院感事件回顾培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,院感事件回顾,*,院感事件回顾,医院感染爆发,是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例的现象。,2,院感事件回顾,疑似医院感染爆发,疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现,3,例以上临床症侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者,3,例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,3,院感事件回顾,1991,年,11,月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，,55,人发病，,23,名死亡；,1992,年,9,月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，,26人感染，,10,名死亡；,4,院感事件回顾,1993,年,3,月，某市医院,14,名新生儿柯萨奇,B,型病毒感染，,10,名死亡；,1993,年，某市妇儿医院,44,名新生儿柯萨奇,B,型病毒感染，,15,名死亡；,5,院感事件回顾,2001,上海手术室医院感染暴发流行事例,某医院儿科心脏术后,18,例肺炎克雷白杆菌血液感染,某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发,检测结果：,15,个无菌手术包有,10,个包检出致病菌大肠埃希菌,6,院感事件回顾,2003,年引起恐慌的,SARS,SARS,问题的本质是感染控制问题,SARS,的起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关,而SARS,的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！,7,院感事件回顾,2005,年，,宿州,某医院,10,例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中,9,名患者的单眼眼球被摘除。,8,院感事件回顾,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,9,院感事件回顾,消毒设施没有达到国家规范要求，所用医疗用品清洗不规范等等。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！,10,院感事件回顾,手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损,11,院感事件回顾,手术器械锈迹斑斑,12,院感事件回顾,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从,2008,年,8,月,28,日到,9,月,16,日期间共收治新生儿患者,94,名，其中有,9,名新生儿从,9,月,3,日开始发病，到,9,月,15,日先后死亡,8,例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，,8,名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。,给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、,护理部、新生儿科主任、,护士长的职务。,事件直接经济损失估算,3000,万！,14,院感事件回顾,天津市蓟县妇幼保健院,5,名新生儿死亡事件,2009,年,3,月,18,日、,19,日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的,6,名重症患儿，,3,月,22,日,5,名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿,暖箱污染,严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的,湿化瓶,没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区,布局及工作流程,完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。,院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。,死者家属分别获赔,18,万,医院感染暴发,15,院感事件回顾,2009-,件又一件让人震惊的感染事件,贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认,64,人,7,年前输血感染丙肝。,被感染的,64,人中，,43,人需要抗病毒治疗，,21,人需定期随访,目前，平塘县已落实,162.6,万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！,16,院感事件回顾,2010,年院感暴发事件频频曝光,贵州,14,名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈,!,2010,年,9,月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇,看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为,手术切口感染非结核分支杆菌。,17,院感事件回顾,汕头产妇切口感染事件,2009,年,10,月,9,日至,12,月,27,日，汕头潮阳区华侨医院,38,名剖宫产中，,18,名发生手术切口感染。经调查该事件是由于,手术器械灭菌不合格,导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标,-,18,院感事件回顾,深圳妇儿医院产妇切口感染！,1998,年,4,月,3,日,5,月,27,日共手术,292,例，发生切口感染,166,例，切口感染率为,56.85%.,术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是,“,龟型分枝杆菌,”,。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。,19,院感事件回顾,戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为,2%,，浸泡,10,小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为,1%,）当作,20%,的稀释,200,倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为,0.005%,，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。,20,院感事件回顾,46,人索赔两千多万,结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,21,院感事件回顾,感染后千疮百孔的手术切口,22,院感事件回顾,血透丙肝暴发事件屡见报道,卫生部通报,20,名山西太原血透染丙肝事件,安徽霍山血透病人复检,28,人确认感染丙肝病毒,安徽安庆,30,余名血透病人感染丙肝病毒,安徽再现,“,丙肝事件,”,寿县,16,人感染,透析期间,14,名病人患上丙肝，白银市医院成被告,无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染,尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔,140,万,大理州人民医院血液透析患者感染丙肝,59,例,我们身边也有血透丙肝事件,23,院感事件回顾,血透丙肝暴发事件屡见报道,2008,年,山西太原,20,名血透患者感染丙肝事件,2009,年，安徽省霍山县某医院,30,余名患者感染丙肝,2013,年，安徽省淮南市新华医院发生严重医院感染事件，,34,名接受血液透析患者之后发现丙肝抗体阳性,24,院感事件回顾,2010,年，安庆市宜城医院发现血透感染事件，在该院进行血液透析治疗的,77,名患者中，,39,人丙肝抗体阳性，其中，,15,例初步确诊为院内感染。霍山、安庆、寿县三地先后发生血透病人感染丙肝事件,2011,年河南新安医院,6,名透析患者感染丙肝,2016,年，陕西镇安县医院发生血透感染事件 受感染者,26,名,25,院感事件回顾,2017,年，青岛城阳人民医院血液透析室发现,9,名患者感染乙肝病毒。,浙江省中医院一名技术人员违法“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致,5,名患者感染艾滋病病毒,26,院感事件回顾,诸多的事件告诉我们,医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视,医院感染控制是医疗安全的重要组成部分,医院感染与医院每个部门都是相关的,医院感染控制工作看似不挣钱，但可 以,省大钱！,27,院感事件回顾,警示,医院感染管理与每一位职工都密切相关，一个环节，一个操作的疏忽，都可能威胁病人的生命安全，损坏医院的声誉，在社会上引起及其不良的后果。,因此提出“人人认识，人人参与”医院感染管理理念。,28,院感事件回顾,