五苓散证治探讨.doc

五苓散证治探讨
秦绍林
山东省聊城市第三人民医院 252000

摘要：伤寒论中五苓散证并非都是蓄水证，缺水证占大部分；五苓散蓄水证的蓄水部位应在胃而不是在膀胱。五苓散主要方义在于化所饮之水以输布全身补充津液，保证多饮水而水不停，使膀胱化源充足太阳阳气通达，从而小便得利、汗出表解。
关键词：伤寒论 五苓散 蓄水

近期学习《伤寒论》，对五苓散证定位及其功用有些新的体会：伤寒论中五苓散证并非都是蓄水证，缺水证占大部分；五苓散蓄水证的蓄水部位应在胃而不是在膀胱。下面结合《伤寒论》、《金匮要略》原文阐明如下：
伤寒论首次出现五苓散在第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气合则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”习惯认为，此条五苓散证病机为：表证未解，同时邪气入里，邪与水结在下焦成蓄水证。如此解释不免产生下面几个疑点，一：如为蓄水，当为渴欲饮水、渴而饮水不能多，如何能导致消渴？（它如猪苓汤阴虚水热互结证，亦言“渴欲饮水”，不言“消渴”。）二：观伤寒论治停水诸方多为汤剂：治阴虚水热互结小便不利用猪苓汤；治胃虚停水厥而心下悸（356条）、不渴（73条）用茯苓甘草汤；治脾阳虚水停心下，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用茯桂术甘汤；治水气内结，太阳经气不利，头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，用桂枝去桂加茯苓白术汤；治少阴阳虚水泛用真武汤。五苓散证如为下焦蓄水，何以会用散剂“方寸匕”以“散”，而不是以汤剂以荡之？ 十枣汤治悬饮饮停胸胁，名虽为汤，实则为散，从剂型分析，十枣汤之饮与五苓散之水当有其相类之处。三：方后注言“多服暖水汗出愈”精义何在？
一、张仲景于五苓散方后有“多服暖水，汗出愈”之明言，这也是伤寒论中令多饮水以愈疾的唯一一方，“多服暖水”于该方证中的价值自然不应等闲视之。下面首先从伤寒论有关饮水的条文入手，分析五苓散证病机及治则：
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气合则愈。
《伤寒例》第102条：凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何也？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之长令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。[1]
第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
第127条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。
数条均言及汗后气阴不足不可多饮，否则水不能化则成停水，导致心下悸、水逆等症状。然而，如太阳病汗不如法，大汗出如水流离，病必不除而且阴津大耗而致大渴者，自然可以“脉浮，小便不利，微热消渴”，其病机可辨为阴津大耗、汗源不足、膀胱气化无源，故消渴、小便不利、表不能解。然此时表未解不可用白虎汤凉润之法，治则当为大剂补充水液以资汗源，使阴阳和，膀胱恢复正常气化，则有汗出自愈之机。如此分析，则７１条五苓散证应为缺水之重证而非蓄水证，从而与该条前半部分所言之缺水轻证成鲜明对照：缺水轻者，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，少少与饮之，令胃气合则愈；缺水重者，则小便不利，微热消渴，非大剂补水不能解。如此则更体现出伤寒论行文之有机和严谨此五苓散方或可言为“暖水方”，为大剂补水妙方，“方寸匕”之五苓散所化之水当为杯中之水，并非下焦有蓄水。此方可取多饮水之益而避其可能导致停水之弊，预防渴未解而水已停的出现；亦以预防矫枉过正，变热渴为寒湿，胃虚停水的茯苓甘草汤证。张仲景既然把治悬饮之散称为“十枣汤”，又何尝不可将大剂暖水命之为“五苓散”？因水位均高，二证均用散，其清扬透达之气锐，所以能散在上之水，此为异中有同。近代名家赵锡武言 ：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利， 非小便利而后吐泻方止。多服暖水，是补充失去之津液”。[2]
如此分析，则上述三点疑问均豁然明了：消渴者，津亏之重非少少与饮可解也；多服暖水汗出则愈者，汗源得到有效的补充，阴阳自和得愈也；用五苓散方寸匕者，行所饮之水以化为阴津，使水液代谢畅通，趋其利避其害，非以其治下焦停水也。
二、伤寒论五苓散方诸证的对比思考：
五苓散诸证，可分为已有停水和未有停水两大类，
（一）未有停水者：
第71条：（见上）；
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
第244条：（见上）；
第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
第386条;霍乱头痛，发热身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。
前四条的共同特点是汗出多，表未解，中上焦阴津亏甚，阴不济阳，故烦渴欲多饮，且胃无津以上输心肺，则肺不能通调水道以下输膀胱，膀胱气化无源故小便不利，表亦不能得解，故此均为缺水重证，治疗则是多服暖水，同时服五苓散少许，使水入胃能散，水精四布、汗源充足，汗出小便利而表里双解。
第156条，习惯多以“水痞”解释，言蓄水之痞不能以泻心汤解。而三泻心汤后世多化裁以治湿热证，未必不能疗烦、热、渴、小便不利诸证，则“水痞”与生姜泻心汤证之痞挟水饮如何区分？产生混淆的原因在于印定五苓散专为蓄水而设。伤寒论痞证之形成源于误下，误下则会导致不同程度的津亏。且痞证原有热痞与寒热错杂痞之分，治疗不容混同如果错以半夏泻心汤等治疗热痞，则非但痞不能解，且半夏、干姜、芩、连等尚能再耗津液，加重烦、渴，甚至出现小便不利，变心下之热气痞为干热气痞。当此之时，复胃中津液当为急务，故多服暖水，并主以五苓散以布津散气，津液输布则小便利，小便利则阳气通，使阴阳合和而汗出，“其脉关上浮”之痞得从内外消解。如此分析，则津伤重之热痞，原不必等泻心汤不效后方才以五苓散补水。
第386条霍乱五苓散证最能说明问题，霍乱大吐泻，热多欲饮水，其阴津大耗，可谓缺水之最重者，充分补水是留人治病、内外消解的前提（此与现代医学的液体疗法相通），以五苓散补水之法诚不得已。且第387条：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。亦说明此证内有津亏、外有表证不解，与前述五苓散证相同。如以蓄水解说此五苓散证则于理不通。
（二）已有停水者：
第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。汗后渴，饮不如法，则易伤脾胃阳气，导致津未复渴未解而胃中水停，水入则吐，成水逆证，如称此为蓄水证，则水蓄在胃而非下焦、膀胱。五苓散即可以散杯中饮入之水使滋补全身，自然也可以之追散胃内不化之水。脾胃运化功能恢复之后，方可多服暖水以滋全身阴津之匮乏，并继续佐以五苓散，直到渴止汗出小便利表里解。
五苓散水逆证与茯苓甘草汤证同为胃虚水停，但前者外有表证内有津亏烦渴小便不利，整体阳盛局部饮停；后者胃有寒饮阳气被郁不能外达而厥而心下悸，无津亏烦渴小便不利，一派阴盛阳衰表现，故治以桂、苓、姜、草温通化饮。
三．对“多饮暖水，汗出愈”的思考：
服五苓散多饮暖水可达到“汗出愈”的效果，而五苓散中桂枝用量不足总量的五分之一，且每次仅服“方寸匕”，如言服桂枝而使汗出表解未免费解。但是，如前所言，五苓散使所服之暖水得以正常输布，津液匮乏得到缓解，膀胱气化恢复正常，小便得通，足以使太阳阳气得以通达，从而达到阴阳和汗出愈的效果。此与桂枝去桂加茯苓白术汤证有异曲同工之妙，反复玩味，自有所得。故服五苓散后之表解，乃因于津液补充的前提下小便利阳气通所致，所谓“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”由此或可得叶香岩通阳利小便之渊源所自，亦帮助我们对五苓散证病机有进一步的了解。
四．与《金匮要略》猪苓散方证的对比思考：
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。猪苓散方：猪苓 茯苓 白术各等分，上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。[3] 尤在泾《金匮要略心典》“病在膈上，膈间有痰饮也。后思水者，知饮已去，故曰欲解，即‘先呕却渴者，此为欲解’之义。夫饮邪已去，津液暴渴，而思得水，设不得，则津亡而气亦耗，故当急与。而呕吐之余，中气未复，不能胜水，设过与之，则旧饮方去，新饮复生，故宜用猪苓散以崇土而逐水也。”[4] 后世所见，与尤氏略同。则此猪苓散方证与彼五苓散方证何其相似也？所不同者，五苓散证为外感发汗后津乏消渴，猪苓散证为内伤呕后津亏思水。可见言五苓散为补水设不为臆断。
五．从药物组成简要说明五苓散方义：
泽泻：《神农本草经》（下称本经）言泽泻主乳难，消水，养五脏益气力…久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上。《名医别录》（下称别录）言补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泻精消渴淋沥，逐膀胱三焦停水。邹澍《本经疏证》言泽泻生于水中而上升，能起水阴之气上滋中土，能化未经输脾归肺之“生水”，引之使上而后下不失其常（此说可谓正得本经“能行水上”之意，）[5]。陈世铎《本草新编》：“膀胱之水不能下通，本于寒者少，由于热者多。盖膀胱无火乃水闭，有火又水闭也。泽泻用之于五苓散中，虽泄水，实泄火也，因其为泄火之味，所以用之出奇。不然，二苓、白术泻水有余，又何必借重泽泻乎。”[6]故五苓散之重用泽泻，除了因其能利小便外，更因为它还同时具备化“生水”为“熟水”、引水上升而后下降、泻膀胱之火等功用，恰合第71条五苓散证病机，故用量最重。
桂枝：邹澍《本经疏证》言“水者火之对，水不行由于火不化。是故饮入于胃，由脾肺升而降于三焦膀胱，不升者，心之火用不宣也；不降者，三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能与阴中宣阳。故水道不利，为变非一，或当渗利、或当泄利、或当燥湿、或当决塞，唯决塞者不用桂枝，余则多籍其宣化，有汗出则病愈者，有小便利则病愈者，皆桂枝导引之功也。”故此五苓散之用桂枝其宜有二：其一，汗出不解，脉浮、微热，表证未解，用桂枝于理不悖。然而，“方寸匕”之五苓散中所含之桂枝甚少，言以之解表未免药轻。其二，以之助火用之宣、阳气之通达，使饮水得化，水精四布，上滋心肺，外达皮毛，助膀胱气化使小便得利、表证得解，而且预防水停导致心悸（第127、73条）、水逆（第74条）等证的出现，此当为五苓散用桂枝目的所在。诚如《得配本草》所言：桂枝得茯苓，御水气之上犯以保心。[7] 亦如《药雅》所言：术与茯苓籍桂枝以逐湿。[8]
白术：健脾气以化水，使脾土不为大量饮水所困，使中焦能以在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁，变化为赤，是为血”（《灵枢·决气》）的重任，预防水停中焦导致水停、水逆等。
茯苓：于五苓散之中有三方面作用，一为健脾化湿；二为色白入肺，使金气清降，宜水之上源；三为入肾、膀胱经以利水道。李时珍言其能体现《内经》所谓“饮食入胃，游溢精气，上输于肺，通调水道，下输膀胱”[9]。
猪苓：入肾、膀胱经，功专于行水。陈世铎《本草新编》言猪苓用于阴虚而有水湿者，须“入于阴药中，阴既不虚，而湿亦自利”，故猪苓汤中用阿胶。而五苓散之多服暖水，借以行水使不于体内停滞。周岩《本草思辨录》[10]言：“《本经》猪苓利水道，茯苓利小便，泽泻消水；《内经》三焦为水道，膀胱为水腑，肾为三焦膀胱之主。合二者观之，得非猪苓利三焦水，茯苓利膀胱水，泽泻利肾水乎？”
综合言之，五苓散通过五味药，协同作用于脾、心、肺、肾、膀胱五大藏腑，系统调节了水液代谢从饮入于胃到膀胱排出的全过程，“令”所服之水有所主，按正常的轨道输布，确保多服暖水以补阴津，未雨绸缪预防水停，既重津液之补充，又重阳气之通达，使阴得以配阳，阴阳合和汗出而愈。因水药同入、药以化水故用散且少量频服。不仅体现了伤寒论未病先防、已病防变`的预见性、整体性辨治特点，而且体现了丸、散、汤剂各得其宜的用药特点。

参考文献：
1．李培生 . 伤寒论.人民卫生出版社 ， 1993.3.
2．赵锡武 . 赵锡武医疗经验. 人民卫生出版社，1980.7.
3．李克光 .《金匮要略译释》. 上海科学技术出版社，1995.7.
4．清 .尤在泾.《金匮要略心典》.中国中医药出版社1992.5
5．清 . 邹澍.《本经疏证》.上海科学技术出版社，1991.9.
6．清.陈世铎.《本草新编》.中国中医药出版社，1996.7.
7．清.严西亭.《得配本草》.上海科技出版社，1994.3.
8．《中华本草》.上海科技出版社，1998.1.
9．明.李时珍.《本草纲目》.人民卫生出版社，1978
10．周岩.《本草思辨录》.上海科技出版社,1991.9

作者简介：秦绍林，男，36岁，主治医师。1990年毕业于泰山医学院医学系，后从事神经内科工作，现于山东中医药大学在职攻读中医内科硕士学位。