水电解质失衡病人护理(2012).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,讲述内容,：,体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。,等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理。,高钾血症和低钾血症及护理。,代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。,钙、镁和磷代谢异常。（自学）,前言,本课题是基础医学的,重要课题,复杂而,又多见,是总论的重点和难点,对其研究仍处,于细胞外液阶段,.,水、电解质、酸硷失衡属原发病的并发症,失调的形式多种多样其失调多以丢失为前题；,水、电解质、酸硷、热卡之间的失调,相互影响,人体有着先进的自控系统，在治疗中忌生,搬硬套计算公式,Company Logo,第一节概述,体液的组成和分布：,组成：,水,+,溶质，约占体重,60%,ICF,40%,组织间液,15%,血液,5%,ECF20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,体液的组成和分布,Company Logo,体液中的离子分布,:,ICF,K+,、,Mg2+,、,HPO4,2-,、,Pr,Na+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,、,Pr,ECF,ECF,和,ICF,的阳离子总数,=,阴离子总数（,mEq/L,）,细胞膜两侧的渗透压相等，,290310mmol/L,Company Logo,水平衡,入,量,(,ml,),量,(ml),出,食物,800-1000,饮水,500-1200,内生水,200-300,皮肤,500,肺,350,粪,100-150,肾,500-1500,合计,1500-2500,1500-2500,Company Logo,电解质平衡的调节,正常人对钠、钾需要量分别是：,Na6-10g/,日、,3-4 g/,日，,血清,Na:135150mmol/L;,血清,K,：,3.55.5mmol/L,过剩的,NaK,主要经尿液（大部分）和汗液排出（小部分）,肾脏,“,保钠能力,”,远超过,“,保钾能力,”,当体内钠不足时，尿钠量明显碱少，与,之相比 当体内钾不足时，肾脏排钾不能碱少，因此易引起缺钾。,钠平衡的调节：体内钠过剩时，尿排钠增加，体内钠不足时，尿排钠减少。,肾排钠特点：,“,多吃多排，少吃少排，不吃不排,”,钾平衡的调节：,体内钾过剩时，尿排钾增加。体内钾不足时，尿排钾不减少。,肾排泄钾特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排,Company Logo,血液容量的调节（,醛固酮）,循环血量,肾素分泌,血管紧张素,生成,肾上腺皮质分泌,醛固酮,肾远曲小管对钠、水的重吸收,循环血量,抑 制,Company Logo,体液的渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。,渗透压的高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。,正常值,290,310mmol/L,。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,Company Logo,缓冲系统,肺脏的调节,肾脏的调节,酸碱平衡及调节,H,2,CO,3,HCO,3,+H,+,H,2,PO,4,HPO,4,2,+H,+,HPr,Pr,+H,+,主要通过,PCO,2,的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。,Na,+,-H,+,交换,HCO,3,重吸收,分泌,NH,4,+,排泌有机酸,Company Logo,第二节 体液代谢紊乱,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱人体通过先进的自我调节能力维持着水、电解质的动态平衡,以保持机体内环境的稳定，一旦这种调节能力因疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，表现为以下三种类型的失调。,Company Logo,一、水、钠失衡,临床分类：,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,Company Logo,等渗性缺水,高渗性缺水,低渗性缺水,三种脱水体液分布,Company Logo,退热期,水、钠失衡,等渗性缺水,（急性缺水）,低渗性缺水,（慢性缺水）,高渗性缺水,（原发性缺水）,水中毒,（稀释性低钠）,特点,水钠成比例丧失,血清钠,135-150,渗透压,290-310,失钠,失水,血清钠,135,渗透压,失钠,血清钠,150,渗透压,310,入,出量,渗透压,290,循环血量,病因,消化液急性丧失,体液丧失于第,3,间隙,消化液持续丧失,创面慢性渗液,排钠过多,钠补充不足,水摄入不足,水分丧失过多,(,出汗,),肾衰竭,ADH,分泌过多,补充水过多,病理生理,血容量,，肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮，水钠重吸收，血容量恢复。,代偿性,尿；,循环血量，肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮，水钠重吸收；,细胞外液向细胞内液转移。,口渴中枢，饮水；,ADH,，水重吸收，尿量；,细胞内液向细胞外液转移。,稀释性低钠，渗透压,；,细胞外液向细胞内液转移；,细胞外液，醛固酮，水钠重吸收。,等渗性缺水,（急性缺水）,低渗性缺水,（慢性缺水）,高渗性缺水,（原发性缺水）,水中毒,（稀释性低钠）,临床表现,口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性,;,尿少,，,但无口渴,；,容量不足表现或休克表现。,疲乏、无力、头晕，,无口渴,；,尿少,、尿钠减少或无；,容量不足或休克表现；,神经精神症状。,口渴,、,眼窝凹陷、皮肤弹性,;,尿少,、尿比重,;,神经、精神症状。,神经、精神症状。（急性）,体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，,无水肿,。（慢性）,实验室检查,RBC,、,HB,、,HCT,血,Na+,、,CL-,无变化,尿比重,RBC,、,HB,、,HCT,尿,Na+,、,CL-,尿比重,血清钠,150,RBC,、,HB,、,HCT,水、钠失衡,Company Logo,水、钠失衡,等渗性缺水,(,急性缺水,),低渗性缺水,(,慢性缺水,),高渗性缺水,(,原发性缺水,),水中毒,(,稀释性低钠,),治疗原则,消除病因,补充等渗液体,生理盐水,乳酸钠林格氏液,复方氯化钠,补充高渗盐液,先补血容量,后补渗透压,补充低渗盐液,5%,葡萄糖,0.45%NS,监测,Na+,限制水,补充高渗盐水,利尿,水、钠失衡护理,-,护理评估,一般资料,生活习惯,既往病史,治疗,药物史,护理体检,生命体征变化,各器官功能,(,神经,血流动力学监测,),评估出入量情况,辅助检查,心理,社会状况,水、钠失衡护理,-,护理诊断,体液不足,体液过多,皮肤完整性受损的危险,受伤的危险,水、钠失衡护理,-,护理措施,去除病因和诱因,准确实施液体治疗,定量：已丧失量,+,继续丧失量,+,生理需要量,轻度脱水,2-4%,中度脱水,4-6%,重度脱水,6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第,1,个,10kgx100,第,2,个,10kgx50,其余,kgX20,例：,52kg,病人，生理需要量为：,10,*,100+10,*,50+32,*,20=2140ml,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。,定时：决定补液的速度和时间。,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。,先快后慢。,水、钠失衡护理,-,护理措施,病情及疗效观察,生命体征,神经精神状态,脱水征象,辅助检查,出入量方面观察与监测,针对皮肤完整性受损的危险的护理措施,预防病人受伤的护理措施,水、钠失衡护理,-,护理措施,举例：,在炎热的夏天，你已经在室外玩了两个小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,男、,20,岁，,60Kg,，因反复呕吐胃肠液,3,天，尿少，恶心，乏力，四肢厥冷。体检：脉搏,110,次,/,分，血压,12/8Ppa(90/60mmHg),，唇干燥，眼窝下陷，皮肤弹性差，尿比重,1.013,血清,Na+135mmol/L,血球压积为,55vol%,Hb170g/L,已丧失量应如何补？如何评估和护理,二、钾代谢异常,【,钾的生理功能,】,参与细胞代谢和骨盐的形成,维持细胞外液的渗透压,影响酸碱平衡,构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性,机体钾的分布,机体每日需钾,3-4g,90%,8%,2%,ICF,（,140,160mmo1,L,）,ECF,（,4.2mmol/L,）,Bone K,+,机体钾分布图,90%,8%,2%,ICF,（,140,160mmo1,L,）,ECF,（,4.2mmol/L,）,Bone K,+,1.,钾的跨细胞转移调节,细胞内液,K,+,140,160mmo1,L,K,+,细胞内外移动的泵一漏机制,（,Pump,leak mechanism,）,细胞外液,K,+,4.2mmol/L,K,+,K,+,K,+,通道（漏,）,Na,+,Na,+,K,+,K,+,Na,+,-,K,+,泵,2.,肾对钾调节,肾对钾调节,肾小球滤过,近曲小管和髓襻的重吸收,远曲小管和集合小管的排泄调节,肾对钾调节主要是排泄调节,排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排,3,结肠排钾,【,生理情况,】,饮食的钾 摄入体内后约,90,由肾排出，,10,经结肠排出,，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排,K+,（受醛固酮调控）,【,特殊情况,】,肾小球滤过率,GFR,结肠分泌,K+,量达摄入量的,1/3,（成为机体重要排钾途径）,高钾血症,低钾血症,依据,血清钾5.5mmol/L,血清钾,3.5mmol/L,病因,补入过多,;,排出,;,细胞外转移；分解,入量,;,丧失,;,细胞内转移,临床表现,神智淡漠,感觉异常,四肢软瘫,微循环障碍表现,心律失常,肌无力,;,腹胀,肠麻痹,;,心律失常,;,低钾性碱中毒,.,辅助检查,T,波高尖,QT,延长,QRS,波增宽,PR,延长,T,波低平,倒置,ST,降低,QT,延长,出现,U,波,处理原则,去除病因,;,对抗心律失常,;,降低血清钾,.,补钾,高钾血症与低钾血症,护理评估,:,既往病史,生活史,药物史,现病史,护理体检和辅助检查,护理诊断,:,活动无耐力,受伤的危险,潜在并发症,钾代谢异常的护理,钾代谢异常的护理措施,饮食护理,病情观察,+,血清,K,+,监测,补钾注意事项,安全护理,健康教育,优先口服,静脉滴入，浓度,0.3%,总量,60-80mmol/d,见尿补钾,选择粗大血管,作业题,病人,XX,，男性，,54,岁，体重,50kg,，急性腹痛、腹泻,2,小时入院，入院前共解水样便,10,次共计约,2500,毫升。入院时神智清楚，乏力，,HR120,次,/,分，,BP92/64mmHg,。,实验室检查：,K+2.9,mmol/L,Na+142,mmol/L.,请问,:,病人为何种性质脱水,?,病人补液量为多少,?,请安排以下补液计划,?,NS 1500ml,平衡液,1500ml,5%GNS 2000ml,10%KCL 100ml,VitC 3.0g,第三节 酸碱平衡失调,适宜的酸碱度维持人体内环境稳定,维持正常代谢和生理功能,机体对酸碱平衡有调节代偿能力,酸碱平衡的调节,主要缓,冲系统,HCO,3,-,+H,+,=H,2,CO,3,=H,2,O+CO,2,Hb/HHb,或,HbO,2,/HHbO,2,Pr,-,+,H,+,=HPr,HPO,4,2-,+H,+,=H,2,PO,4,-,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,混合型酸碱失衡,代谢性酸中毒呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒代谢性碱中毒,代谢性酸中毒呼吸性碱中毒,心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。,临床症状与体征,代谢性,酸中毒,代谢性,碱中毒,呼吸性,酸中毒,呼吸性,碱中毒,症状,呼吸深快,呼吸浅慢,胸闷,气促,头痛,呼吸困难,呼吸急促,体征,面红,HR,BP,休克,意识改变,心律不齐,谵望,嗜睡,精神错乱,谵望,嗜睡,精神错乱,昏迷,室颤,眩晕,手足口周麻木,肌震颤等,实验,检查,pH,HCO,3,-,pH,HCO,3,-,pH,PaCO,2,pH,PaCO,2,代谢性,酸中毒,代谢性,碱中毒,呼吸性,酸中毒呼吸性,碱中毒,处,理,原,则,治疗病因,治疗病因,治疗病因,改善通气,治疗病因,HCO,3,-,10,5%NaHCO,3,宁酸勿碱,纠正低氯,纠正低钾,CO,2,重吸入法,注意低钙,注意低钾,稀盐酸,盐酸精氨酸,酸碱失衡的处理,酸碱失衡的护理,护理评估,病史,护理体检,病情观察,实验室检查,护理诊断,低效性呼吸型态,意识障碍,潜在并发症,:,酸碱失衡的护理措施,生命体征,病情观察,体位护理,维持呼吸道通畅,防止并发症,电解质,酸碱状态监测方法,电解质,:,静脉血实验室检查,酸碱状态：动脉血实验室检查,血气分析常用指标：,动脉血氧分压（,PaO2,）,80,100mmHg,。,动脉血二氧化碳分压,（,PaCO2,）,35,45mmHg,酸碱值（,pH,值）,正常值为,7.35,7.45,。,动脉血氧饱和度（,SaO2,）正常值为,93,99%,碳酸氢根,（,HCO3-,）正常值为,22,28mmol/L,碱剩余（,BE,）正常值为,3 mmol/L,。,血气分析结果分析？,1,通过分析,PaO2,和,SaO2,(,动脉血氧饱和度,),评估氧合情况,2,通过,pH,值、,PaCO2,和,HCO3-,评估酸情况,3,确定主要的酸碱失衡,4,评估机体代偿反应,案例分析,1:,男性,20,岁，重症肺炎伴发热,3,天。,pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3,K+Na+Cl,7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,案例分析,2:,女性，,48,岁，尿毒症合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹泻,2,天。,pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3-K+Na+7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,代谢性酸中毒,高钾血症,案例分析,3:,女性，,25,岁，哮喘持续状态,3,天。,pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3-K+Na+Cl-7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,补液的步骤：,初步诊断，完善检查，明确水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急边治疗边调整,优先处理：,1,、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；,2,、纠正缺氧；,3,、纠正严重酸碱失衡；,4,、重度电解质失衡,原则：,1,、预防潜在的不平衡；,2,、纠正现存的体液失衡；,3,、预防或减轻治疗并发症,外科补液的基本原则,外科补液的目的：,纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出,外科补液的特点：,量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能入手,补液的总原则：,缺什么，,补什么,；需多少，,补多少,；,边治疗，边观察，边调整（,如何补,）,补液的基本要求,当天补液量,生理需要量,1/2,累计损失量,继续丧失量,生理需要量,成人每日需,2000,2500ml,液体,累计损失量,根据临床表现或实验室结果补给,继续丧失量,失多少，补多少，失什么，补什么,补液量的计算及选择,程序：,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾,1,、补充血容量,2,、恢复维持渗透压,3,、纠正酸碱失衡,4,、纠正电解质,5,、补充能量,如何补液,补液速度,“先快后慢”原则,三个“八小时”,特殊病人特殊对待,（照顾心、肺、肾功能）,补液过程的注意事项及监护,纠正失衡要果断、及时又不操之过急,避免输液并发症,注意液体、药物之间配伍禁忌,观察与监测（,生命体征和神志；颈静脉充盈度；尿量及比重；心肺情况；肾功能测定；电解质测定；血气分析；中心静脉压,CVP,）,Company Logo,小结,4,3,2,1,概述,电解质代谢紊乱及护理,酸碱平衡失调及护理,外科补液,复习思考题,钠与钾平衡调节的异同点。,酸碱平衡的调节机制。,等渗性、低渗性、高渗性缺水、水中毒特点、病理生理变化、临床表现与治疗原则。,低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则。,代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的特点、临床表现和治疗原则。,水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断及护理方法。,外科补液原则及监护,Thank You!,