奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级第三级,第四级,第五级,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,*,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。,如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。,2,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,癌痛规范化诊疗流程,疼痛筛查,评估诊断,动态评估,规范治疗,门诊随诊,出院随访,3,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,三阶梯传统模式方案及原则,4,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势,早在,1994,年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议,很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，,NSAIDs,类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,5,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,6,癌痛治疗的建议,Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005,轻度疼痛，,应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。,如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定,中度疼痛，,应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，,加用或不加用非阿片类药物,重度疼痛，,治疗需要,立即使用强阿片类药物，,加用或不加用非阿片类药物,当有指征时，,在任何阶段都可以使用辅助药物,(,非典型的镇痛药,/,抗精神病药物,),6,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,欧洲姑息治疗学会,(EAPC),阿片类药物癌痛治疗指南,-2012,作为替代治疗，可以选择低,剂量的,3,阶梯阿片类药物,(,如吗啡或羟考酮,),，而非选择可待因或曲马多,Lancet Oncol 2012;13:e5868,第二阶梯药物,7,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,量 化 评 估,数字分级法,（NRS),主诉疼痛分级法（,VRS),面部表情评估量表,无,痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,为无痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,8,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,量 化 评 估,可忍受的疼痛，能正常生活，,睡眠不受干扰,疼痛明显不能耐受，睡眠,受干扰，,要求使用镇痛药,疼痛剧烈难以忍受，,睡眠严重受干扰，,必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,中,重,轻,简化评估：,睡眠受干扰,即为中度以上癌痛,数,字,分,级,法,主诉疼痛评分法,9,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,阿片类药物个体化滴定方案,即释制剂滴定方案,控释制剂（,奥施康定,）滴定方案,10,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,三种滴定方法的比较,1,、,不推荐静脉给药滴定,2,、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每,4,小时密切观察及评估，并做好记录,3,、羟考酮缓释片因为有,38%,的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,11,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为,口服制剂，,符合,WHO,三阶梯的口服首选,奥施康定,兼有速释和缓释特点，,起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）,奥施康定的,缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛,12,小时,首次使用,奥施康定,10mg,，,其中,即释部分剂量相当于即释吗啡,5.7-7.6mg,，,符合国际指南规定的即释吗啡,5-15mg,起始剂量要求,12,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,阿片类药物耐受（,Opioid Tolerant,）：（按美国,FDA,标准）,1.,已经按时服用阿片类药物至少,1,周以上,2.,每日阿片总量至少是：,口服吗啡,60mg,羟考酮,30mg,氢吗啡酮,8mg,羟吗啡酮,25mg,芬太尼贴剂,25g/h,或其他等效药物,非阿片耐受（,Opioid Na,ve没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受,判断耐受是选择起始剂量的依据！,阿片耐受与未耐受的定义,13,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,传统的奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,疼痛评分,4,（见疼痛强度评分,PAIN-A,）或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,14,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,传统的奥施康定滴定第二步：,1h,后,及,24h,内动态评估,给药,1h,后及,24h,内,动态评估镇痛疗效,和不良反应,疼痛评分,降至,4-6,疼痛评分,7-10,分,相当剂量速效吗啡,增加,50%-100%,的,相当剂量速效吗啡,加量,25-50%,解救,疼痛评分,降至,1-3,不需处理；,12h,后,重复相同剂量的,奥施康定,如果,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,15,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,第,2,天,总结前,24h,（第,1,日）总量,=,奥施康定,+,速效吗啡（,10mg,奥施康定,=,15mg,20mg,美施康定,/,吗啡片；,10mg,吗啡针,=30mg,吗啡片,）,换算为奥施康定（换算成等效剂量）,平均分为两份，为第,2,天滴定起始剂量,如,NRS,超过,3,分，以换算为吗啡等效总剂量的,10-20%,处理爆发痛,第,3,天,：,以此类推,传统的奥施康定滴定,第三步：,第,2,、,3,天,动态评估,16,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,药物转换,等效剂量,吗啡针剂,吗啡片剂,奥施康定,曲马多,可待因,10mg,30mg,15-20mg,50-100mg,200mg,1,支,1,片,1,片半,-2,片,（,10mg/,片）,半片,-1,片,芬太尼透皮贴剂：,25ug/h,（,4.2mg/,贴）,=,美施康定,30mg q12h,=奥施康定,20mg q12h,17,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,传统的奥施康定滴定流程的不足,按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡,加量比例,不易掌握,速效吗啡需转换为奥施康定,转化比率,不易掌握,18,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,病房半量简化奥施康定滴定流程,第一步：确定初始剂量,接诊,医师,疼痛影响睡眠（,NRS4,分）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,计算前,24h,所需阿片,类药物总量，转化为等,效的奥施康定,再除以,2,为单次剂量,口服奥施康定,10mg,（,NRS4-6,分）,或,20mg(NRS 7-10,分）,（镇痛作用,1h,达峰）,20,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,每,12,小时评估镇痛疗效,爆发痛,2,次，,或影响睡眠,下一个,12h,奥施康定,加量,50%,爆发痛,0-1,次,且不影响睡眠,目前剂量,q12h,用药,2-3,天内达到满意镇痛效果,病房半量简化奥施康定滴定流程,第二步：后续滴定,值班医师,任何时候：爆发痛,或影响睡眠，,口服,速效吗啡制剂,解救,（速效吗啡剂量数值,=,奥施康定单次剂量数值的,50%,）,21,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,吗啡片剂解救剂量,奥施康定,单次剂量,的,50%,奥施康定,X,mg q12h,解救剂量,=,X,mg*2*2,*10-20%,=,X,*40-80%,X,mg*50%,例如奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效吗啡片20mg,22,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,注意具体细节,简化：,同时处方,速效阿片制剂,以处理爆发痛；,简化：,同时处方,止吐药物,及,通便药物,预防不可耐受的不良反应,处方简化：,三联医嘱套,1,、强阿片类,缓释,制剂,2,、,速效,阿片制剂,3,、不良反应防治,23,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,注意事项,缓释制剂奥施康定,每,12,小时,评估一次,不管是否疼痛,固定时间,服药,爆发痛,0-1,次剂量不予调整，只要爆发痛,2,次,，或疼痛,影响睡眠,即,加量,50%,加量不加频次,直至疼痛不影响睡眠，爆发痛,0-1,次,24,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,注意事项,速效阿片制剂,仅,在疼痛加重时,临时,服用,；,吗啡片剂剂量数值,=,奥施康定单次剂量数值的,50%,。如奥施康定,10mg,q12h,，则,吗啡,片剂,5mg,解救,每,12h,服用次数,只要爆发痛,2,次，时应将奥施康定加量,25,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,小 结,思路：由一个面简化至一个点：,面,癌痛评估,滴定,处方,解救,患者教育,点,12,小时内爆发痛是否,2,次或,是否影响睡眠,奥施康定,50%,加量,三联,医嘱套餐,口服即释吗啡片解救单次剂量数值,=,奥施康定单次剂量数值,50%,注意事项卡片,简化,26,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,患者李某，男，50岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月,27,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,右肺腺癌（,cT2N2M1,IV期）,纵隔淋巴结转移、肝转移,28,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,筛查,上腹部持续性钝痛,NRS：5分,对乙酰氨基酚,阿片类未耐受,无便秘,处理方案,奥施康定 10mg q12h,解救：速效吗啡片,每隔12小时,加量50%,加量不加次数，直至不影响睡眠,患者告知,患者疼痛教育,饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物,29,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,睡眠良好,奥施康定,20mg q12h,爆发痛1次,盐酸吗啡片 10mg po,12小时,影响睡眠,增量50%,奥施康定,30mg q12h,爆发痛2次,盐酸吗啡片 15mg po,12小时,NRS：5分,奥施康定 10mg q12h,爆发痛2次，,盐酸吗啡片,5mg po,4.27,12小时,睡眠良好,奥施康定,40mg q12h,爆发痛0次,4.30,12小时,30,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,临床体会,规范化基础上的个体化,患者疼痛宣教,尽量简化滴定流程，易于掌握,阿片类药物副反应防治,最终目的是,快速有效,镇痛,31,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,去者善终，留者善别，智者善生,32,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,Thank you!,33,奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定,