再读ONTARGET临床研究和中国数据启示培训课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,*,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,内容,心血管事件链回顾,ONTARGET,研究的设计与临床地位,ONTARGET,研究中国亚组数据,ARB,心血管保护相关临床研究,2,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,心血管病事件链危险因素和血管紧张素,II,的作用,1Dzau VJ,et al.Circulation,2006;114:28502870;2Figure adapted from Dzau V,Braunwald E.,Am Heart J 1991;121:12441263;3Yusuf S,et al.Lancet,2004;364:937952,在事件链上的任何一点进行干预都可改变心血管疾病进展，提供心血管保护作用,*危险因素的相加作用表现在,CV,事件的风险中,心,/,脑血管死亡,终末期,肾病,肾病,大量,蛋白尿,微蛋白尿,内皮功能障碍,危险因素,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,年龄,动脉粥样硬化,左室肥厚,心梗,卒中,重塑,心室扩张,认知功能障碍,充血性心衰,继发性卒中,终末期心脏病，,脑损伤和痴呆,血管紧张素,II,3,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,4 Dzau VJ,et al.Circulation,2006;114:28502870;,Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:12441263;,Yusuf S,et al.Lancet,2004;364:937952,CV High-Risk,心血管高危,Death,死亡,Remodelling,重塑,Congestive heart failure/secondary stroke,充血性心衰,/,卒中再发,Myocardial infarction and stroke,心梗及卒中,Hyper-tension,高血压,Atherosclerosis and,left ventricular hypertrophy,HF,心衰,Death,死亡,Ventricular dilation/cognitive dysfunction,心室扩大及充血性障碍,Risk factors,危险因素,LIFEVALUE,ValHeFTVALIANTCHARM,ONTARGET,ONTARGET,研究,ARB,是,针对心血管高危患者事件链中间环节的唯一研究,4,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,中国高血压治疗指南变更,2005,年指南,2010,年指南,ARB,类,药物,适应症,2,型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI,所致咳嗽,糖尿病肾病,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,冠心病,心力衰竭,左心室肥厚,心房颤动预防,ACEI,引起的咳嗽,代谢综合征,5,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ARB,：冠心病,(,心梗后,)/,心衰,ONTARGET,VALIANT,V,al-HeFT,CHARM,LIFE,明确了没有心衰的广泛心血管疾病或高危糖尿病患者中,ARB,的地位,目前,ARB,关于心血管保护的循证医学证据,6,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,内容,心血管事件链回顾,ONTARGET,研究的设计与临床地位,ONTARGET,研究中国亚组数据,ARB,心血管保护相关临床研究,7,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,8,ONTARGET,研究背景,HOPE,研究,雷米普利的心血管保护作用,雷米普利,n=4645;,安慰剂,n=4652,MI,卒中,心血管死亡,心血管死亡,MI,卒中,22%,P0.001,26%,P0.001,20%,P0.001,32%,P0.001,%,%,雷米普利治疗相比安慰剂危险性降低,10 Yusuf S.,et al,.N Engl J Med 2000;342:145153,-,ACEI,（血管紧张素转换酶抑制剂）类药物在,15%,到,25%,的患者中耐受性不良,ARB,类药物（替米沙坦）是否同样有效，并且患者耐受性更佳？,两类药物联用是否更具优势？,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,9,ONTARGET,研究,最大规模的,ARB,心血管保护作用研究,40,个国家，超过,31000,例患者，为期,5.5,年,非洲,/,中东,2,个国家,大洋洲,2,个国家,亚洲,8,个国家,欧洲,23,个国家,北美,3,个国家,南美,2,个国家,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,入组患者：没有心衰的血管病或高危糖尿病患者,75%,入组患者有冠心病史,22%,的入组患者有卒中,/,短暂性脑缺血发作史,14%,的入组患者有外周动脉疾病病史,37%,的入组患者具有糖尿病史,10,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究：,75%,入组患者有冠心病史,研究入组了符合以下标准的,冠状动脉疾病患者近,2,万名,：,心肌梗死史（梗死后,2,天以上，无并发症）,稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛史大于,30,天、确诊的冠状动脉多支病变,多血管,PTCA,术后超过,30,天,多血管,CABG,术大于,4,年，或术后复发心绞痛,8 The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:52-61.,11,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究,22%,的入组患者有卒中,/,短暂性脑缺血发作史,研究入组了符合以下标准的卒中,/,TIA,患者近,6,千名,：,卒中病史,TIA,（短暂性脑缺血发作）大于,7,天小于,1,年,The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:52-61.,12,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究,14%,的入组患者有外周动脉疾病病史,研究入组了符合以下标准的外周动脉疾病患者近,4,千名,：,四肢血管旁路手术或血管成形术病史,四肢或足部截肢术病史,间歇性跛行伴至少一侧踝,:,腕血压比值,50%),The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:52-61.,13,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究,37%,的入组患者具有糖尿病史,研究入组了符合以下标准的伴终末器官损害的高危糖尿病患者近,1,万名：,视网膜病变,左心室肥大,大量或微量蛋白尿,心血管疾病史,The ONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J 2004;148:52-61.,14,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,15,ONTARGET:,研究设计,*,联合目前的最佳标准治疗,批准用于治疗高血压的最大剂量,Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries,it was possible to complete recruitment for the ONTARGET,study in May 2003,seven months ahead of the scheduled timeline.,The ONTARGET,trial currently recruited 25,621 patients.,ONTARGET,TRANSCEND,随机分组,(n=5,926),n=8,542,美卡素,80mg/d +,安慰剂,n=8,576,雷米普利,10mg/d+,安慰剂,n=2,972,安慰剂,*,n=2,954,美卡素,80mg/d*,随机分组,(n=25,620),6,周时随访,每,6,个月随访，共,5.5,年,6,周时随访,每,6,个月随访，共,5.5,年,5.5,年,筛选,n=8,502,美卡素,80mg/d+,雷米普利,10mg/d,The ONTARGET Investigators.,N Engl J Med,2008;,358,:154759,9 The TRANSCEND Investigators.,Lancet,2008;,372,:1174-83,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,人群主要基线特征,雷米普利组,替米沙坦组,两药联合组,N,8576,8542,8502,年龄,66.4,66.4,66.5,女性,%,27.2,26.3,26.5,冠心病,%,74.4,74.5,74.7,脑卒中,/TIA%,21.0,20.6,20.9,糖尿病,%,36.7,38.0,37.9,血压,141.8/82.1,141.7/82.1,141.9/82.1,他汀类药物,61.0,62.0,61.8,抗血小板药物,80.5,81.1,81.1,-,受体阻滞剂,56.5,56.9,57.4,16,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,观察指征：,复合转归：心血管死亡、卒中、心肌梗死和因心衰住院主要转归：心血管死亡、卒中、心肌梗死（与雷米普利HOPE研究一致）,17,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,主要结论：替米沙坦,80mg,降低,CV,风险与雷米普利,10mg,一样有效,替米沙坦更好,雷米普利,雷米普利更好,替米沙坦,*,复合,CV,终点,=,CV,死亡，非致命性心肌梗死，,CHF,入院，非致命性卒中,HOPE,试验中的主要预后,（,CV,原因死亡,+MI+,卒中）,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,复合终点*,次要复合终点,:,HOPE,主要终点,p 0.01 vs.,非劣效性边界,(1.13),The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:15471559,18,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究证实，美卡素,80mg,可降低包括冠心病患者在内的血管事件高危患者心血管事件的发病率与死亡率,HOPE,研究证实：雷米普利与安慰剂治疗相比可降低,22,的心血管风险。,ONTARGET,研究证实美卡素,（替米沙坦）具有与雷米普利同样的心血管保护效果，且耐受性更佳、治疗依从性更好。,Yusuf S,et al.N Engl J Med 2000;342:145-53.,ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-5919,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,永久性终止试验用药的原因,雷米普利,N=8576,替米沙坦,N=8542,替米沙坦,vs.,雷米普利,RR P,低血压,149,224,1.51,0.0001,晕厥,15,18,1.20,0.593,咳嗽,359,93,0.26,0.0001,腹泻,12,19,1.59,0.20,水肿,25,10,0.40,0.0115,肾脏损害,59,68,1.16,0.41,所有原因,2098,1962,0.94,0.02,ONTARGET,20,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,联合治疗与单药疗效对照,替米沙坦,+,雷米普利更优,雷米普利更优,综合,心血管死亡,心肌梗塞,脑卒中,充血性心衰住院,21,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,永久性终止试验用药的原因,雷米普利,N=8576,雷米普利,+,替米沙坦,N=8502,雷米普利,+,替米沙坦,vs.,雷米普利,RR P,低血压,149,405,2.74,0.0001,晕厥,15,29,1.95,0.032,咳嗽,359,392,1.10,0.176,腹泻,12,39,3.28,0.0001,水肿,25,18,0.73,0.30,肾脏损害,59,93,1.59,0.0047,所有原因,2098,2492,1.20,0.0001,22,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,内容,心血管事件链回顾,ONTARGET,研究的设计与临床地位,ONTARGET,研究中国亚组数据,ARB,心血管保护相关临床研究,24,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,中国亚组数据已公布,最终有,1159,例患者随机分组,美卡素,80mg,组，,n=390,雷米普利,10mg,组，,n=385,联合治疗（美卡素,80mg+,雷米普利,10mg,）组，,n=384,12 Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,25,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,中国亚组,研究,纳入,56.1%,的冠心病患者,TIA,：,短暂性脑缺血发作,患者比例（,%,）,Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,26,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,中国亚组,研究显示：,美卡素,80mg,依从性更好,单药治疗组,联合治疗组,足量使用药物的患者比例,(%),足量服用药物的患者比例,Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,27,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点,（心血管死亡、心梗、,卒中因心衰而住院）,ONTARGET,中国亚组,研究显示：,美卡素,80mg,显著降低心血管高危患者终点事件发生,Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,次要复合,心血管终点,（心血管死亡、,心梗、卒中）,因充血性,心衰住院,发生率,(%),*,心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院,P0.05,28,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究结论：,替米沙坦,80mg,与雷米普利,10mg,同样可以降低心血管事件发生的风险,从主要结果来看，联合,用药并不能很大程度上提高疗效,但是会有更高的不良反应：低血压、晕厥肾功能损害,中国亚组数据显示，中国患者对替米沙坦有更高的依从性，而且替米沙坦组在复合转归优于雷米普利,29,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,内容,心血管事件链回顾,ONTARGET,研究的设计与临床地位,ONTARGET,研究中国亚组数据,ARB,心血管保护相关临床研究,30,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,危险因素,高血压,代谢综合征,血脂异常,临床疾病,心绞痛,TIA,跛行 蛋白尿 糖尿病,中度肾脏疾病,心血管事件,心梗,卒中,亚临床器官损害,LVH IMT,微量蛋白尿,轻度肾脏损害,终末期器官衰竭,CHF ESRD,死亡,CV,高危,?,心梗后,+LVD,VALIANT,高血压,LIFE,心衰,CHARM HEAAL,VaL-HeFT ELITE II,ARB,对心血管事件作用的研究,（,ONTARGET,研究之前）,31,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,既往的,ARB,心血管保护研究的局限,VALUE,2,高血压,+,额外危险因素,对于心肌梗死：缬沙坦,阿替洛尔,高血压,CHARM,4,心力衰竭,坎地沙坦,=,标准治疗,(CHARM,增加部分,:,坎地沙坦,+ACEI,标准治疗,),ELITE II,6,心力衰竭,氯沙坦,=,卡托普利,心力衰竭,/,新近心肌梗死,VALIANT,3,新近心肌梗死,缬沙坦,=,卡托普利,Val-HeFT,5,心力衰竭,缬沙坦,=,标准治疗,I-PRESERVE,7,心力衰竭,厄贝沙坦,=,标准治疗,既往的,ARB,研究中，没有与,HOPE,研究类似，在广泛的心血管高危患者中进行的研究,Dahlf,B,et al.,Lancet,2002;359:9951003,Julius S,et al.,Lancet.2004;363:2022-31,Pfeffer,MA,et al.,N,Engl,J Med 2003;349:1893-906,Pfeffer,MA,et al.,Lancet,2003 362:75966,Cohn JN,et al.,N,Engl,J Med 2003;345;1667-75,Pitt B,et al.,Lancet,2000;355:158287,Massie BM,et al.,N,Engl,J Med 2008 4;359:2456-67,冠心病,脑血管病,外周动脉疾病,糖尿病伴靶器官损害,心血管高危患者,32,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,入组时,SBP,水平（,mmHg,）,最高的心血管危险,最低的心血管危险,VALUE,CHARM,140,160,NOTE:,研究相关人群大小由临床实际病人数推算,LIFE,ELITEII,VALIANT,0-2,危险因素,+/-30%,3,危险因素,糖尿病,靶器官损害,心血管并发症,(,不伴心衰,),心衰,+/-5%,+/-65%,ARB,心血管保护相关临床研究：,美卡素,vs,其它,ARB,VALHEFT,I-PRE-,SERVE,(-),美卡素,ONTARGET,33,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,入组时,SBP,水平（,mmHg,）,140,美卡素,ONTARGET,160,美卡素：针对心血管高危患者的合理选择,循证证据,0-2,危险因素,+/-30%,3,危险因素,糖尿病,靶器官损害,心血管并发症,(,不伴心衰,),心衰,+/-5%,+/-65%,ARB,心血管保护相关临床研究：,美卡素,vs,其它,ARB,美卡素：针对心血管高危患者的最佳选择,循证证据,适应证,最高的心血管危险,最低的心血管危险,NOTE:,研究相关人群大小由临床实际病人数推算,34,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,血压,35,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,ONTARGET,研究对于心血管疾病治疗的意义,ONTARGET,研究证实：美卡素,是目前唯一被大规模临床研究证明，对心血管高危患者具有确证全面心血管保护作用的,ARB,HOPE,研究,显示：雷米普利降低心血管,高危患者,终点事件,*,发生风险,22,。,ONTARGET,总体研究结果显示：美卡素,80mg,显著降低心血管高危患者终点事件与雷米普利相同。,Yusuf S,et al.N Engl J Med.2008 Apr 10;358(15):1547-59,36,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,谢谢！,37,再读ONTARGET临床研究和中国数据启示,