸胸膈膈疼疼痛痛，食食不不得得下，甚则滴水难进。下，甚则滴水难进。兼兼次次症症：面面色色暗暗黑黑，肌肌肤肤枯枯燥燥，形形体体消消疲疲，大大便便坚坚如如羊羊屎屎，或或吐吐出出物物如如赤赤豆汁，或便血豆汁，或便血舌象：舌象：舌红少苔，或带青紫舌红少苔，或带青紫脉象：脉象：脉细涩。脉细涩。64治法：治法：滋阴养血、破结行瘀滋阴养血、破结行瘀方药：方药：通幽汤为主方。通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血；桃仁、地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；瘀通络；65海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。软坚化痰。牛乳汁润其燥。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；气虚加党参、黄芪；气虚加党参、黄芪；气气滞滞血血瘀瘀，胸胸隔隔胀胀痛痛者者，或或用用血血府府逐瘀汤；逐瘀汤；服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。66四、气虚阳微四、气虚阳微主主症症：长长期期吞吞咽咽受受阻阻，纳纳食食下下不不，面面色晄白，精神疲惫，形寒气短色晄白，精神疲惫，形寒气短兼兼次次症症：面面足足浮浮肿肿，泛泛吐吐清清涎涎，腹腹胀胀便溏。便溏。舌象：舌象：舌淡，苔白舌淡，苔白脉象：脉象：脉细弦。脉细弦。67治法：治法：温补脾肾、益气回阳温补脾肾、益气回阳方药：方药：温脾用补气运脾汤，温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。温肾用右归丸。前方：前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。止吐。68后方：后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。仲等温肾阳，为阴中求阳之法。中气下陷，少气懒言，中气下陷，少气懒言，可用补中益可用补中益气汤气汤脾虚血亏，心悸气短脾虚血亏，心悸气短，可用十全大，可用十全大补汤。补汤。69 转归预后：转归预后：预防调理：预防调理：1 1养养成成良良好好的的饮饮食食习习惯惯，勿勿食食过过烫烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2 2保持情志舒畅保持情志舒畅3 3早期诊断，早期治疗。早期诊断，早期治疗。70常用中成药常用中成药:六神丸六神丸 10-1510-15粒粒 4 4次次/日日 冬凌草片冬凌草片 5 5片片 3 3次次/日日 西黄丸西黄丸 丸丸 2 2次次/日日71病案病案:某某男男，3131岁岁，因因吞吞咽咽困困难难2 2年年加加剧剧1 1个月，于个月，于19981998年年2 2月月1515日初诊。日初诊。患患者者于于19961996年年2 2月月份份因因吃吃冷冷饭饭而而致致食食下下梗梗塞塞，胸胸脘脘不不舒舒，并并阵阵发发性性呕呕吐吐，吐吐出出大大量量粘粘痰痰，经经某某医医院院钡钡餐餐检检查查，示示食食道道下下端端贲贲门门处处有有6CM6CM长长的的狭狭窄窄段段，钡钡剂剂不不易易通通过过，边边缘缘光光滑滑，考考虑虑为为食食道下贲门痉挛。道下贲门痉挛。72 病病人人先先后后服服中中西西药药治治疗疗后后症症状状时时好好时时发发，最最近近1 1个个月月因因心心情情不不畅畅，吞吞咽咽困困难难加加剧剧，食食物物梗梗阻阻，汤汤水水难难下下，伴伴有有胸胸膈膈痞痞满满，嗳嗳气气呃呃逆逆，口口干干咽咽燥燥，大大便便干干结结，数数日日一一行行，神神疲疲纳纳塞塞。查查：面面色色萎萎黄黄无无华华，形形体体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请请回回答答：诊诊断断、辨辨证证分分型型、治治则则、处方用药处方用药 73反胃反胃 金金匮匮要要略略称称为为“胃胃反反”，圣惠方圣惠方“反胃反胃”。食食入入之之后后，停停留留胃胃中中，朝朝食食暮暮吐，皆属未消化食物。吐，皆属未消化食物。74 病因：病因：饮食不当，饥饱不常；饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；或忧愁思虑，有伤脾胃；以致中焦虚寒，不能消化谷食，以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。终至呕吐而出。圣济总录圣济总录“食久反出，是无火也。食久反出，是无火也。”75 反胃日久，可致肾阳亦虚，所反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。谷，则病情更为严重。76 【症状症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。苔薄，脉细缓无力。【治法治法】温中健脾，降气和胃温中健脾，降气和胃【方药方药】丁沉透膈散。丁沉透膈散。77