多系统器官功能衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概念,严重感染,创伤,休克,多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭,1973年，“序贯性系统功能衰竭”，命名MOF,90年代改为MODS,概念,死亡率,二个器官衰竭者约20-30%,三个器官衰竭者为70%,四个以上者几乎达90-100%,发病基础,1.组织严重损伤或失血、失液,2.严重感染,3.休克,4.心肺复苏后,5.出血坏死性胰腺炎,6.输血、输液、药物或呼吸机应用失误,7.原有冠心病、肝硬化、慢性肾病等,诊断要点,1.熟悉MODS高危因素,2.SIRS+器官功能障碍,3.注意其它系统或器官的序贯性、病理性连锁反应,4.注重功能障碍，而不是衰竭,5.肝、胃肠道、血液系统功能障碍较重时才有明显临床表现,6.强调早期及时诊断,预防与治疗,1.提高复苏质量，应用措施的时间性,2.预防感染,3.及早识别任何一个首先继发的器官功能障,4.改善全身情况,5.维护肠粘膜屏障,6.免疫调理,7.整体观点,8.重视病人的循环和呼吸,急性肾功能衰竭AFR,男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院。,查体：P112，BP86/50mmHg，急性病容，神志恍惚，颜面浮肿，两肺少量干湿鸣，腹膨隆，腹膜刺激征(+)，见切口，肠鸣音弱。骨盆挤压试验(+)，下肢浮肿。,急性肾功能衰竭AFR,各种原因,急性肾功能损害,血中氮质代谢产物积聚,水电解质、酸碱失衡,MODS,急性肾功能衰竭AFR,少尿400ml/24h,无尿400ml/24h,尿量，3000-6000ml/d,血尿素氮、肌酐,水、电解质失衡,临床表现,非少尿型急性肾衰竭,尿量800ml/24h,血肌酐呈进行性，升高幅度低,严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱,诊断,详细询问病史,体格检查,尿量及尿液检查,每小时尿量,尿液物理性状,尿比重或尿渗透压,尿常规、肾衰管型,尿钠测定,清除率,血液检查,鉴别诊断,1.肾前性和肾性ARF,补液试验、血液及尿液检查,2.肾后性的鉴别,B超、KUB、MRI、逆行造影,鉴别诊断,预防,注意高危因素,严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,抗休克治疗,对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用碳酸氢钠，甘露醇,手术前，应扩充血容量，甘露醇或速尿,补液试验,治疗,记出入水量,防止高钾血症,维持营养和热量供给,防止和控制感染,治疗,少尿期,早期可试用血管扩张药物,保持液体平衡，量出为入,不可见失水量-内生水-细胞释放水可见的失水量,饮食与营养,注意钾平衡,纠正酸中毒,积极控制感染,中药,血液净化疗法,治疗,多尿期,保持水、电解质平衡,增进营养，增加蛋白质,预防治疗感染,注意合并症,监测,急性呼吸窘迫综合征,各种疾病和损伤,累及呼吸系统,急性低氧血症,弥散性肺部浸润及肺顺应性下降,病理特点,肺毛细血管内皮和肺泡的损害,肺间质的水肿,继发性损害,临床特点,呼吸急迫,呼吸困难,有一系列的缺氧的表现,发病基础,1.感染：肺部、全身,2.损伤,3.肺外其他疾病,4.急性肾衰、急性肝衰,5.休克与DIC,发病机制,弥漫性肺泡损伤,血管通透性,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,白血胞浸润和红细胞漏出,肺泡表面活性物质减少,肺血管微栓,细小支气管内有透明物质和血性渗出物,并发感染，肺实质纤维化，微血管闭塞,临床表现,早期,呼吸加快，有窘迫感，X线无明显改变,进展期,明显的呼吸困难和发绀，意识障碍，X线广泛点状阴影,末期,深昏迷，心律失常，心跳变慢,诊断,1.血气分析,2.呼吸功能监测,3.发现呼吸超过30次/分，呼吸窘迫或烦躁不安,4.血流动力学监测,5.其他,鉴别诊断,心原性肺水肿,呼吸困难与体位,咳泡沫样血痰,强心、利尿剂等治疗效果较好,啰音多在肺底部,肺毛细血管楔入压1.58kPa(16cmH2O),治疗,肾上腺糖皮质激素,保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；具抗炎和促进肺间质液体吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化。,尽早、量大和短程治疗,伴有败血症或严重感染者糖皮质激素应忌用或慎用,治疗,氧疗,一般均需吸高浓度氧（50%），但应尽可能吸入较低氧浓度，只要使SaO290%即可，以防氧中毒发生治疗,呼气末正压通气,改善ARDS的换气功能,使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。,压力宜从低水平0.29-0.49kPa开始，逐渐增加至0.98kPa，一般不宜超过0.98kPa,治疗,液体的合理输入,血容量足够、血压稳定的前提下，要求出入液量呈轻度负平衡,ARDs 早期不宜补胶体,创伤出血过多，必须输血，亦宜加用微过滤器输新鲜血，避免库存血含微形颗粒引起微血栓肺毛细血管内皮细胞,治疗,营养补给和原发病的治疗,鼻饲和静脉高营养，以维持有足够的能量供应,应激性溃疡,严重应激状态下,急性上消化道粘膜病变,急性炎症,糜烂,溃疡,大出血和穿孔,发病基础,中度重度烧伤,颅脑损伤,其他重度创伤和大手术,重度休克，严重全身感染,发病机制,应激反应,腹腔A系统收缩,胃肠缺血,损伤、能量代谢障碍,缺血再灌注,氧自由基,内皮细胞受损,胃粘膜防御功能受损、破坏,临床表现,早期不明显，呕血和排柏油便为早期表现,休克,腹膜炎,贫血,治疗,1.治疗原发病,2.降低胃酸和保护胃粘膜,3.非手术措施,4.手术治疗,5.防止其他器官的功能不全,急性肝衰竭,肝有弥漫性病变,肝的功能降低,病毒性肝炎,化学中毒,严重创伤、休克、感染,其他,广泛的肝细胞坏死和弥漫性气球样变,临床表现,意识障碍,黄疸,出血,其他脏器,实验室,诊断,病史,实验室的检查,转氨酶升高,胆红素升高,其他，DIC,治疗及预防,注意用药，围手术期预防,积极治疗病因,防止缺氧，低血压，休克，感染,加强毒物的排泄,注意感染的治疗,防治MODS,支持肝功能,