第8版-肠梗阻.ppt

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,教学要求,掌握肠梗阻的病因、分类、病理和病理生理,掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则,理解常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗,重点,：,肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则,各种常见肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则,难点,：,肠梗阻的病理生理、诊断,1,教学内容,一、病因分类,二、病理生理,三、临床表现,四、诊 断,五、治 疗,六、粘连性肠梗阻,七、肠 扭 转,八、肠 套 叠,九、肠蛔虫堵塞,2,肠梗阻 概念,Intestinal obstruction,It is a partial or complete blockage in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through.,概念:,任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻,外科常见急腹症之一,3,一、病因与分类,按梗阻的原因分类:,1.,机械性,(mechanical ileus),最常见，其中,粘连,最常见,肠壁病变,肠管受压,(,肠外,),肠腔堵塞,(,肠内,),2.,动力性,(dynamic ileus),3.,血运性,4.,假性,(pseudo-obstruction),肠壁肿瘤导致肠梗阻,肠外,嵌顿疝压迫致梗阻,粘连带压迫导致,蛔虫堵塞肠腔致肠梗阻,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫,5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,刚切除阑尾，又要做二次手术,半个月前，,28,岁杨女士出现肚子剧痛，恶心、呕吐，单位同事拨打,120,将其送到了县医院。到医院检查后发现，患了急性阑尾炎，必须手术。杨女士接受了阑尾切除术。,可是，没过一星期，杨女士居然出现了大便无法排出等不适，还时不时地呕吐，腹部也出现了胀痛。医生检查后，告诉杨女士术后出现了肠粘连，需要进行二次手术。,杨女士的家属三思过后，将其紧急转送省医院普外科，该科对其进行了中医保守治疗，让杨女士免去了二次手术之苦。,4,病因与分类,2.,动力性无器质性的肠腔狭窄,由于神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,麻痹性肠梗阻,(,paralytic ileus),多见，常见于腹部创伤手术后、弥漫性腹膜炎，,由严重的神经、体液、代谢改变所致,痉挛性肠梗阻,(,spastic ileus),如急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒,3.,血运性:,肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。肠腔无阻塞,可归动力性,4.,假性,无明显病因，属慢性疾病或遗传疾病,肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常,反复发作肠梗阻，非手术治疗为主,3,分钟后,降结肠,痉挛,致不完全性肠梗阻,肠系膜扭转、血栓、栓塞等,肠血运障碍,系统性红斑狼疮患者,合并假性肠梗阻,5,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻,梗阻以上肠蠕动增强、肠管膨胀、肠腔积气积液,梗阻以下肠管瘪陷、空虚,膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,(,术中定位,),肠腔压力升高、血液回流受阻、充血水肿,毛细血管通透性增加、液体渗出,急性完全性肠梗阻:,肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔,慢性不完全性肠梗阻:,梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡,8,全身性病理生理变化,体液丧失:,胃肠道分泌8000,ml/d,不被吸收丢失在,第三间隙,+,呕吐脱水水,(,血液浓缩,),、电解质,(,低钾低钠,),及酸碱平衡,(,酸中毒,),失调,高位梗阻丢失大量氯离子和胃酸代谢性碱中毒,低位梗阻丧失的钠、钾离子多于氯离子，丢失碱性消化液,+,酸性代谢产物剧增代谢性酸中毒,全身性感染和毒血症:,腹膜炎、脓毒症、休克,:,低血容量中毒性,呼吸和循环功能障碍,肠腔膨胀，腹压增高，腹式呼吸减弱，膈肌上升，影响肺内气体交换；腹压增高下腔静脉回流减少,+,血容量不足，而致呼吸、循环功能障碍,腹腔间隔室综合症,(Compartment syndrome),9,肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低,K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,局部改变,全身改变,10,病理生理,病理生理变化程度随梗阻的性质、部位而有所差异,如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主,绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主,但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克,当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重,最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡,肠管局部改变,单纯性肠梗阻,梗阻以上肠管蠕动增强、扩张、积气积液，以下肠管瘪陷,完全性肠梗阻,梗阻以上肠管迅速扩张，肠腔内压力增高，肠壁血运不畅,绞窄性肠梗阻,肠壁血运障碍，肠管变黑坏死，肠蠕动消失,慢性肠梗阻,不全性肠梗阻，梗阻近段扩张增厚，肠型、蠕动波,痉挛性肠梗阻,多为一过性，肠管本身一般无改变,全身性改变,体液丧失,呕吐丢失胃肠液；胃肠液回吸收障碍,(,胃肠液每日分泌,8000ml,左右,),感染和中毒,肠道细菌易位,休克,感染性休克,+,失体液性休克,呼吸循环衰竭,最终结局,11,三、临床表现,1.,痛、吐、胀、闭,腹痛：,单纯性机械性肠梗阻:,阵发性剧烈绞痛,，由肠蠕动所致,特点:波浪式腹痛时可感有“气块”转动,，,突然停止时腹痛最为剧烈可伴肠型或肠蠕动,肠鸣音亢进或金属音,绞窄性肠梗阻:,腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧，肠鸣消失,麻痹性肠梗阻:,为持续性胀痛，肠鸣消失,结肠梗阻:,除非绞窄，一般为胀痛,12,呕吐,早期为反射性，呕吐食物或胃液,高位梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液十二指肠液和胆汁,低位梗阻:呕吐迟而少，一次呕吐带臭味的粪样物,绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性,麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性,结肠梗阻时呕吐少见，晚期才出现,13,腹胀,腹胀出现较晚,腹胀程度与梗阻部位有关,高位梗阻时腹胀不,明显，,有时可见胃型,低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型,麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著,结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称,腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现,14,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止,不完全性肠梗阻有少量排便、排气,注意:,梗阻早期，尤高位梗阻以下残留的气体和粪便仍可排出,早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断,绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便,15,2.体征,视诊:,肠型、蠕动波、腹胀,膨隆,。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀,触诊:,单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。肿瘤和蛔虫性肠梗阻可触及包块或条索状团块,叩诊:,绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音,听诊:,单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音,麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,指检:,触及肿块,=,直肠肿瘤,+,极度发展肠套叠套头或低位肠外肿瘤,16,3.辅助检查,X,线检查,:4-6,小时即显示肠胀气,立位时胀气肠袢呈阶梯状气液平面，卧位时,进入盆腔,空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样,结肠胀气位于腹部周边，并能显示结肠袋,绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢,X,线阴性不能排除。放射医生报告肠梗阻须结合临床,肠套叠，肠扭转或大肠癌可作钡灌肠或,CT,化验检查,Hb、RBC,压积、,WBC,、,N、,尿比重,代酸:,pH、CO,2,CP,严重呕吐:低,K,呕吐物、粪便隐血阳性,血生化:尿素氮、肌酐,麻痹性肠梗阻,X,线平片：见小肠、结肠均胀气明显。,绞窄性肠梗阻,X,线平片：,见孤立性肠襻,吃杨梅不吐杨梅核 小儿患上肠梗阻,结肠梗阻,CT,平扫,:,见结肠肠腔扩张及结肠内气液平,17,四、诊断,痛、吐、胀、闭,+,肠型、肠鸣音,+,X,线,=,诊断,诊断中明确以下几个问题:,是否有肠梗阻,是机械性还是动力性梗阻,是单纯性还是绞窄性梗阻,是高位还是低位梗阻,是完全性还是不完全性肠梗阻,梗阻的原因是什么,?,18,1.,是否有肠梗阻,痛、吐、胀、闭肠型肠鸣音,X,线,+,化验诊断,鉴别,急性胰腺炎,输尿管结石,卵巢囊肿蒂扭转,消化性溃疡,内科病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢),19,2.,是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术，麻痹性常不必手术,麻痹性肠梗阻:,无阵发性绞痛,，肠鸣,减弱,消失，腹胀显著，,X,线大、小肠全部充气扩张,机械性肠梗阻:,阵发性腹痛，伴肠鸣亢进，胀气限于梗阻以上，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气,注意:,机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻,机械性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,腹痛,阵发性绞痛,持续性胀痛,腹胀,不均匀为主，可见肠型蠕动波,均匀性，遍及全腹,呕吐,频繁，剧烈,溢出性,肠鸣音,高调肠鸣，金属音,减弱或消失,20,3.,是单纯性还是,绞窄性,梗阻,极为重要，绞窄性预后严重，必须及早手术治疗,绞窄性肠梗阻依据：,腹痛,发作急,骤初起即为持续性剧烈疼痛，或持续性腹痛阵发加剧,病情发展迅速，,早期出现休克，抗休克无效,腹膜炎表现，,T、P,和,WBC,升高,血性液体,:,呕吐、胃肠减压、肛门排出或腹穿,腹胀不对称，腹部有隆起可触及压痛的肠袢,X,线见孤立胀大肠襻不因时间而改变位置,非手术治疗症状体征无明显改善,(4,天为限,),21,4.,是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻:,呕吐早而频繁，腹胀不明显，水电酸碱失调严重,X,线,空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样,低位小肠梗阻:,腹胀明显，呕吐晚而次数少，呕吐粪臭样物,扩张肠袢在腹中部，,X,线示阶梯状液平，结肠内无积气,结肠梗阻:,X,线扩张肠袢,位于腹周围，可见结肠袋,胀气,结肠,在梗阻处突然中断，盲肠胀气最显著，小肠胀气可不明显，钡灌肠可见梗阻部位,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,结肠梗阻,呕吐发生早、频繁、胃内容物,呕吐发生晚、次数少、肠液样物,呕吐发生晚、次数少、粪样物,腹胀不明显,腹胀明显,腹胀明显,X,线片,:,空肠粘膜呈“鱼骨刺”样,X,线片,:“,阶梯状”排列,X,线片,:,见结肠袋,22,5.,是完全性还是不完全性肠梗阻,完全性,高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻腹胀明显,肛门完全停止排气排便,X,线梗阻以上肠袢,明显充气扩张,、梗阻以下结肠内无气体,不完全,呕吐与腹胀较轻或无呕吐,肛门可有少量排气排便,X,线肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体,完全性梗阻,呕吐频繁,腹胀明显,完全停止排气排便,X,线,:,梗阻以上肠袢,明显充气扩张,、梗阻以下结肠内无气体,不完全性梗阻,呕吐较轻,腹胀较轻,可有少量排气排便,X,线,:,肠袢充气扩张不明显，而结肠内仍有气体,23,6.梗阻的原因是什么,新生儿:先天性肠道畸形,2岁以内:肠套叠,儿童有排虫史、条索状团块:蛔虫肠梗阻,青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转,详细检查疝的好发部位,:,有无嵌顿性疝,有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻,老年人结肠梗阻:结肠癌或粪块堵塞,有心脏病史:肠系膜血管栓塞,24,五、治 疗,治疗原则:,解除梗阻、纠正生理紊乱,基础疗法,纠正水电解质酸碱平衡失调:首要,低容量、低钾、低钠；代酸、代碱,禁食、胃肠减压:绝对,减少胃肠道积气、积液，减轻胃肠膨胀,防治感染和毒血症:抗生素,肠道细菌繁殖、易位；肺部感染,对症治疗,:,吸氧、,镇静、解痉,、抑酸,、止痛等,解除梗阻,手术治疗,和,非手术治疗,25,1.,解除梗阻:,手术,适应症:,绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天肠道畸形、非手术无效,原则和目的,:,最短时间最简单方法解除梗阻、去除病因,手术方法:,单纯解除梗阻,:,粘连松解、肠切开取异物、肠扭转复位,肠切肠吻合,:,肿瘤、炎性狭窄、失活坏死,短路手术,:,切除困难时旷置，近端不过长以免盲袢综合征,肠造口或外置,:,结肠梗阻切除坏死肿瘤段双腔造口,肠粘连松解,嵌顿物取出肠扭转复位,选取拟切肠段,切除肠管标本,切除并吻合,短路手术(侧侧吻合),26,术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机：,肠壁已呈暗黑色或紫黑色并塌陷,肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应,相应的肠系膜终末小动脉无搏动,可疑:,用等渗盐水纱布热敷,1,普鲁卡因或苄胺唑啉肠系膜根部注射,观察1,5,30,min,，仍无好转，暂时回纳关腹，,24h,内再进腹探查，确认无生机可肠切除,27,2.,解除梗阻:,非手术,适应症:,单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等,方法:,口服或胃肠道灌注植物油,中医药、针刺、按摩、耳穴压豆、督灸、中药热敷,低压空气或钡剂灌肠,乙状结肠镜插管,28,梗阻解除否?,非手术疗法需严密观察病情变化,判断梗阻解除:,自觉腹痛明显减轻或基本消失,出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出,排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失,高调肠鸣音消失,腹部,X,线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠,问答题？,1.,出现哪些表现应怀疑有绞窄性肠梗阻可能,2.,简述肠梗阻的病因学分类,29,六、粘连性肠梗阻,adhesive ileus,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻,常见，占各类肠梗阻的,40-60,，主要在小肠,30,1.,病因,病因,先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎,后天多见于,腹部手术、,炎症、创伤、出血、异物刺激,肠粘连,条件,肠梗阻,肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、,肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转,肠粘连,诱因,肠梗阻,肠腔变窄,+,炎症,+,肠壁水肿,、食物残渣、异物堵塞,加重狭窄,暴饮暴食近端肠内容物骤然,过,多,，肠下垂加剧粘连处的锐角,肠蠕动增加、突然改变体位,时发生扭转,腹茧症,先天性粘连5,肠结核,炎症后粘连,1020%,腹腔手术,手术后粘连80,腹茧症,(abdominal cocoon),以小肠被茧状包裹在一层异常的纤维膜内为其特征，又名先天性小肠禁锢症。本病为一种少见的、原因不明的特殊类型的肠梗阻。,1978,年由,Foo首先报道并命名。,几乎均为术中诊断，青少年女性，既往无腹部手术史出现肠梗阻。,31,2.,诊断,有腹腔手术、创伤、感染史,反复多次发作的慢性不全性肠梗阻,:,广泛粘连,少数以绞窄性肠梗阻起病,长期无症状、突然肠梗阻、腹痛较重、腹膜刺激征,注意,:,术后,5-7,天梗阻应与肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹术后3-4天肛门排气后自行消失)相鉴别,32,3.预防,预防粘连的难点,:,粘连本是一种保护机制,预防的方法:,可避免的因素:,基础和临床防粘连的研究,大网膜粘连综合征,参考资料：,1.,粘连性肠梗阻的预防方法,syndrome,指因腹腔炎症或腹部脏器手术后，大网膜与周围组织粘连，导致横结肠功能紊乱，产生轻重不等的肠梗阻的症状,1888,年,Howitz,首先提出,1941,年,Mccann,又做了较为详尽的报道,33,4.治疗,手术并不能消除粘连，相反还会形成新的粘连,非手术:,单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连,复方大承气汤，生植物油,手术适应症:,怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻,粘连性肠梗阻非手术不见好转甚至加重,反复频繁发作的粘连性肠梗阻,中医辨证分型“气滞血淤”和“气虚血淤”,素问,举痛论篇,:“,寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急故痛。”,方用活血祛淤、通腑攻下、健脾行气的中药，如,复方大承气汤：厚朴,(15-20,克,),炒莱菔子,(1530,克,),枳壳,(15,克,),桃仁,(9,克,),赤芍,(15,克,),大黄,(9-15,克,),芒硝,(9-15,克,),34,手术方法,粘连松解术,粘连带和小片粘连可简单切断和分离、腹腔镜粘连松解,肠切肠吻合,粘连成团不易分离，易损伤肠浆膜或肠瘘,肠短路术,如放射性肠炎，梗阻近远端侧侧吻合短路手术,肠排列术,广泛粘连,不易分离,小肠折叠排列(,Noble1937),外排列,Child-Philips 1961,肠梗阻导管,长,3.5m,顺行法,内排列,White1956,逆行法,35,七、肠 扭 转,volvulus,肠扭转定义,是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，是绞窄性肠梗阻之一,扭转方向:顺时针多见,程度:轻360,以下、重2-3周,部位:小肠、乙状结肠,病情凶险,发展迅速,死亡率,15-40%,36,1.病因及病理,原因：,解剖因素,:,粘连、结肠冗长、游离盲肠、先天性中肠旋转不全等,物理因素,:,肠袢重量增加,(,饱餐、肿瘤、粪便、蛔虫团、先天性巨结肠等,),动力因素:,强烈的肠蠕动和体位的突然改变,病理:,扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄,肠扭转后形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔,肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克,结肠冗长,游离盲肠,肠缺血坏死,37,2.临床表现和诊断,闭襻性肠梗阻,绞窄性肠梗阻,发病急骤、发展迅速,腹痛剧烈无间歇期,早期休克,多有饱食后运动或劳动等诱因,不均匀腹胀及压痛肠攀,X,腹片提示绞窄性肠梗阻征象,38,2.1,小肠扭转,多见于青壮年,诱因:饱食后剧烈活动,儿童先天性肠旋转不良,临床特点:,突发脐周剧烈绞痛、常放射至腰背部,呕吐频繁、腹胀不对称，或某一部位特别明显,不敢平卧、可见肠型,可扪及压痛的肠袢,肠鸣减弱，可闻气过水声,X,线符合绞窄性肠梗阻表现，并有空回肠换位,扭转的肠管带动肠系膜及血管旋转所形成的漩涡,漩涡征,39,2.2,乙状结肠扭转,乙状结肠冗长、便秘老人,有多次腹痛发作经排便排气后缓解病史,腹部持续胀痛、左腹明显膨胀,可见肠型、腹胀不对称,压痛、肌紧张不明显,X,线:马蹄状巨大双腔充气肠袢,钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形,低压灌肠:500,ml,乙状结肠扭转钡剂灌肠,X,线见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形,40,病 案,患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6,h,后住院。,查体:,T36，,血压12/8,Kpa，P105,次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。,应考虑:,A.,急性结肠梗阻,B.,急性胰腺炎,C.,急性小肠扭转,D.,急性单纯性小肠梗阻,E.,溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎,41,3.治 疗,手术:,及早手术治疗,扭转复位术,:,按扭转的相反方向回旋复位,预防复发,:,游离盲肠固定,乙状结肠平行折叠固定于降结肠内侧，可一期或二期切除过长的乙状结肠,肠切除术,:,切除坏死肠襻，尽量保留较长的小肠,小肠一期切除吻合,乙状结肠一般一期造口，二期吻合,非手术:,颠簸疗法,42,八、肠 套 叠,intussusception,一段肠管套入其相邻的肠腔内而形成的肠梗阻,小儿肠梗阻的常见病因,80%,发生于,2,岁以下儿童,多为回肠末端套入结肠,43,1.病因与类型,病因,:,原发性,:,婴幼儿，肠蠕动节律紊乱,:,添加辅食,继发性,:,成年人，肠蠕动节律失调,:,息肉、肿瘤,分型:,小肠,-,小肠型、小肠,-,结肠型、结肠,-,结肠型,小儿,回结肠型,套叠,分三层,:,外鞘部、中回返层、内进入层,肠系膜血管受压而绞窄坏死,回返层,进入层,套入部,44,肠套叠致肠梗阻,2.临床表现,三大典型症状:,腹痛、血便、腹部肿块,突发剧烈阵发性腹痛，患儿阵发性哭闹不安，有安静如常的间歇期,伴呕吐、果酱样血便,脐右上方压痛,腊肠形肿块,，而右下腹,空虚感,X,线:,气钡灌肠呈“杯口”状或“弹簧”样阴影,慢性肠套叠:,多见于成年人,不完全性梗阻,原因:,肠息肉、肿瘤、憩室,阵发性腹痛，便血不多见,自行复位,，发作后检查阴性,肠套叠“杯口”,弹簧征,回肠远端憩室套入结肠,肠套叠“同心圆”征,同心圆征,外层鞘肠管 中间层卷入的肠系膜及血管内层套入肠管,“,袖套,”征,鞘肠管呈喇叭口样,卷入的系膜及血管,45,3.治 疗,非手术:,空气、氧气、钡剂,灌肠复位,，即,诊断又治疗,压力为60-80-100,mmHg,手术,:,手术指针,:48小时或钡灌肠无效、疑有肠坏死、复位后腹膜刺激征或全身情况恶化,手术复位,:,肠管无坏死,-,手法复位,:,由远端向近端轻柔挤压，切忌牵拉以免撕裂,肠切除,吻合或造口,:,肠管坏死、肿瘤、憩室等,成人肠套叠手术去除病理因素,46,九、肠蛔虫,堵塞,多见于农村儿童,诱因:驱虫不当,脐周阵发腹痛伴呕吐，可有吐虫便虫史,腹胀不显著，梗阻不完全,无腹肌紧张，可及条索状团块,治疗:,非手术为主,禁食、补液、胃肠减压,口服生植物油、解痉剂,口服枸橼酸哌嗪,驱虫,腹膜炎时手术切开肠壁取,虫,、术后继续,驱虫,诊断要点,治疗,粘连性肠梗阻,多有腹部手术史或感染史典型肠梗阻表现体检可有腹膜刺激征,绞窄者手术治疗,蛔虫性肠梗阻,多发于儿童 驱虫治疗不当梗阻多为回肠不全梗阻阵发性腹痛,+,呕吐腹胀不明显、腹肌不紧张,合并肠扭转、腹膜刺激征者手术治疗,肠扭转,小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转多见于男性老年人小肠扭转表现为高位肠梗阻，乙状结肠扭转表现为低位肠梗阻,因容易导致绞窄，应及时手术,肠套叠,X,线：杯口状阴影多见于,48h,、合并肠坏死、出现腹膜刺征者,47,病案1,男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。,检查:,T39，P140/,分，,R28,次/分，,BP10/6KPa，,急性痛苦病容，神志淡漠，头颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，心率齐，140次/分，未闻病理性杂音。未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟区扪及一约,3.02.01.0,cm,的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。,腹穿抽出浅黄色液2.0,ml。,腹部平片:右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:,RBC3.01012/L，WBC12109/L，N 0.82，L 0.18。,1.,该病人的诊断是什么?写出诊断依据。2.写出治疗要点。,诊断:,急性肠梗阻，左侧股疝绞窄急性弥漫性腹膜炎感染性休克,依据:,腹痛，腹胀，呕吐,肛门停止排气排便畏寒，发热，体温达39,P140,，,R28,，,BP10/6,左腹股沟区包块3.02.01,.0cm,，触痛明显，不能回纳全腹膜炎,WBC12109/L,治疗:,抗休克同时常规术前准备，立即手术。,48,病案2,男，24岁，工人。,主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。,现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，立即到当地医院门诊治疗，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。,检查:,T37，P102,次/分，,R16,次/分，,BP11/7KPa。,急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，被动膝胸位，皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，心肺，肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，腹平坦肝、脾未扪及，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音()，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检。,化验:,WBC18.210,9,，N1619810,6,，L,200210,6,。,尿常规。,X,线胸腹透视，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。,问:1.诊断？2.请拟定出手术后护理要点？,粘连性肠梗阻（绞窄可能性大）肠扭转待排,49,作业,女，45岁，农民。主诉:剧烈腹痛10小时。,病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。,体征:,T38，P86,次/分，,R18,次/分，,Bp17/11kpa。,发育正常，肥胖体型(75,kg)，,急性痛苦病容，全身浅表,LN,不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟韧带下方扪及668,cm,3,包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部,X,线可见数个气液平面。,诊断:？依据？,50,思考题,1.,诊断肠梗阻最主要的依据是,A.,腹痛,B.,腹胀,C.,排便、排气减少或停止,D.,呕吐,E.,X,线见肠管气液平及胀气肠袢,参考答案：,E,2.,肠梗阻诊断明确后，极为重要的是了解,A.,梗阻的原因,B.,梗阻的部位,C.,梗阻的程度,D.,梗阻发生速度,E.,梗阻是否绞窄,参考答案：,E,1.,急性肠梗阻的手术目的,A.,除去病因,B.,处理病变肠管,C.,恢复肠管通畅,D.,防止肠管感染,E.,减轻肠管内压力,参考答案：,ABCE,2.,有肠梗阻症状并有血便时应考虑,A.,肠套叠,B.,蛔虫性肠梗阻,C.,肠系膜血管栓塞,D.,粘连性肠梗阻,E.,结肠癌,参考答案：,ACE,51,思考题,1.,男，,28,岁。急性阑尾炎穿孔术后,6,天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排便、排气消失，腹部检查：全腹膨胀，可见肠型，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有触痛，轻反跳痛，腹部,X,线平片见小肠及结肠均有多量充气及液平。据此拟诊为,A.,急性结肠不完全性机械性梗阻,B.,急性小肠高位机械性不完全性肠梗阻,C.,急性小肠低位机械性不完全性肠梗阻,D.,麻痹性肠梗阻,E.,急性小肠完全性机械性肠梗阻,2.,男，,38,岁。,2,年前因右侧腹股沟疝嵌顿肠坏死行“部分回肠切除、疝囊修补术”，今日上午突觉全腹痛，呕吐多次，腹胀，右下腹明显压痛，肠鸣音亢进，无排气排便，排尿,1,次，色正常，体温,37.5,，,WBC13,109/L,，血淀粉酶,150U/dl(,Somogyi,法,),。据此拟诊为,A.,急性阑尾炎,B.,急性胰腺炎,C.肠伤寒穿孔,D.,粘连性肠梗阻,E.,乙状结肠扭转,52,思考题,中年女性，曾有剖腹产病史。阵发性腹痛，恶心，肛门停止排便排气已在外院治疗天。入院时查，脱水征，脉搏,112/,分，腹膨隆，有不规则肠型。可在右下腹扪及压痛性肠团。听诊肠鸣音微弱。腹片见中腹多数梯状液平面，此时哪项措施是最主要的：,抗菌素治疗,B,剖腹探查,C,胃肠减压,D,输液保持水电解质平衡,E,空气灌肠复位,青年女性，曾有剖腹产病史。,12,小时餐后逐渐出现阵发性腹痛，恶心未呕出，肛门停止排便排气。入院时查，生命体征平稳，腹膨隆，有不规则肠型。听诊有气过水声。腹片见中腹多数梯状液平面，此时哪项措施是不正确的：,抗菌素治疗 胃肠减压 禁食,剖腹探查 中药灌肠,53,思考题,3,岁幼儿，突然阵发性腹痛哭吵，呕吐，解少量血便,12,小时，体检见腹平，软，右上腹可扪及条状压痛包块。此时的主要处理措施应：,A,气体灌肠复位,B,剖腹探查手法复位,C,颠簸疗法,D,输液观察,E,胃肠减压，抗菌素治疗,男性运动员，在午餐后不久训练时急速转体过程中突然剧烈腹痛，遍及全腹，牵扯背部，伴剧烈呕吐，查体,130/,分，,BP82/64mmHg,。见腹膨隆，上腹见肠型，全腹压痛，肌紧张。该患者的诊断可能是：,A,泌尿路结石嵌顿,B,溃疡病穿孔,C,急性胰腺炎,D,肠粘连,E,肠扭转,54,