胸痛诊断与鉴别诊断.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,定义,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛，主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起，疼痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致，对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起。,2,胸痛,部位,性质,程度,持续时间,放射部位,诱发和缓解因素,伴随症状,急诊常见胸痛,器官/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UA,P,、AMI),高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞,急性胸痛的常见重要疾病,心绞痛,急性心肌梗死,肺栓塞,主动脉夹层,心绞痛临床表现,多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，同时可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛。,心绞痛的辅助检查,心肺异常体征,心电图（动态、多次）,血象,胸部X线检查,心脏B超,CT,MRI,心绞痛的诊断,据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以,R,波为主的导联中，,ST,段压低，,T,波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联,ST,段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。,急性心肌梗死的概念,急性,心肌梗死,是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发,心律失常,、,休克,或,心力衰竭,，常可危及生命。,急性心梗的病因,多发生在冠状,动脉粥样硬化,狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致,心肌缺血,坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性,心肌梗死,，常见的诱因如下,急性心肌梗死临床表现,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过30分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心梗的心电图表现,ST,段抬高呈弓背向上型,宽而深的,Q,波（病理性,Q,波）,T,波倒置,无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低。,肺栓塞的概念,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺栓塞的病因,体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓赛，最常见的肺栓子为血栓,肺栓塞临床表现,胸痛发生率88,三种不同的征候群,1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。,2急性不明原因的呼吸困难,3急性肺心病,体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音,。,辅助检查,血气：低氧血症、低碳酸血症。,心电图：S,I,Q,III,T,III；,II导联T波倒或V1V4T波倒置。,胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。,心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。,D二聚体：500,gL。,辅助检查,CT,磁共振,肺动脉造影,主动脉夹层,动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态,死亡率高,主动脉壁炎症反应,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,主动脉夹层,胸痛最严重,持续时间长,血压高（舒张压升高更明显）,部位可延伸至腹部,可伴有浆膜腔积液（血）,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT、核磁（MRI),主动脉造影诊断的准确率,总结,识别高危，首先排除心血管源性,食管性疾病应首先考虑,重视精神障碍所致胸痛,思考题？,心绞痛与急性心梗区别？,心电图的五个危险信号？,谢谢,