瀑布学说和机制培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,瀑布学说和机制,*,瀑布学说和机制,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,2,瀑布学说和机制,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK),大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程,3,瀑布学说和机制,凝血机制(瀑布学说),内源性凝血途径,外源性凝血途径,共同途径,4,瀑布学说和机制,(一)内源性凝血途径,内源,性,凝血途径,是指从F激活至,Fa-a-Ca,2+,-PF,3,的形成,（内源性,因子激活物,a,）。,5,瀑布学说和机制,内源性凝血途径,a,表面接触,(胶原纤维、白陶土、玻璃表面),KK,HMWK,PK,a,a,a,a,Ca,2+,PF3,a,因子激活物,6,瀑布学说和机制,(二)外源性凝血途径,外,源,性,凝血途径,是指从F释放至,F-a-Ca,2+,(外源性,因子激活物,)的形成,。,7,瀑布学说和机制,外源性凝血途径,组织损伤,Ca,2+,a,a,a,a Ca,2+,a,因子激活物,8,瀑布学说和机制,(三)共同凝血途径,包括三个阶段：,(1)凝血活酶的生成,(2),凝血酶的形成,(3)纤维蛋白的形成,9,瀑布学说和机制,a,共同凝血途径,a,Ca2+,a,PF3,凝血活酶,(凝血酶原)a(凝血酶),(,纤维蛋白原,),纤维蛋白单体(FM),可溶性纤维蛋白,Ca,2+,Ca,2+,a,不溶性纤维蛋白(交联纤维蛋白),10,瀑布学说和机制,FVII(a),血管损伤,TF,TF-VIIa-,Ca,+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca,+,PL,Ca,+,FXa,FVa,Ca,+,PL,FX,FII,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca,+,FXIII,外源凝血系统,内源凝血系统,FIIa,凝血机制图,11,瀑布学说和机制,出血性疾病的实验检查,12,瀑布学说和机制,原 理,XII 因子活化剂,Ca,2+、,磷脂（替代PF,3,）,血浆,参考值,21,-4,0,秒（或与正常对照相差5秒以内）,正常对照10s以上者 延长,正常对照5s以上者 缩短,一,、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,13,瀑布学说和机制,延长：,1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷,（如、/血友病甲、乙、丙）,2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血,酶原纤维蛋白原,3.严重肝病、DIC.,4.循环中抗凝物质增多,5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,14,瀑布学说和机制,缩短,：,高凝状态(hypercoagulation state),（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,15,瀑布学说和机制,二,、血浆凝血酶原,（Prothrombin time,PT）,原 理,组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液),Ca,2+,血浆,参考值,9,-1,4,s,16,瀑布学说和机制,意 义,为外源性途径的筛选试验,延长：,1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏,2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）,3Vitk缺乏症、严重肝病,4纤溶亢进（如DIC后期）,5循环中抗凝物质增加，如 SLE,6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,17,瀑布学说和机制,缩短：,高凝状态,（hypercoagulation state,）,18,瀑布学说和机制,三,、凝血酶凝固时间,（thrombin clotting time,TT）,原 理,标准凝血酶,血浆,参考值,16-18s,超过正常对照3s为延长,19,瀑布学说和机制,意 义,主要检测凝血过程第三阶段,1纤维蛋白原质与量异常,2FDP增多，如纤溶亢进,3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素,样物质,4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,20,瀑布学说和机制,四,、血浆纤维蛋白原定量,参考值,双缩脲法：,2-4g/L,4g/L为异常,意 义,减少：,1先天性纤维蛋白原缺乏症,2DIC（消耗过多）,3严重肝病,增高：,1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症,手术创伤、恶性肿瘤等,2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,21,瀑布学说和机制,初筛试验 筛选试验,确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+延长 N 不良 血小板功能异,常、vWD,+N/N N 血管因素,+延长,不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果,试验 BT 计数 试验 判断,22,瀑布学说和机制,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以下筛选试验,23,瀑布学说和机制,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长,提示内源性途径因子异常：尤其是,、IX、XI,不能用正常血浆纠正：提示抗、,抗IX抗体存在,24,瀑布学说和机制,2.仅有PT延长,提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）,Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）,严重肝病,延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,25,瀑布学说和机制,出血性疾病的临床诊断,(一)病史特征,(二)出血频度、程度,(三)临床表现,27,瀑布学说和机制,(一)病史特征,1年龄,出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺乏；,产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。,28,瀑布学说和机制,年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。,老年期出血常与血管病变有关。,随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征,老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质。,29,瀑布学说和机制,2性别,血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。,血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。,青年女性常患免疫性血小板减少,。,30,瀑布学说和机制,3.手术和创伤,无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。,小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。,小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。,大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。,子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(tPA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。,小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。,31,瀑布学说和机制,4药物,药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；,药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素,药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。,影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂,32,瀑布学说和机制,(二)出血频度、程度,1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。,2间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。,3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。,4暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。,33,瀑布学说和机制,(三)临床表现,1皮肤粘膜出血,2深部器官出血,3内脏出血,34,瀑布学说和机制,出血性疾病的治疗,(,一)毛细血管-血小板型止血缺陷,局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等,降低血管壁脆性和通透性的药物包括,路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；,安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性；,止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；,维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；,肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。,另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。,35,瀑布学说和机制,促进血小板生成药物：,血小板生成素(TP0)可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成；,止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。,增强血小板功能药物：,巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。,肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有效,36,瀑布学说和机制,血小板输注的适应证,严重血小板减少症(2010,9,L),或(和)血小板功能缺陷。,37,瀑布学说和机制,(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷,维生素K：参与因子、X的合成。,新鲜冷冻血浆：富含因子、V、X、；,冷沉淀物：富含因子I、vWF、Fn；,纤维蛋白原制剂；,因子浓缩物；,适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。,38,瀑布学说和机制,(三)纤维蛋白溶解活性增强,氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，,适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜下腔出血、前列腺术后)；,同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。,39,瀑布学说和机制,谢 谢！,40,瀑布学说和机制,