CRRT时机ppt课件.ppt

Renal Replacement Therapy上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科陆任华急性肾损伤（AKI）定义2005年，AKIN专家组制定了AKIN标准:AKl定义：病程在3个月以内，包括:血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。AKI诊断标准：48小时内血清肌酐（Scr）上升26.5mol/L或较基础Scr水平增加50%，和（或）尿量=24HrAcute Dialysis Quality InitiativeCRRT 优点：血液动力学稳定更有利于纠正酸碱及电解质紊乱具有更高的溶质清除率可以更多地清除体内水分可以大量清除炎症介质和细胞因子更便于临床的营养支持治疗更符合生理状态等CRRT 缺点：持续抗凝引起出血等并发症 长时间治疗影响了其它检查治疗的介入 长时间的血膜接触对机体补体系统、凝血系统、纤溶系统、免疫系统的不良影响 大量透析液和置换液对机体内环境的影响 护理和经济承受能力等方面的问题预后：IHD vs CRRTIHD vs CRRT Swartz等在一组383例AKI患者的研究中发现 未经校正的患者死亡率在CRRT组明显高于IHD组 用患者的合并症和危重程度进行校正后，CRRT组患者的死亡率显著下降 提示了CRRT较IHD可以更好的改善AKI患者的预后，提高患者生存率Swartz RD.Clin Nephrol,2005,63(5):335 345.IHD vs CRRT 法国一项前瞻性多中心随机对照的研究显示 对21个ICU，360例AKI患者比较了CRRT和IHD对患者生存率的影响 结果两组患者的60天生存率未显示有统计学差异(33VS 32，95CI：8.811.1)Vinsonneau C.Lancet,2006,368(9533):379 385.可能的原因 多数研究中行CRRT的患者危重程度相对行IHD者高。选择CRRT的患者存在：疾病危重度高心血管稳定性差合并多脏器功能不全不能耐受IHD 研究无法做到真正的随机对照，造成组间的可比性较差。CRRT的治疗条件CRRT的处方及时机医护人员的主观认识和技术水平患者的自身意愿和经济条件等IHD vs CRRT 30项RCT研究和8项前瞻性队列研究的荟萃分析结果显示：IHD和CRRT对AKI患者的病死率相似 进一步分析发现：在血流动力学稳定的患者中，CRRT未显示明显的优势 在血流动力学不稳定的患者中，CRRT能更显著地改善患者的生存率Pannu N.JAMA,2008,299(7):793 805.目前的观点 CRRT在重症AKI患者的抢救中具有IHD不可替代的优势 仍需更多的RCT研究为阐明CRRT在重症AKI患者预后中的作用提供依据SLEDSLED是介于IHD和CRRT之间的一种治疗模式模式：HD（弥散）时间：稍短，8Hr优点 具有CRRT血液动力学稳定的优点 与CRRT相比，无需频繁更换置换液的袋子，既节省劳力，又减少了细菌入侵导致感染的风险Moore I,Crit Care Med,2009;37：496 500.SLED 一项上海市多中心前瞻性随机对照研究中，比较了CVVH和SLED在肝移植术后AKI患者中的疗效，结果显示：SLED组和CVVH组患者的生存率和肾脏存活率无显著差异 两组治疗的安全性相似陆任华,严玉澄等.上海交通大学学报医学版,2008,28:1010 1014.SLED 近年来被普遍应用于ICU中 是一种安全、有效、经济、易被医护人员接受的RRT治疗模式 与IHD、CRRT一样是危重AKI的RRT选择之一Kielstein JT,J Nephrol,2010;23(5):494 501.Enrico Fiaccadori,NDT,2007,22:529 537.Continuous Renal ReplacementTherapy主要内容 CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机 CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量主要内容 CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机 CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量CRRT适应症肾脏疾病非肾脏疾病Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）肾脏疾病 重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并：严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡 心力衰竭、肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担 CRRT缓慢和等渗清除液体，纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低，保持血流动力学的稳定 CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能 心血管抑制因子的清除有利于增加心肌对心血管活性药物的敏感性，有利于心功能的恢复AKI伴心血管功能衰竭 IHD易导致失衡综合征，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，甚至发生脑疝和死亡。CRRT时血浆渗透压缓慢下降，血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是AKI合并脑水肿首选的治疗方法。AKI合并脑水肿 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，必然要通过静脉营养输入大量液体，CRRT不存在输液及蛋白摄入量的限制，能够实现这一目标。能够清除代谢产物，保持内环境稳定。AKI合并高分解代谢 过高热等非肾脏疾病 多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征 5.12汶川地震 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留、需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症Yekebas EF,et al.Crit Care Med.2001 Jul;29(7):1423-30.Yekebas EF,et al.Ann Surg.1999 Apr;229(4):514-22.急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种，CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现 急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有 清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿 清除炎症介质，调节炎症反应调控网络 低温效应等急性肺损伤急性肺损伤 Ullrich等对内毒素诱发的急性肺损伤猪进行平衡的高容量CVVH治疗 虽然CVVH未能改善体循环和肺循环血流动力学指标 但CVVH治疗后5小时，动脉血氧分压明显升高，同时伴有气道峰压和肺顺应性降低Ullrich R.et Anesthesiology.2001 Aug;95(2):428-36.Su等对油酸诱导的急性肺损伤犬模型进行高容量CVVH治疗发现 CRRT组的血流动力学参数和肺功能参数均全面优于单纯机械通气组Su x,Intensive Care Med.2003 Nov;29(11):2034-42 肝功能衰竭时常伴大量毒素，CRRT作为肝衰竭的支持疗法，不但可以控制水电解质酸碱平衡，还能清除大量炎性物质和毒素。Ozdemir的研究发现 CVVHDF能降低肝衰竭患者血氨与胆红素的浓度 提高肝性脑病的清醒率，为肝移植创造条件。此外，肝衰竭患者常合并颅内高压，是导致死亡的重要原因，CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。有人甚至发现，CRRT可减轻脑水肿程度，而一旦停止CRRT治疗则脑水肿又见恶化，推测和CRRT清除某些血管内皮舒张因子有关。肝功能衰竭Ozdemir FN.Hemodial Int.2006 Oct;10 Suppl 2:S28-32 CRRT技术中的持续性缓慢超滤（SCUF）可缓慢地除去体内过量潴留的水钠 降低心脏前负荷 降低心室和肺循环的灌注压 一部分患者在SCUF治疗后，常有自发性利尿出现，伴有血流动力学和肾功能的改善难治性心力衰竭难治性心力衰竭 Lauer等对利尿剂反应差、重度浮肿、心功能IV级的顽固性CHF患者行CRRT治疗，发现 清除患者的水负荷 降低外周血管阻力 提高心脏指数Lauer A.Am J Kidney Dis,1998,12,11 Canaud等报道了52例心功能级的患者，平均治疗9.010.5天后，体重平均下降9.25.0kg，且血流动力学稳定24/52心肾功能明显改善，15/52有心功能改善约有一半左右的患者产生自发性利尿Canaud B,Nephrol Dial Transplant.1998;13 Suppl 4:51-5乳酸酸中毒 CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点 可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应 弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子 Raimondi报道采用CAVH治疗一例伴发严重乳酸酸中毒的患者，共输入含2000mmol碳酸氢钠的置换液，血钠反而略有下降，酸中毒纠正。Raimondi,Ups J Med Sci.1995;100(2):143-9.Jenkins等采用CAVHD技术治疗七例乳酸酸中毒的儿科患者，采用碳酸氢盐透析液，可有效地纠正酸中毒，并可使阴离子间隙降低，未发现二氧化碳分压升高。Jenkins,ASAIO Trans.1990 Jul-Sep;36(3):M465-6.挤压综合征 挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征 患者多有外伤或自体挤压伤史，大量肌纤维溶解 临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿，属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡 Shigemoto等用CRRT成功治疗治愈1例挤压综合征患者。治疗96h后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌醉、碱性磷酸酶和血钾均恢复正常.Shigemoto.Renal Failure,1997,19:711 Mikkelsen的研究也发现应用 CVVHDF可有效清除肌红蛋白，改善高代谢状态。Mikkelsen ts,Acta Anaesthesiol Scand.2005 Jul;49(6):859-64.急性肿瘤溶解综合征 急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏高尿酸血症高钾血症高磷血症易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭 常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好，但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利，对高危患者还可以起到预防AKI的作用。agha-razii m，Clin Nephrol.2000 Jul;54(1):59-63严重水电解质平衡紊乱 CRRT具非常强大的溶质清除力，如 CVVHD以透析液流速为2升/小时为例，则可产生近50L/d的溶质清除量，相当于正常人体内体液的总量 即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正，且内环境的波动要远远小于常规间歇血透 临床实践表明，严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后，血钠浓度上升（100.93.99 mmol/L140.31.6）APACHE评分明显改善。Ji X，Int J Artif Organs.2007 Feb;30(2):176-80.高 热 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。欧洲ICU中CRRT应用指征少尿（尿量200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量6.5 mmol/L)；严重代谢性酸中毒(血pH30 mmol/L)；明显的组织水肿(尤其是肺)；尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；严重高钠血症(160 mmol/L)或低钠血症(115 mmol/L)；难以控制的高热；药物过量和可透析的毒素；有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。达到其中一项标准的可以开始CRRT治疗，达到两项标准的立即开始CRRT治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CRRT治疗。MethaRL.BloodPurif,2001,19(2):227-232禁忌症 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）主要内容 CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机 CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）主要内容 CRRT适应症和禁忌症 CRRT治疗前患者评估 CRRT治疗时机 CRRT治疗模式 CRRT治疗剂量治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L或尿量0.3ml/(kg.h)持续24小时以上或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者 血清肌酐增至基线水平23 倍 或尿量0.5ml/(kg.h)时间达12 小时Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）治疗时机 及早开始CRRT治疗脓毒血症急性重症胰腺炎MODSARDS等 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等Blood Purification Standard Operating Procedure（2010）治疗时机 晚近一项对重症AKI患者的多中心研究N=1238例，分三组：早期治疗(5d)结果发现：与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素Bagshaw SM,J Crit Care,2009,24:129 140.治疗时机 荟萃分析结果也显示早期CRRT 提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间arvellas CJ,Critical Care,2011,15(1):R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。Ronco C,Int J Artif Organs,2002,25(8):733 747.Ronco C,Lancet,2000,356:26 30.治疗时机 然而目前对于“早期”CRRT尚无明确的定义 仍需严格设计的大样本随机对照研究进一步明确早期CRRT的价值。Karvellas CJ,Critical Care,2011,15(1):R72.End