神经系统检查的临床意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统检查的临床意义,上海中医药大学附属龙华医院,周英豪,一、一般检查,一般检查即内科学检查，在神经系统疾病的诊断上，常有重要意义，以下几个方面必须特别注意：,（一）意识状态,意识是大脑的一种高级活动，是对外界环境和自身产生的信息给予有意义反应的神经过程。意识障碍有以下几种形式：,嗜睡：,这是一种轻度的意识障碍。,昏迷：,为对外环境和自身产生的,信息给予有意义反应的神经,过程的 丧失。,意识模糊：,表现为意识的清晰度减低，,呈朦胧或混浊状态。,昏睡状态：,处于昏睡中，其意识并未,完全丧失。,（二）精神状态在神经疾病中，常见以下几个方面的精神症状：,感知障碍：,如听、视、嗅幻觉。,记忆障碍：,常见为记忆减退和遗忘。,情感障碍：,表现为强哭，强笑，,欣快，淡漠及情绪不,稳定。,智能障碍：,检查方法为：常识提问，计,算力、理解力、判断力。,智能障碍分轻、中、重,度（鲁钝，痴愚，白痴）。,三、颅神经检查,十二对颅神经检查，在许多神经系统疾病的诊断中是有重要意义的，在掌握检查方法的同时，应复习其解剖和生理功能，使能在临床实践中逐步作到准确地定位。,1、嗅神经：,为传导嗅觉的感觉神经。用有气味的非刺激物质，分别测试病员的两个鼻孔,意义：,一侧嗅觉丧失，应警惕神经病变，如嗅沟脑膜瘤或颅底骨折，双侧嗅觉丧失多为鼻腔病变或无临床意义。,2、视神经：,为传导视觉的感觉神经。,检查包括视力，视色觉，视野及眼底，神经科注重视野及眼底检查。,视野：,视野机或用对比检查法：注视前方，眼球不动时，能看到的范围。典型的视野改变病例，有助于正确的定位诊断。,眼底：,主要观察视神经乳头的色泽及边界，视神经乳头边界模糊或消失，提示颅内高压的可能。,3、动眼、滑车、外展神经,为支配眼内外肌运动的神经。,由于眼外肌麻痹，眼球位置变化，外周物象不能落到视网膜对应点上，而出现视物成双（复视）。,眼外肌麻痹多见于颅外伤、颅底动脉瘤。,病变表现为：,一侧动眼神经麻痹,一侧外展神经麻痹,一侧动眼、滑车、外展神经麻痹,Horner征一个半综合征,凝视麻痹,4、三叉神经：,为传导头面部感觉及支配咀嚼肌运动的混合神经。,三叉神经感觉纤维受刺激时，该神经分布区域出现疼痛。感觉纤维的破坏性症状，表现为该神经分布区感觉减退或消失。,三叉神经运动支损害，可出现该侧颞肌、咀嚼肌萎缩无力。,三叉神经周围性损害，常由炎症或颅底及桥小脑角肿瘤引起。,三叉神经核性损害，常见于脑干脑炎、脑干肿瘤。,病变表现为：,感觉障碍,运动障碍,5、面神经：,为混合神经，其运动纤维分布于面部表情肌，其感觉纤维传导舌前2/3的味觉冲动。检查方法：皱额，闭眼，露齿，鼓腮，吹哨。味觉检查：伸舌，涂以有味的液体（酸、甜、苦、咸均可），患者用记号表示液体的味道。面神经麻痹可分中枢性，周围性两种，临床表现不同。,中枢性损害：,多见脑炎、脑血管意外、脑肿瘤。,周围性损害：,病变同侧麻痹，多见于面神经炎。,6、听神经：,为感觉神经，由司听觉的耳蜗神经与司平衡的前庭神经组成。检查：听表或音叉试验（气骨导比）。正常或者,神经耳聋者,气导骨导，,传导性耳聋,者 骨导气导。,前庭功能损害出现眩晕、呕吐、眼球震颤，受损后出现闭目直立症（），多见于内耳性眩晕、椎动脉脑梗及听神经瘤。,眼球震颤,可分为跳动、摆动二种。为向一个方向快速，向另一方向缓慢的不自主往返运动，多属病理性。眼球震颤以水平性多见，又可见旋转及垂直性眼震，桥小脑肿瘤、椎动脉系脑供血不足可出现。,7、舌咽神经迷走神经,二者均为混合神经。舌咽神经的运动纤维支配软腭，感觉纤维支配舌后1/3的味觉。迷走神经运动纤维支配咽喉部横纹肌，感觉纤维分布广泛：耳廓、耳道、咽喉、气管、食管及胸腹部的内脏。,检查法：,注意发音嘶哑，有无饮水呛咳、吞咽困难，观察悬壅垂是否居中，软腭高度是否一致，咽反射是否存在及测舌后1/3的味觉。,意义：,一侧受损，表现为饮水呛咳，软腭上抬差，悬壅垂偏健侧。双侧受损，表现为发音嘶哑、吞咽困难、咽反射消失、舌肌萎缩。常见于急性感染性多发性神经根炎，桥小脑角肿瘤及椎基底动脑供血不足等。,病变表现为：,真性球麻痹,假性球麻痹,8、副神经：,为运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌运动，支配转头、耸肩动作。,一侧副神经受损，会出现肩下垂、肌萎缩等，单独的副神经损害少见。多见舌咽、迷走神经损害相伴，可见于颈椎骨折、脊髓空洞症患者。,9、舌下神经,为运动神经，支配舌肌运动。受损一侧出现舌肌萎缩、舌肌震颤，双侧舌下神经麻痹出现舌体不能伸出。可见于急性感染性多发性神经根炎、颅底蛛网膜粘连、肌萎缩侧索硬化患者。,四运动功能检查,1、肌力：,即肌收缩力，为判断肌力，采用六 级分度。,0级 完全瘫痪,1级 有肌肉收缩而无肢体运动；,2级 肢体能在床面移动而不能抬起：,3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力,4级 能抵抗阻力，但较正常差；,5级 正常肌力。,检查方法：要求病员作一定动作。加以相反方向的抗力以观察肌群的力量。,观察肢体活动情况，以判断有无瘫痪。,瘫痪的诊断,瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变,大脑内囊病变,脑干病变,脊髓病变,2、肌张力：,即没有随意收缩时，肌肉的紧张度或被动运动时肌肉的阻力，肌张力障碍表现两种形式：,肌张力增高：,表现为肌肉紧张，被动活动阻力大，关节活动度小，多见于椎体系或基底节病变时，前者如中风后遗症，呈,折刀样,；后者如震颤麻痹，呈,铅管样或齿轮状,。,肌张力减低：,表现为肌肉松弛，被动活动时阻力小，关节活动度大，见于下运动神经元瘫痪、小脑疾病或深昏迷。,3、不自主运动：,不能被意识控制的随意肌产生的不自主、无目的的动作。,抽搐：,系出现于一定肌群的反复刻板的抽动，常见于基底节病变或癔病。,痉挛：,指持续性不随意肌肉收缩。可为癫痫发作或缺氧、癔病等表现。,舞蹈、手足徐动症：,为肢体不规则、无节律、无定型、无目的的运动。多见于基底节受损的表现。,震颤：,两组拮抗肌交替收缩而产生的不自主、节律性抖动。静止时发生的细小快速震动，称静止性震颤，见于震颤麻痹。活动肢体时发生的震幅较大的晃动性震颤，称动作性震颤。,4、共济运动：,在正常肌力运动的情况下，使运动得以保持准确、协调、平稳。这种功能障碍称为共济失调。,指鼻试验：,让病员伸直上肢，然后屈肘，以食指触自己的鼻尖。在接近鼻尖时出现粗大震颤，为小脑受损的表现。,轮替试验：,让病员用双手作快速旋前、旋后的重复动作。小脑受损时，患肢笨拙、缓慢、节奏破坏。,跟膝胫试验：,病员仰卧，令其抬起一腿，再放置另一腿膝盖上，沿胫骨向下滑行至脚背，小脑受损时，动作不协调。,直立试验：,让病员脚跟、脚尖并拢直立，双手平举，异常时，病员站立不稳，常倒向患侧，为小脑受损的表现。,五、感觉功能检查,神经系统的损害常以感觉障碍的形式反应出来,1、浅感觉：,为外界刺激直接作用于皮肤、粘膜的感觉。,痛觉：,让病员闭目后，用大头针轻刺皮肤,温觉：,让病员闭目后，用试管盛冷、热水触及要检查的皮肤,触觉：,让病员闭目后，用棉花轻触要检查的皮肤,2、深感觉：,为刺激肌肉、关节、肌腱等处本体刺激感受器能引起的感觉,位置觉：,让病员闭目后，伸屈其远端关节，测试感觉。,震动觉：,将震动的音叉置于接近皮肤的骨突处，测试有无震动的感觉。,精细感觉：,即皮质感觉，须在深、浅感觉基本正常的情况下进行皮肤定位、平面觉、形体觉、二点辨别觉。,感觉障碍的定位：末梢型、神经干型、传导束型,六、反射：,是人体最简单、最基本的神经系统活动,浅反射,深反射,病理反射,浅反射,刺激皮肤或粘膜引起的反射（角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射）,腹壁反射：,以钝器于腹部上、中、下两侧皮肤由外向内快速动作，引起相应腹肌收缩，锥体束损伤时，腹壁反射减弱或消失。,提睾反射：,由下向上轻划大腿皮肤内侧，引起同侧睾丸收缩，锥体束受损时反射减弱或消失。,角膜反射,深反射,肱二头肌：,肱三头肌：,膝反射：,踝反射：,桡骨膜反射,在神经科临床上，深反射分类为：消失、减弱、正常、活跃、亢进。分别以：，+，+，+，+表示。,肱二头肌：,检查者以手指置于其肱二头肌腱上，叩击手指，引起前壁屈曲运动。反射弧通过肌皮神经及颈56节段,肱三头肌：,叩击尺骨鹰嘴上方肱三头肌腱，引起前臂伸直运动。反射弧通过桡神经及颈67节段,膝反射：,叩击髌韧带，引起小腿呈伸直运动。反射弧通过股神经及腰24节段,踝反射：,叩击跟腱，引起足蹠曲。反射弧通过坐骨神经和骶12节段,桡骨膜反射（颈,5-8,）,腱反射亢进,腱反射消失,踝阵挛,髌阵挛,病理反射,锥体束病变时，出现正常人所不能见到的反射,巴彬斯基(Babinski）征,查多克 （Chaddock）征,奥本海姆（Oppenheim）征,戈登 （Gordon）征,霍夫曼 （Hoffmann）征,巴宾斯基：,以钝器划足底外侧沿皮肤，从足跟至足掌前内侧。若拇趾背屈，其余四趾扇形分开则为阳性，提示锥体束损害，可见于中风、昏迷、脑膜炎病人。,等位征,查多克：,足背外侧沿皮肤，于外踝下划向足背,奥本海姆：,以食指、中指压胫骨前沿，从上而下 推滑,戈登：,用手捏压腓肠肌,等位征阳性，意义同等于巴宾斯基征,霍夫曼：,以食指、中指夹住病人中指，以拇指叩击病人中指指甲。病人其余手指屈曲为阳性，为上肢锥体束征。,七、脑膜刺激征,是脑膜受刺激的体征。是脑膜炎最重要的体征，也见于蛛网膜下腔出血、颅内高压和脊神经根附近有异物存在时。,颈强直,Kernig征,Brudzinski征,颈肌抗力试验：,下颌不能贴近前胸,克匿格氏征：,屈髋、屈膝各成100,0,角，然后向上板直小腿，伸屈受阻,布鲁金斯基征,八、步态：,在自然步行时或沿直线行走时，观察其步态,交叉步态：,步伐小，两足跟向内，足尖向外。因股内收肌张力过高，两腿呈交叉状进行。常见于脑性瘫痪及脊髓不完全性横贯损害时。,画圆步态：,患侧肌张力增高，屈曲困难，绕向外方呈弧形向前移动，如画圆状。见于偏瘫时。,共济失调步态：,步态不稳，跨步大，摇摆不稳呈醉汉状。小脑病变时可出现。,摇摆步态：,因骨盆带肌无力，行走时下肢抬举无力，靠扭动骨盆带动步伐，呈鸭步步态，见于假性肌肥大性肌营养不良患者。,慌张步态：,肌僵直姿位障碍，躯干前倾，上肢摆动消失，步伐小而快，难于立即止步，见于震颤麻痹患者。,谢谢！,