房性心律失常.ppt

房性心律失常房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩n n房房性性期期前前收收缩缩，起起源源于于窦窦房房结结以以外外心心房房的的任任何何部位。部位。n n 心心电电图图检检查查 期期前前收收缩缩的的P P波波提提前前发发生生，与与窦窦性性P P波波形形态态各各异异，代代偿偿间间歇歇多多为为不不完完全全性性。少少数数为为完完全全性性代代偿偿间间歇歇。房房性性期期前前收收缩缩发发生生不不完完全全性性代代偿偿间间歇歇居居多多。QRSQRS波波群群形形态态通通常常正正常常，可伴室内差异性传导。可伴室内差异性传导。医学课件园 治疗治疗 通常无需治疗。治疗，镇静通常无需治疗。治疗，镇静药、药、受体阻滞剂等，钙通道受体阻滞剂等，钙通道阻滞剂。阻滞剂。房性心动过速房性心动过速n n一、自律性房性心动过速一、自律性房性心动过速 n n大大多多数数伴伴有有房房室室传传导导阻阻滞滞的的阵阵发发性性房房性性心心动动过速因自律性增高引起。过速因自律性增高引起。n n 临临床床表表现现 发发作作呈呈短短暂暂、间间歇歇或或持持续续发发生生。当当房房室室传传导导比比率率发发生生变变动动时时，听听诊诊心心律律不不恒恒定，第一心音强度变化。定，第一心音强度变化。心电图与心电生理检查心电图与心电生理检查 心电图表现：心电图表现：n n心房率通常为心房率通常为150200150200次次/分钟；分钟；n nP P波形态；波形态；n n常出现二度常出现二度型或型或型房室；型房室；n nP P波之间的等电线；波之间的等电线；n n刺激迷走神经不能终止心动过速；刺激迷走神经不能终止心动过速；n n发作开始时心率逐渐加速。发作开始时心率逐渐加速。n n 治疗治疗 n n心心心心室室室室率率率率通通通通常常常常不不不不太太太太快快快快，无无无无需需需需紧紧紧紧急急急急处处处处理理理理。心心心心室室室室率率率率达达达达140140140140次次次次/分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：n n(一一)洋地黄引起者洋地黄引起者 n n立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；n n如血清钾不升高，首选氯化钾口服；如血清钾不升高，首选氯化钾口服；如血清钾不升高，首选氯化钾口服；如血清钾不升高，首选氯化钾口服；n n已已已已有有有有高高高高血血血血钾钾钾钾或或或或不不不不能能能能应应应应用用用用氯氯氯氯化化化化钾钾钾钾者者者者，可可可可选选选选用用用用利利利利多多多多卡卡卡卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。因、普萘洛尔、苯妥英钠。因、普萘洛尔、苯妥英钠。因、普萘洛尔、苯妥英钠。(二二)非洋地黄引起者非洋地黄引起者n n洋洋地地黄黄、受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂可用于减慢心室率；可用于减慢心室率；n n如如未未能能转转复复窦窦性性心心律律，可可加加用用IAIA、ICIC或或类抗心律失常药；类抗心律失常药；n n药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。二、折返性房性心动过速二、折返性房性心动过速n n三、紊乱性房性心动过速三、紊乱性房性心动过速 n n称多源性心动过速。称多源性心动过速。称多源性心动过速。称多源性心动过速。n n心电图表现为：心电图表现为：n n通常有通常有通常有通常有3 3 3 3种或以上形态各异的种或以上形态各异的种或以上形态各异的种或以上形态各异的P P P P波，波，波，波，PRPRPRPR间期各不相同；间期各不相同；间期各不相同；间期各不相同；n n心房率心房率心房率心房率100130100130100130100130次次次次/分钟；分钟；分钟；分钟；n n大大大大多多多多数数数数P P P P波波波波能能能能下下下下传传传传心心心心室室室室，但但但但部部部部分分分分P P P P波波波波因因因因过过过过早早早早发发发发生生生生而而而而受受受受阻，心室率不规则。阻，心室率不规则。阻，心室率不规则。阻，心室率不规则。n n治治治治疗疗疗疗应应应应针针针针对对对对原原原原发发发发疾疾疾疾病病病病。肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病。维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米与与与与胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。心心 房房 扑扑 动动n n 病因病因 n n无无器器质质性性心心脏脏病病者者。心心脏脏病病者者，病病因因包包括括风风湿湿性性心心脏脏病病、冠冠心心病病、高高血血压压心脏病、心肌病等。心脏病、心肌病等。临床表现临床表现 n n房房房房扑扑扑扑往往往往往往往往有有有有不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的倾倾倾倾向向向向，可可可可恢恢恢恢复复复复窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律或或或或进进进进展展展展为为为为心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动，但但但但亦亦亦亦可可可可持持持持续续续续数数数数月月月月或或或或数数数数年年年年。令令令令患患患患者者者者运运运运动动动动、施施施施行行行行增增增增加加加加交交交交感感感感神神神神经经经经张张张张力力力力或或或或降降降降低低低低迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经张张张张力力力力的的的的方方方方法法法法，可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。n n心心心心房房房房扑扑扑扑动动动动的的的的心心心心室室室室率率率率不不不不快快快快者者者者，患患患患者者者者全全全全不不不不觉觉觉觉察察察察。房房房房扑扑扑扑伴伴伴伴有有有有极极极极快快快快的的的的心心心心室室室室率率率率，可可可可诱诱诱诱发发发发心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛与与与与充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。体格检查可见快速的颈静脉扑动。体格检查可见快速的颈静脉扑动。体格检查可见快速的颈静脉扑动。心电图检查心电图检查 n n心心电电图图特特征征为为：锯锯齿齿状状扑扑动动波波，等等电电线线消消失失，在在、aVFaVF或或V V1 1导导联联最最为为明明显显，常常呈呈倒倒置置。典典型型房房扑扑的的心心房房率率通通常常为为250300250300次次/分分钟钟。心心室室率率规规则则或或不不规规则则，取取决决于于房房室传导比率是否恒定。室传导比率是否恒定。QRSQRS波群形态正常。波群形态正常。治疗治疗 n n应应针针对对原原发发疾疾病病进进行行治治疗疗。直直流流电电复复律律。钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂；洋洋地地黄黄制制剂剂；IAIA（如如奎奎尼尼丁丁）或或ICIC（如如普普罗罗帕帕酮酮）类类抗抗心心律律失失常常药药能能；胺胺碘碘酮酮；索索他他洛洛尔亦；射频消融。尔亦；射频消融。心房颤动心房颤动n n 病病因因 阵阵发发性性或或持持续续性性。阵阵发发性性房房颤颤，持持续续性性房房颤颤，房房颤颤发发生生在在无无心心脏病变基础者，称为孤立性房颤。脏病变基础者，称为孤立性房颤。临床表现临床表现 n n症症状状的的轻轻重重受受心心室室率率快快慢慢的的影影响响。心心室室率率超超过过150150次次/分分钟钟，患患者者可可发发生生心心绞绞痛痛与与充充血血性性心心力力衰衰竭竭。心心室室率率慢慢时时，患患者者甚甚至至不不觉觉察察其其存存在在。房房颤颤时时心心房房有有效效收收缩消失，心排血量减少达缩消失，心排血量减少达25%25%或以上。或以上。体体循循环环栓栓塞塞，栓栓子子来来自自左左心心房房或或心心耳耳部部，因因血血流流淤淤带带、心心房房失失去去收收缩缩力力所所致致。心心脏脏听听诊诊第第一一心心音音强强度度变变化化不不定定。心心律律极极不不规规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。则。当心室率快时可发生脉搏短绌。一旦房颤患者的心室律变得规则，一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：应考虑以下的可能性：n n恢复窦性心律；恢复窦性心律；n n房性心动过速；房性心动过速；n n房扑及固定的房室传导比率；房扑及固定的房室传导比率；n n发发生生房房室室交交界界区区性性心心动动过过速速或或室室性性心心动动过过速速。如如心心室室律律变变为为慢慢而而规规则则（30603060次次/分分钟钟），提示可能出现完全性房室传导阻滞。，提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查心电图检查 心电图表现包括：心电图表现包括：n nPP波波消消失失，呈呈小小而而不不规规则则的的基基线线波波动动，形形态态与与振振幅幅均均变变化化不不定定，称称为为f f波波；频频率率约约350600350600次次/分钟；分钟；n n心室率极不规则；心室率极不规则；n nQRSQRS波群形态通常正常。波群形态通常正常。治疗治疗 n n一、急性心房颤动一、急性心房颤动 n n初初次次发发作作的的房房颤颤且且在在24482448小小时时以以内内，称为急性房颤。称为急性房颤。最初治疗的目标是最初治疗的目标是n n减减慢慢快快速速的的心心室室率率。静静脉脉注注射射洋洋地地黄黄、受受体体阻阻滞滞剂剂或或钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，必必要要时时，洋洋地地黄黄可与可与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。n n心心力力衰衰竭竭与与低低血血压压者者忌忌用用受受体体阻阻滞滞剂剂与与维维拉拉帕帕米米，预预激激综综合合征征合合并并房房颤颤禁禁用用洋洋地地黄黄与与维拉帕米。药物或电击复律。维拉帕米。药物或电击复律。如如患患者者发发作作开开始始时时已已呈呈现现急急性性心心力力衰衰竭竭或或血血压压下下降降明明显显等等表表现现，宜宜紧紧急急施施行行电电复复律律。IAIA（奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因胺胺）、ICIC（氟氟卡卡尼尼、普普罗罗帕帕酮酮）或或类类（胺胺碘碘酮酮）抗抗心心律律失失常常药药静静注注均均能能有有效效转转复复房房颤颤，成成功功率率可可达达60%60胺碘酮致心律失常发生率最低。胺碘酮致心律失常发生率最低。二、慢性心房颤动二、慢性心房颤动 n n分分为为阵阵发发性性、持持续续性性与与永永久久性性三三类类。可可应应用用口口服服普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼或或胺胺碘碘酮酮。持持续续性性房房颤颤不不能能自自发发转转复复窦窦性性心心律律。复复律律治治疗疗成成功功与与否否与与房房颤颤持持续续时时间间的的长长短短、左左房房大大小小和和年年龄龄有有关关。普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。三、预防栓塞并发症三、预防栓塞并发症 n n慢慢性性房房颤颤患患者者有有较较高高的的栓栓塞塞发发生生率率。过过去去有有栓栓塞塞病病史史、严严重重瓣瓣膜膜病病、高高血血压压、糖糖尿尿病病、老老年年患患者者、左左心心房房扩扩大大、冠冠心心病病等等均均属属发发生生栓栓塞塞的的危险因素。危险因素。n n存存在在以以上上任任何何一一种种情情况况，均均应应接接受受长长期期抗抗凝凝治治疗疗。口口服服华华法法林林，使使凝凝血血酶酶原原时时间间国国际际正正常常化化，不不适适宜宜应应用用华华法法林林的的患患者者、以以及及无无以以上上危危险险因因素的患者，可改用阿司匹林（每日素的患者，可改用阿司匹林（每日300mg300mg）。）。房房颤颤持持续续不不超超过过2 2天天，复复律律前前无无需需先先作作抗抗凝凝治治疗疗。否否则则应应在在复复律律前前接接受受3 3周周华华法法林林治治疗疗，待待心心律律转转复复后后继继续续治治疗疗3434周周。紧紧急急复复律律治治疗疗可可改改用用静静注注肝肝素素抗抗凝凝。房房室室结结改改良良或或消消融融术术，安安置置频频率率应应答答式式心心室室按需起搏或双腔起搏器。按需起搏或双腔起搏器。第四节第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩n n房房 室室 交交 界界 区区 性性 期期 前前 收收 缩缩（premature premature atrioventricular atrioventricular junctional junctional beatsbeats）简简称称交界性期前收缩。交界性期前收缩。n n房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律n n房房室室交交界界区区组组织织在在正正常常情情况况下下不不表表现现出出自自律律性，称为潜在起搏点。性，称为潜在起搏点。仅仅在在下下列列情情况况时时，潜潜在在起起搏搏点点可可成成为为主导起搏点：主导起搏点：n n由由于于窦窦房房结结发发放放冲冲动动频频率率减减慢慢，低低于于上上述述潜潜在在起起搏搏点点的的固固有有频频率率；由由于于传传导导障障碍碍，窦窦房房结结冲冲动动不不能能抵抵达达潜潜在在起起搏搏点点部部位位，潜潜在起搏点除极产生逸搏。在起搏点除极产生逸搏。房房室室交交界界区区性性逸逸搏搏（AV AV junctional junctional escape escape beatsbeats）的频率通常为）的频率通常为35603560次次/分钟。分钟。n n心心电电图图表表现现为为在在较较正正常常PPPP间间期期长长的的间间歇歇后后出出现现一一个个正正常常的的QRSQRS波波群群，P P波波缺缺失失，或或逆逆行行P P波波位位于于QRSQRS波之前或之后。波之前或之后。房室交界区性心律房室交界区性心律（AV junctional AV junctional rhythmrhythm）指房室交界区性逸搏连续发生形成）指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。的节律。n n心心电电图图显显示示正正常常下下传传的的QRSQRS波波群群，频频率率为为35603560次次/分分钟钟。可可有有逆逆行行P P波波或或存存在在独独立立的的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。缓慢的心房活动，从而形成房室分离。非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速n n非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速（nonparoxysmal atrioventricular nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardiajunctional tachycardia）的发生机制与房）的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。室交界区组织自律性增高或触发活动有关。n n最最常常见见的的病病因因为为洋洋地地黄黄中中毒毒。其其他他为为下下壁壁心心肌肌梗梗死死、心心肌肌炎炎、急急性性风风湿湿热热或或心心瓣瓣膜膜手手术术后，亦偶见于正常人。后，亦偶见于正常人。心率心率7015070150次次/分钟或更快，心律通常规则。分钟或更快，心律通常规则。QRSQRS波波群群正正常常。如如心心房房活活动动由由窦窦房房结结或或异异位位心房起搏点控制，可发生房室分离。心房起搏点控制，可发生房室分离。与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（paroxysmal paroxysmal supraventricular tachycardia,supraventricular tachycardia,PSVTPSVT）简称室上速。简称室上速。大大部部分分上上速速由由折折返返机机制制引引起起，折折返返可可发发生生在在窦窦房房结结、房房室室结结与与心心房房分分别别称称为为窦窦房房折折返返性性心心动动过过速速、房房室室结结内内折折返返性性心心动动过过速速与与心心房房折折返返性性心心动动过过速速。此此外外，利利用用隐隐匿匿性性房房室室旁旁路路逆逆行行传传导导的的房房室室折折返返性性心心动动过过速速习习惯惯上上亦亦归归属属室室上上速速的范畴。的范畴。房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant atrioventricular nodal reentrant tachycardiatachycardia）n n是最常见的阵发性室上性心动过速类型。是最常见的阵发性室上性心动过速类型。n n 病因病因 无器质性心脏病。无器质性心脏病。临床表现临床表现 n n心心动动过过速速发发作作突突然然开开始始与与终终止止，持持续续时时间间长长短短不不一一。症症状状包包括括心心悸悸、焦焦虑虑不不安安、晕晕眩眩、晕晕厥厥、心心绞绞痛痛，甚甚至至发发生生心心力力衰衰竭竭与与休休克克。体体检检心心尖尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心电图检查心电图检查 心电图表现：心电图表现：1 1、心率、心率150-250150-250次次/分，节律分，节律规则；规则；2 2、QRSQRS波群形态与时限均正常，但发生室波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRSQRS波群形态异常；波群形态异常；3 3、P P波为逆行型，常埋藏于波为逆行型，常埋藏于QRSQRS波群内或位于其终末部分，波群内或位于其终末部分，P P波与波与QRSQRS波群保持恒波群保持恒定关系；定关系；4 4、起始突然，通常由一个房性期前收、起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的缩触发，下传的PRPR间期显著延长，随之引起心动间期显著延长，随之引起心动过速发作。过速发作。心电生理检查心电生理检查 存在房室结双路径。存在房室结双路径。治疗治疗 n n(一一一一)急性发作期急性发作期急性发作期急性发作期n n刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、ValsalvaValsalvaValsalvaValsalva动作。动作。动作。动作。n n1 1 1 1腺腺腺腺苷苷苷苷与与与与钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂 静静静静注注注注维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米或或或或地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫 。n n2 2 2 2洋地黄与洋地黄与洋地黄与洋地黄与受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n3 3 3 3IAIAIAIA、ICICICIC与与与与类抗心律失常药。类抗心律失常药。类抗心律失常药。类抗心律失常药。n n4 4 4 4其他药物。其他药物。其他药物。其他药物。n n5 5 5 5直流电复律。直流电复律。直流电复律。直流电复律。n n(二二二二)预防复发。预防复发。预防复发。预防复发。导管消融技术。导管消融技术。导管消融技术。导管消融技术。预预 激激 综综 合合 征征n n预激综合征（预激综合征（预激综合征（预激综合征（preexcitation syndromepreexcitation syndromepreexcitation syndromepreexcitation syndrome）又称）又称）又称）又称Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White综合征（综合征（综合征（综合征（WPWWPWWPWWPW综合征），是综合征），是综合征），是综合征），是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。发生预激心室冲动提前激动心房的一部分或全体。发生预激心室冲动提前激动心房的一部分或全体。发生预激心室冲动提前激动心房的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。称为房室旁路。在一些由普通工作心肌组成的肌束。称为房室旁路。在一些由普通工作心肌组成的肌束。称为房室旁路。在一些由普通工作心肌组成的肌束。称为房室旁路。临床表现临床表现 n n 约约80%80%心心动动过过速速发发作作为为房房室室折折返返性性心心动动过过速速，15%30%15%30%为为心心房房颤颤动动，5%5%为为心心房房扑扑动动。频频率率过过于于快快速速的的心心动动过过速速（特特别别是是持持续续发发作作心心房房颤颤动动），可可导导致致充充血血性性心心力力衰衰竭竭、低低血血压压甚甚至死亡。至死亡。病因病因 发生率平均为发生率平均为1.51.5%。心电图表现心电图表现 n n房室旁路典型预激表现：房室旁路典型预激表现：n n窦性心搏的窦性心搏的窦性心搏的窦性心搏的PRPRPRPR间期短于间期短于间期短于间期短于0.12s0.12s0.12s0.12s；n n某某某某些些些些导导导导联联联联之之之之QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群超超超超过过过过0.12s0.12s0.12s0.12s，QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群起起起起始始始始部分粗钝（称部分粗钝（称部分粗钝（称部分粗钝（称deltadeltadeltadelta波），终末部分正常；波），终末部分正常；波），终末部分正常；波），终末部分正常；n nST-TST-TST-TST-T波波波波呈呈呈呈继继继继发发发发性性性性改改改改变变变变，与与与与QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群主主主主波波波波方方方方向向向向相相相相反反反反。分分分分成成成成两两两两型型型型，A A A A型型型型QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群均均均均向向向向上上上上，B B B B型型型型在在在在V V V V1 1 1 1导导导导联联联联QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群向向向向下下下下。正正正正向向向向房房房房折折折折返返返返性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速。逆逆逆逆向向向向房室折返性心动过速。房室折返性心动过速。房室折返性心动过速。房室折返性心动过速。治疗治疗 患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症者，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物、导管消融术、状，应给予治疗。治疗方法包括药物、导管消融术、外科手术三种。外科手术三种。如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，无效时改用普萘洛尔。米静脉注射，无效时改用普萘洛尔。ICIC类或类药索他类或类药索他洛尔与胺碘酮同时作用于房室结与旁路能有效终止预洛尔与胺碘酮同时作用于房室结与旁路能有效终止预防综合征的心动过速发作。外科手术或经导管消融治防综合征的心动过速发作。外科手术或经导管消融治疗预激综合征。疗预激综合征。预防预防