乳腺癌病案教学ppt课件.pptx

乳腺癌病例分析case1患者赖某，女性，42岁，LMP：2015.12.192015.12.17行“左乳肿物切除术”：浸润性导管癌II级（大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2-，Ki67 40%+2016.1.6行“左乳癌根治性保乳术”，术后病理：（左乳）原手术区见少许癌残留，符合局切术后改变，左腋窝淋巴结（2/28）case1术后于2016.1.232016.5.31予“EC4T4”化疗2016.6.20开始针对左胸壁及左锁骨上下区行辅助放疗，剂量50Gy/25F，同时配合内分泌治疗。Q Q：该患者分期（详述依据）？该患者分期（详述依据）？答案：答案：T1N1M0 IIA期期Q Q：分子分型？分子分型？答案：答案：Luminal B型型乳腺癌分子分型乳腺癌分子分型分子亚型定义推荐治疗Luminal A型ER和(或)PR(+)，Her-2(-)，Ki67低表达(14%)内分泌治疗Luminal B型1.ER和(或)PR(+)，Her-2(-)，Ki67高表达(14%)2.ER和(或)PR(+)，Her-2(+)，Ki67任何水平内分泌治疗+化疗靶向治疗Her-2过表达型ER和(或)PR(-)，Her-2(+)化疗靶向治疗基底样型三阴性，表达乳腺上皮基底样或干细胞相关基因化疗为主Q Q：乳腺癌乳腺癌BI-RADS分几类？分几类？类别类别 特点特点1类类阴性，无肿块，恶性可能阴性，无肿块，恶性可能0%2类类正常，偶有良性发现如腺瘤等，恶性可能正常，偶有良性发现如腺瘤等，恶性可能0%3类类几乎可确定为良性，建议随访几乎可确定为良性，建议随访6月月1年，恶性可能年，恶性可能0%2%4类类恶性可能介于恶性可能介于2%95%，需病理协助诊断需病理协助诊断4A：恶性可能介于：恶性可能介于2%10%4B：恶性可能介于恶性可能介于10%50%4C：恶性可能介于恶性可能介于50%95%5类类 高度怀疑恶性（高度怀疑恶性（95%，几乎肯定为恶性），临床应采取适，几乎肯定为恶性），临床应采取适当措施当措施6类类已活检证实已活检证实为恶性，应积极治疗为恶性，应积极治疗Q：关于：关于Luminal型乳腺癌下列哪项正确型乳腺癌下列哪项正确？A.ER阳性见于所有病例阳性见于所有病例 B.约约2/3患者为高级别肿瘤患者为高级别肿瘤 C.对激素治疗敏感对激素治疗敏感 D.有较高生存率有较高生存率 E.A、C和和D 答案：答案：EQ：关于：关于Her-2，下列哪项正确？，下列哪项正确？A.与浸润性导管癌相比，与浸润性导管癌相比，DCIS过表达过表达Her-2的可能性大的可能性大 B.赫赛汀不能与放疗同步应用赫赛汀不能与放疗同步应用 C.荧光原位杂交最常用于检测荧光原位杂交最常用于检测Her-2表达表达 D.Her-2过表达最少见于大细胞、粉刺型过表达最少见于大细胞、粉刺型DCIS 答案：答案：A Q：下列哪项是保乳治疗禁忌症？：下列哪项是保乳治疗禁忌症？I.多中心灶；多中心灶；II.既往行乳腺放疗；既往行乳腺放疗；III.持续切缘阳性持续切缘阳性 A.I B.II C.I和和II D.I，II和和III E.I和和III 答案：答案：DQ Q：下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？A.多中心病灶多中心病灶 B.淋巴结阳性淋巴结阳性 C.多灶性多灶性 D.广泛导管内成广泛导管内成分分 答案：答案：A乳腺癌保乳治疗适应症乳腺癌保乳治疗适应症u 肿瘤大小属于肿瘤大小属于T1，T2分期，尤其适合于肿瘤最大径分期，尤其适合于肿瘤最大径3cm患者患者u 乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，以便术乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，以便术 后能保持良好外形后能保持良好外形u III期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳 治疗治疗保乳治疗禁忌症保乳治疗禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症l妊娠期间放疗者妊娠期间放疗者l病变广泛或确认为多中心病变广泛或确认为多中心病灶，弥漫分布可疑恶性病灶，弥漫分布可疑恶性微钙化灶，且难以达到阴微钙化灶，且难以达到阴性切缘或理想外形性切缘或理想外形l肿瘤局部切除后切缘阳性，肿瘤局部切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证获再次切除后仍不能保证获得阴性切缘得阴性切缘l患者拒绝行保乳手术患者拒绝行保乳手术l炎性乳癌炎性乳癌l活动性结缔组织病如活动性结缔组织病如SLE、硬皮病、胶原血管疾病硬皮病、胶原血管疾病l同侧乳房既往接受乳腺或同侧乳房既往接受乳腺或胸壁放疗胸壁放疗l肿瘤直径肿瘤直径5cm者者l靠近或侵犯乳头靠近或侵犯乳头l影像学提示多中心病灶影像学提示多中心病灶l已知乳腺癌遗传易感性强已知乳腺癌遗传易感性强（如（如BRCA1突变）突变）保乳术后放疗保乳术后放疗u 保乳术包括：保乳术包括：乳房肿物切除术乳房肿物切除术+前哨淋前哨淋巴结巴结 活检活检/腋窝淋巴结清扫；腋窝淋巴结清扫；术后放疗术后放疗u 保乳术后放疗可降低保乳术后放疗可降低2/3的局部复发率，的局部复发率，瘤床瘤床 加量可进一步提高局控率加量可进一步提高局控率u 70岁以上、岁以上、I期、期、ER（+）、切缘阴性患）、切缘阴性患者可考者可考 虑单纯内分泌治疗虑单纯内分泌治疗Q Q：保乳术后放疗剂量？保乳术后放疗剂量？答案：全乳照射答案：全乳照射4550Gy，瘤床加量至，瘤床加量至60Gy左右左右Q Q：照射靶区范围照射靶区范围？腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺 淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区 前哨活检微转移或前哨活检微转移或12枚宏转移枚宏转移而未做腋窝清扫者，可而未做腋窝清扫者，可 考虑高位或常乳房切线野考虑高位或常乳房切线野 前哨淋巴结活检大于前哨淋巴结活检大于2枚宏转移而未做腋窝清扫者，应枚宏转移而未做腋窝清扫者，应 同时进行腋窝和锁骨上下区照射同时进行腋窝和锁骨上下区照射casecase2患者柯某，女性，45岁2015.12.22行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳腺）浸润性导管癌，III级，肿块大小1.5*1cm，乳头、皮肤、基底切缘阴性，区域淋巴结（4/23）见癌转移；IHC：ER（强阳,90%）,PR（强阳,75%），Her-2（2+）,Ki67（50%+）,FISH检测Her-2阴性casecase22016.1.52016.5.31予“EADM+CTX4TAX4”化疗。诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N2M0 IIIA期）术后化疗后Q Q：下一步治疗计划？下一步治疗计划？(Why)提示：放疗提示：放疗+内分泌治疗内分泌治疗术后放疗术后放疗Q Q：术后放疗适应症？术后放疗适应症？A:年龄年龄45岁岁 B:原发肿瘤直径原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁 C:腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移4枚枚 D:腋窝淋巴结转移的腋窝淋巴结转移的T1/T2患者，伴有高危因素（年龄患者，伴有高危因素（年龄 40岁，腋窝清扫淋巴结岁，腋窝清扫淋巴结10枚时转移比例枚时转移比例20%，激激 素受体阴性，素受体阴性，Her-2过表达）过表达）答案：答案：B、C、DQ Q：术后放疗开始时间？术后放疗开始时间？答案：末次化疗后答案：末次化疗后24周内开始；未化疗者，术后周内开始；未化疗者，术后8周内周内开始放疗开始放疗术后放疗靶区术后放疗靶区边界边界胸壁切线野胸壁切线野锁骨上锁骨上/下野下野上界上界与锁骨上野衔接（如单与锁骨上野衔接（如单纯胸壁照射，上界可达纯胸壁照射，上界可达锁骨头下缘）锁骨头下缘）环甲膜水平环甲膜水平下界下界对侧乳腺皮肤褶皱下对侧乳腺皮肤褶皱下1cm锁骨头下锁骨头下1cm与胸壁野与胸壁野上界衔接上界衔接内界内界过体中线过体中线胸骨切迹中点沿胸锁乳胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上突肌内缘向上外界外界腋中线或腋后线（参照腋中线或腋后线（参照对侧乳腺附着位置）对侧乳腺附着位置）与肱骨头相接（需包括与肱骨头相接（需包括完整的锁骨）完整的锁骨）常规照射技术：常规照射技术：术后放疗靶区术后放疗靶区u 如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内 界同界同锁锁 骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证 照射野外下角开发照射野外下角开发u 内乳野：需包括第内乳野：需包括第1第第3肋间，上界与锁骨上野衔接，肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过中线内界过中线0.51.0cm，宽度一般为，宽度一般为5cm，原则上，原则上2/3 以上剂量需采用电子线以减少心脏受量以上剂量需采用电子线以减少心脏受量常规照射技术：常规照射技术：Q Q：内乳淋巴结放疗适应症？内乳淋巴结放疗适应症？提示：提示：治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大 术中活检证实内乳淋巴结转移术中活检证实内乳淋巴结转移 原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者 其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者内乳放疗对预后影响（内乳放疗对预后影响（一一）u 回顾性研究回顾性研究u 521例例II-III期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及术术 后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组 u 化疗基于蒽环类和紫杉类化疗基于蒽环类和紫杉类Kim KH,etc.Breast Cancer Res Treat.2015研究结果研究结果 DFS OS5year DFS81.8%VS 72.7%5year OS88.9%VS 85.5%内乳放疗对预后影响（二）内乳放疗对预后影响（二）l 回顾性研究回顾性研究l 396例例II-III期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根 据术后放疗是否照射内乳区分为两组（据术后放疗是否照射内乳区分为两组（197例例VS199例）例）l 中位放疗剂量中位放疗剂量50.4GyChang JS,etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013照射靶区照射靶区长期生存率长期生存率 DFS OS内乳放疗对预后影响（三）内乳放疗对预后影响（三）u III期多中心随机对照试验期多中心随机对照试验u 入组入组1407例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于 中央区或内侧象限的中央区或内侧象限的III期乳腺癌患者，随机分为内乳期乳腺癌患者，随机分为内乳 照射组及内乳未照射组照射组及内乳未照射组u患者均接受手术患者均接受手术+化疗化疗+放疗放疗内分泌治疗内分泌治疗Hennequin C,etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013研究结果研究结果 10年年OS62.6%vs 59.3%（P=0.8）Q Q：乳腺癌术后放疗剂量？乳腺癌术后放疗剂量？提示：所有术后放疗原则上给予提示：所有术后放疗原则上给予50Gy/25F/5W剂量照射，对于影像学（包括剂量照射，对于影像学（包括功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至的区域可局部加量至6066GyQ Q：关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？A.局部加量部位根据手术疤痕及术中放置钛夹确定局部加量部位根据手术疤痕及术中放置钛夹确定B.尽量避免照射乳头乳晕部位尽量避免照射乳头乳晕部位C.常规切线野后界包括不超过常规切线野后界包括不超过3.5cm肺体积肺体积D.局部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包局部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包含含 手术疤痕手术疤痕E.治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于 制定计划时剂量均匀制定计划时剂量均匀答案：答案：C乳腺癌术后化疗乳腺癌术后化疗l 浸润性肿瘤浸润性肿瘤2cml 淋巴结阳性淋巴结阳性l 激素受体阴性激素受体阴性l Her-2阳性（对阳性（对T1a以下患者目前无推荐使用辅助以下患者目前无推荐使用辅助化化 疗证据）疗证据）l 组织学分级组织学分级3级级适应症：适应症：注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑肿瘤特征及患者条件等肿瘤特征及患者条件等 化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行内分泌治疗内分泌治疗绝经的定义：绝经的定义：满足以下任何一条均可视为达到绝经状态满足以下任何一条均可视为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后双侧卵巢切除术后 年龄年龄60岁岁 年龄年龄60岁，自然停经岁，自然停经12个月，在近个月，在近1年未接受化疗年未接受化疗 及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，FSH和雌和雌 二醇在绝经后范围内二醇在绝经后范围内 年龄年龄60岁正在服用岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇在绝经后范围内和雌二醇在绝经后范围内内分泌治疗内分泌治疗u 适用于激素受体适用于激素受体ER和（或）和（或）PR阳性乳阳性乳腺癌患者腺癌患者u 内分泌治疗与化疗同时应用可能会内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低降低疗效疗效，故一般在化疗后应用，但可以和放疗及故一般在化疗后应用，但可以和放疗及靶向治靶向治 疗同时应用疗同时应用内分泌治疗内分泌治疗绝经前患者内分泌治疗有三种选择：绝经前患者内分泌治疗有三种选择：l 他莫昔芬他莫昔芬l 卵巢功能抑制卵巢功能抑制+他莫昔芬他莫昔芬l 卵巢功能抑制卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂第三代芳香化酶抑制剂卵巢去势卵巢去势卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：l高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联合高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后可考虑与第三代应用；卵巢去势后可考虑与第三代AI联合应用联合应用l不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用联合应用l对他莫昔芬有禁忌者对他莫昔芬有禁忌者绝经后内分泌治疗绝经后内分泌治疗 第三代芳香化酶抑制剂（第三代芳香化酶抑制剂（5年以上）年以上）他莫昔芬他莫昔芬（5年以上）年以上）Q：淋巴结阳性、：淋巴结阳性、ER阳性患者使用他莫昔芬阳性患者使用他莫昔芬10年年OS获益为？获益为？A.6%B.8%C.11%D.13%答案：答案：CQ：淋巴结阴性、淋巴结阴性、ER阳性患者使用他莫昔芬阳性患者使用他莫昔芬10年年OS获益为？获益为？A.6%B.8%C.11%D.13%答案：答案：AEarly Breast Cancer Trialists Collaborative Group.Lancet.1998case3case3患者游某，女性，42岁2009.3.27行“左乳癌改良根治术”，术后病理：（左乳）粘液癌合并低级别导管内癌，肿瘤大小2.52.0cm，腋窝淋巴结（0/14）见癌转移；IHC：ER、PR（+），Her-2（-），Ki67不明。诊断：左乳粘液癌合并低级别导管内癌（pT2N0M0 IIa期）2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化疗4周期，化疗结束后维持内分泌治疗。定期随访未见复发或转移case3case32016.4出现左胸壁压痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射性异常浓聚，骨转移待排。MRI：左第9肋骨腋段信号异常，骨折或转移待排，建议随访。科内讨论骨转移诊断不明确，转外科行第9肋腋段切除，术后病理：灶性区见幼稚骨样组织形成，髓内纤维化生为软骨及软骨化骨现象，未见明显转移癌。术后出院，未进一步治疗。Q Q：局部复发的定义？局部复发的定义？答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤Q Q：区域复发定义？区域复发定义？答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴引答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴引流区再次出现肿瘤流区再次出现肿瘤乳腺癌骨转移乳腺癌骨转移l 局部疼痛、压痛局部疼痛、压痛l 影像学表现为溶骨性改变影像学表现为溶骨性改变l 部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而表现部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而表现为为 成骨性改变，易误诊成骨性改变，易误诊临床表现：临床表现：Q Q：乳腺癌骨转移诊断方法？乳腺癌骨转移诊断方法？l ECT作为初筛手段作为初筛手段l X线、线、CT、MRI可协助明确诊断可协助明确诊断l PET-CT诊断价值待究，不推荐常规检查诊断价值待究，不推荐常规检查l 诊断不明确时考虑活检诊断不明确时考虑活检骨转移治疗目标骨转移治疗目标u 缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量u 预防和治疗骨相关事件预防和治疗骨相关事件u 控制肿瘤进展，延长患者生存期控制肿瘤进展，延长患者生存期Q Q：骨转移治疗手段有哪些？骨转移治疗手段有哪些？l 化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗l 双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗l 放射治疗放射治疗l 手术治疗手术治疗l 镇痛和其他支持治疗镇痛和其他支持治疗