主动脉夹层aorticdissection培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层aorticdissection,*,主动脉夹层aorticdissection,主动脉夹层（aortic dissection,AD）是一,种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约,1/10万。其准确定义是：主动脉壁中层内裂开，并且在这裂开的间隙有流动或者凝固的血液。中层裂开在中层的内1/3和外2/3交界面。,2,主动脉夹层aorticdissection,3,主动脉夹层aorticdissection,4,主动脉夹层aorticdissection,病因,1、高血压和动脉粥样硬化,AD患者中80%合并高血压，动脉粥样硬化可,使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养,不良，这也是AD的重要诱发因素。,5,主动脉夹层aorticdissection,2、特发性主动脉中层退形性变,30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶,原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为,中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平,滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高,龄患者的夹层主动脉壁中。,病因,6,主动脉夹层aorticdissection,3、遗传性疾病,在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合,征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，,这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家,族性，患者常在年轻时发病。,病因,7,主动脉夹层aorticdissection,马凡氏综合征,马凡氏综合征（marfans syndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。主要表现为骨骼、眼和心血管系统受累。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.040.1。,8,主动脉夹层aorticdissection,马凡综合症,9,主动脉夹层aorticdissection,Ehlers-Danlos,综合症,症状与体征：先天性结缔组织发育不良症，含铜酶赖氨酰氧化酶（lysyl oxidase)活性降低，弹性蛋白、胶原交联障碍，骨形成异常，枕骨突起、脸细长、皮肤松弛，关节过度伸展，无CNS障碍和毛发异常，血清铜及血浆铜蓝蛋白含量显著降低。,10,主动脉夹层aorticdissection,11,主动脉夹层aorticdissection,4、先天性主动脉畸形,最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭,窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生,率是正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在,主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以,下的主动脉。,病因,12,主动脉夹层aorticdissection,5、创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉,球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的,腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造,成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹,层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要,手术治疗。,病因,13,主动脉夹层aorticdissection,6、主动脉壁炎症反应,虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但,巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主,动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,14,主动脉夹层aorticdissection,病因,怀孕,孕妇发生AD与怀孕期间血液动力学和激素水平改变有关,多为近端AD,15,主动脉夹层aorticdissection,病理分型,传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型,Debakey 将AD分为三型：,I型：AD起源于升主动脉并累及大部分或整个主动脉；,II型：AD局限于升主动脉,III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。,16,主动脉夹层aorticdissection,Debakey I型,17,主动脉夹层aorticdissection,Debakey II型,18,主动脉夹层aorticdissection,Debakey III型,19,主动脉夹层aorticdissection,分区,上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉,置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口,的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的,分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从,升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动,脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝,术具有更直接的现实指导意义。,20,主动脉夹层aorticdissection,0区：裂口位于升主动脉；,1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口,之间；,2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；,3区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的,主动脉弓；,分区,21,主动脉夹层aorticdissection,4区：裂口位于胸降主动脉；,5区：裂口累及腹部内脏动脉；,6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；,7区：裂口位于髂动脉。,分区,22,主动脉夹层aorticdissection,23,主动脉夹层aorticdissection,分期,急性期：指AD发病3天之内者；,亚急性期：发病3天至2个月者；,慢性期：为发病2个月以上者；,慢性期：指体检中偶然发现的无症状者。,各种病因、各型、各区、各类的AD均可,纷呈于急性期和/或慢性期患者中。,24,主动脉夹层aorticdissection,1、疼痛：,90%以上的急性主动脉夹层动脉瘤患者有突发剧烈胸背痛史,疼痛的部位和夹层累及的部位相关,性质：撕裂样、切割样呈持续性，可在几小时后消退，代之以深部的隐痛，也可反复剧烈疼痛,临床表现-,症状,25,主动脉夹层aorticdissection,临床表现-,症状,休克,主动脉发生破裂时出现,26,主动脉夹层aorticdissection,临床表现-,症状,主动脉瓣返流症状,组织灌注不良症状,27,主动脉夹层aorticdissection,临床表现,-,体征,血压：大多数患者血压正常或高血压，然而，却出现面色苍白、尿量减少、四肢冰凉等外周灌注不足的表现。多系主动脉破裂。,外周脉搏：60%急性AD患者外周动脉搏动减弱。,心脏体征：AD患者普遍有心动过速。听诊有杂音。,胸部体征：AD破裂时，常见左侧呼吸音减弱。发生急性左心衰时双肺湿罗音。,腹部体征：与腹腔内脏器灌注不良有关。,神经系统体征：脑缺血、脑死亡。,28主动脉夹层aorticdissection,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉,开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型,AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表,现，此类患者不宜溶栓治疗。,胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现,主动脉影增宽。,CT扫描：可发现主动脉双管征,29,主动脉夹层aorticdissection,影像学检查方法的选择和应用-,主动脉Duplex彩超,经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超,（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需,造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的,状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣,关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的,阻塞。,30,主动脉夹层aorticdissection,MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及,范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有,替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。,其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的,急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属,时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患,者,影像学检查方法的选择和应用-,主动脉MRA,32,主动脉夹层aorticdissection,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留,着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中,应用。,新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和,位置有其他各项检查难以企及的效果。,DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症,的可能。,影像学检查方法的选择和应用-,主动脉DSA,33,主动脉夹层aorticdissection,常规操作方法：采用经动脉穿刺，将6F造影,导管送至升主动脉或弓部，以2025ml/s的速,度注射造影剂4050ml以正、斜位片全面评估,AD裂口的数量、分布、大小及与重要分支动,脉的关系，结合术前MRA和/或CTA精确评估瘤,颈的口径、长度及扭曲度等，以最终选定腔,内移植物和确定隔绝方案。,34,主动脉夹层aorticdissection,血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维,结构，对AD诊断的准确性高于TTE和TEE。,目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F，,可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔,绝术中应用，对评判夹层裂口和内漏具有较,高使用价值。,影像学检查方法的选择和应用-,血管腔内超声,35,主动脉夹层aorticdissection,治疗,未经治疗的AD预后很差。,急性AD,50%在发生后48小时内死亡，75%在2周内死亡。慢性AD，5年生存率低于15%。,绝大多数AD患者死于主动脉破裂。,36,主动脉夹层aorticdissection,近端主动脉夹层动脉瘤,急性 起病在48小时内的是急诊手术对象。发病时间超过48小时的，是否急诊手术存在争议。,亚急性 择期手术慢性 均应手术治疗,37,主动脉夹层aorticdissection,远端主动脉夹层动脉瘤,急性 首选药物治疗，发生威胁生命的并发症时手术治疗。,亚急性和慢性 首选内科治疗,有症状、主动脉直径超过5cm,一年内主动脉直径增大超过1cm还是手术的对象。,38,主动脉夹层aorticdissection,近端AD手术方式,单纯人工血管置换,主动脉根部置换术即带瓣人工血管置换（Bentall术）,39,主动脉夹层aorticdissection,手术图片,40,主动脉夹层aorticdissection,远端AD手术方式,带膜腔内支架隔离术,41,主动脉夹层aorticdissection,支架术前术后对比,42,主动脉夹层aorticdissection,护理,术前,术后,43,主动脉夹层aorticdissection,术前护理,遵医嘱应用控制心搏出量和血压的药物（血管扩张剂、受体阻断剂、钙离子阻滞剂），观察药效和不良反应,应用镇痛镇静剂,病情观察,心理护理,健康教育,44,主动脉夹层aorticdissection,术后护理,血流动力学指标的监测(BP、CVP、PAP)和维持（低血压、高血压、心律紊乱）,尿量 1ml/(kg.h),CNS功能的观察,体温、引流量,血气分析,45,主动脉夹层aorticdissection,