体格检查总结.docx

头颈部检查
站在被检者右侧，检查：手电筒、压舌板、软尺、听诊器
1. 头颅：
观察外形：头颅外形正常，头发分布浓密，无脱落，色泽正常
查看头皮（扒开头发）：头皮无外伤、包块、血肿及瘢痕，触诊无压痛，无异常隆起
测量头围：（眉中——枕骨粗隆），头围—cm（>53）
2. 面部：
皮肤红润，无皮疹、紫癜、蜘蛛痣、水肿、溃疡与瘢痕
3. 眉毛：分布浓密，无稀疏、脱落
4. 眼：
视：眼睑无水肿，无上睑下垂，无睑裂增宽，无睑裂闭合障碍，无睑内翻，倒睫
眼球：
眼球运动：左-左上-左下-右-右上-右下 回中心 30-40 cm 处
眼球震颤：水平&垂直 2个方向 先慢后快 定一侧
眼球无突出或凹陷，眼球运动无受限，无眼球震颤
瞳孔：
对光反射（手电筒）（直接、间接） 调节反射（1m 20cm 快速） 辐辏反射（1m 10cm 缓慢）
双侧瞳孔等大等圆，对光反射、调节、辐辏反射正常
结膜：
下睑结膜：（被检者向上看）
上睑结膜：（被检者向下看） 大把抓、向下向前拉，在向上捻转
结膜无充血、水肿、出血点，巩膜正常青白色、无黄染，角膜透明光亮，无混浊、白斑或云翳、溃疡等，虹膜无裂孔，咖啡色，有条纹
5. 耳：
耳廓无畸形、外伤疤痕及结节，无牵拉痛
外耳道：（手电筒）（拇指推耳前，环指和中指夹耳屏向后拉） 外耳道无出血、红肿，无异常分泌物
乳突：（注意扶头）无压痛
听力：（两侧） 1m外 捻指音
6. 鼻：
鼻外形正常，无红肿、酒渣鼻、鞍鼻；无鼻翼扇动
通气检查
鼻腔：（手电筒）无阻塞、异常分泌物，鼻中隔无偏曲
鼻窦：额、筛、上颌窦，非同时按压
7. 口：（压舌板、手电筒）
口腔无异常气味、口唇红润，口腔黏膜正常光洁，粉红色，牙齿整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈正常淡红，无出血、溢脓，舌淡红湿润，舌苔薄白
咽部及扁桃体：（啊 手拿后1\3
咽黏膜无充血、水肿、滤泡增生，扁桃体无肿大
伸舌运动：随意运动，伸舌居中，无震颤
8. 颈部：
颈直立对称，颈部皮肤无红肿、瘢痕、皮疹、出血点
颈V：（去枕平躺）无怒张
9. 淋巴结检查：（局部放松，左右对比）耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上
10. 气管：（食指、环指放在胸锁关节，中指放在气管）
11. 甲状腺：
前：拇指 峡部 注意吞咽
后：食指 峡部 注意吞咽
12. 听诊甲状腺及颈部血管
前胸部
视诊：
1. 胸壁和胸廓：
胸廓（蹲下平视）：胸廓两肩同高，两侧对称，前后径：横径=1:1.5 正常，腹上角 90度
胸壁皮肤正常，无皮疹、水肿，无静脉怒张和包块。
2. 心脏（切线方向）：
心尖搏动，位于胸骨第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处，直径2cm ,强度适中，节律整齐。
心前区无隆起或凹陷，未见其他异常搏动。
3. 肺部：呼吸运动（至少1min ） 胸式呼吸为主，频率16次\分，节律整齐，两侧对称，深浅适中
触诊：
4. 胸壁无压痛，无皮下气肿
5. 腋窝淋巴结检查（底后内前外）
6. 心脏：
心尖搏动、抬举样搏动、震颤、心包摩擦感
小鱼际或手掌触5个听诊区，再以食指和中指指尖确诊
7. 肺部：
呼吸动度：（深呼吸、下胸部）
语音震颤：（前3，对比交叉）
胸膜摩擦感：（下胸部）
叩诊
8. 心界：
左心界：心尖波动处（第5肋间——第2肋间）
右心界：叩出肝界（第5肋间） 第4肋间——第2肋间
测量：正常心脏相对浊音界

右（cm） 肋间 左（cm）
2~3 Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ 3.5~4.5
3~4 Ⅳ 5~6
Ⅴ 7~9
（左锁骨中线距前正中线8-10cm）
9. 肺部：
叩诊：前14（从外向内，由上至下，左右对称）
听诊：
10. 心脏：
二尖瓣区（听诊至少1min ）-肺A瓣区-主A瓣区-Erb区-三尖瓣区
心率 次\ 分，律齐，心音正常，无增强或减弱，无分裂音、开瓣音，无额外音、杂音。
心包摩擦音
11. 肺部：
听诊：前14
语音共振
胸膜摩擦音

后胸部
1. 呼吸动度：第10肋水平，拇指与中线平行，两侧皮肤向中线轻推，深吸气
2. 语音震颤：后4 （岗上 肩胛间区 肩胛下区） 左右对称、交叉对比
3. 胸膜摩擦感
4. 叩诊：后12
5. 肺下界及移动度：肩胛下角（第7肋）
6. 听诊：后12
7. 语音共振：后4
8. 胸膜摩擦音

脊柱
脊柱视诊：无侧弯、畸形（食指和中指 压出一道红线）
压痛（大拇指压棘突）
肋脊角、肋腰角 （压痛、叩击痛）
脊柱叩击痛（直接 间接）
四肢+神经反射：
1. 上肢
视诊：皮肤、双手、指甲、关节
上肢对称，皮肤正常，无皮疹、疤痕、色素沉着、出血点，双手无细震颤、无肝掌，手指无肿大、畸形，指甲饱满无异常，无杵状指或匙状甲，关节正常，无畸形
触诊：
关节运动
周围血管征（毛细血管搏动征、水冲脉）
皮肤弹性（手背或肘上3-4cm） 营养状况（前壁内侧或上臂下1\3背侧）
滑车上淋巴结：（右手查左手，左手查右手）
2. 下肢：
视诊：皮肤、关节、趾甲
下肢对称，皮肤正常，无皮疹、疤痕，无静脉曲张，趾甲正常，关节无红肿、畸形
触诊：
关节运动
腘窝淋巴结
水肿（胫骨前缘、内踝 深压皮肤）
双足背A搏动（拇指与第2趾之间）
3. 神经反射：
肱二头肌腱反射：（正常：前臂快速屈曲）
肱三头肌腱反射：（正常：前臂稍伸展）
Hoffman征：（正常：各指不动）
膝腱反射（髌骨下方，不要叩击髌骨）
跟腱反射（正常：足向趾面屈曲）
Babinski（左手握踝部 正常：各趾均屈曲）
Gordon
oppenheim
颈强直（去枕 仰卧位 检查者右手置前胸，左手放枕部做屈颈动作）
Kerning 征
布鲁斯基征（仰卧 下肢伸直，右手置前胸，左手托头，使头前屈，观察下肢）
生理反射正常，无病理性反射。
腹部
视诊：
1. 腹部外形：平坦，无隆起或凹陷
2. 呼吸运动：胸式呼吸为主
3. 腹壁：皮肤正常，无皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、静脉曲张，无胃肠型及蠕动波

4. 脐：脐平，稍凹陷，无明显突出，异常溢出物。
听诊：
5. 肠鸣音：（右下腹2-3cm，至少1min ）4-5次
6. 血管杂音：腹主A、肾A、髂A
7. 振水音： （上腹，左下——左上冲击）
触诊：（前臂、手掌与被检者腹壁同一水平）
8. 浅触
9. 深触
10. 麦氏点深压痛 反跳痛
11. 肝触诊（自髂前上嵴水平、快压慢抬）
12. 肝颈回流征
13. 脾触诊（仰卧、侧卧）（自脐水平）
14. Murphy征（缓慢深吸气）
15. 肾脏夹触（深腹式呼吸，深吸气时夹触，均为左手托）
16. 肾区压痛
17. 夜波震颤（左手放在被检者右侧腹部，右手冲击左侧腹部，被检者手立起放在脐部）
18. 腹壁反射（上 中 下 ）
腹股沟淋巴结（2群）
叩诊：
19. 叩诊全腹（左下开始，逆时针，回脐）
20. 叩肝上界（第2肋间——）
21. 肝区叩痛（轻-重）
22. 脾区叩痛（轻）
23. 移动性浊音 （侧卧位时，屈腿）
24.

血压检查：
1.安静休息
2.坐位，右上肢裸露，轻度外展，同右心房高度
3.排空气袖，展平，下缘距肘窝2-3cm，中央于肱A搏动处
4.听诊器置于搏动处，不能置于气袖下
5.充气，肱动脉搏动消失后再上升20-30mmHg，再缓慢放气
6.首先听到的响亮拍击声 --收缩压
7.声音消失时---舒张压