北医药物治疗学脑血管疾病和其治疗课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2011-10-14,北京大学药学院 聂,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,脑血管疾病概述,脑的供血特点（了解）,脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）,短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）,临床基础,治疗措施,药物治疗,脑梗死及其治疗（熟悉）,临床基础,治疗措施,药物治疗,2011-10-14,1,北京大学药学院 聂,我国人群死亡原因统计,Jiang He,Dongfeng Gu,Xigui Wu,Kristi Reynolds,et al.Major Causes of Death among Men and Women in China.N Engl J Med 2005;353:1124-34.,2011-10-14,2,北京大学药学院 聂,脑血管疾病,发病率高、死亡率高,国内完成的,7,城市和,21,省农村神经疾病流行病学调查结果显示：,城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：,219/10,万、,116/10,万和,719/10,万,农村：,185/10,万、,142/10,万和,394/10,万,全国每年新发脑卒中约,200,万,人,每年死于脑血管病约,150,万,人,与西方发达国家相比，,我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,中国脑血管病防治指南（,2007,版）,2011-10-14,3,北京大学药学院 聂,脑血管疾病,致残率高：,据统计，在存活的脑血管病患者中：,约有,3/4,不同程度地丧失劳动能力,其中重度致残者约占,40%,经济负担重,全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在,100,亿,元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近,200,亿,元人民,2011-10-14,4,北京大学药学院 聂,脑血管疾病,脑血管病（,CVD,）,各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍,脑卒中（,stroke,）,急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,2011-10-14,5,北京大学药学院 聂,脑的血液供应,2011-10-14,北京大学药学院 聂,6,2011-10-14,7,北京大学药学院 聂,左颈总动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,颈外动脉,脑的血液供应,两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接,大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通,基底动脉环,颈动脉,系统,椎基底,动脉系统,颈内动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,半球前,3/5,椎动脉,椎基底动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,半球后,2/5,、脑干和小脑,2011-10-14,8,北京大学药学院 聂,椎动脉,基底动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,颈内动脉,大脑前动脉,前交通支,后交通支,2011-10-14,9,北京大学药学院 聂,2011-10-14,10,北京大学药学院 聂,脑的血液供应特点,血液循环丰富，无能量储备,两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉,侧支循环丰富：,Willis,环（基底动脉环）,血供丰富：占心输出的,1/5,自动调节,分布不均,不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,2011-10-14,11,北京大学药学院 聂,脑血管疾病分类,短暂性脑缺血发作,脑梗死,缺血性,出血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑栓塞,脑血栓形成,2011-10-14,12,北京大学药学院 聂,脑血管疾病病因,血管因素,动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化,其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等,血流动力学因素：,高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化,低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死,血液成分因素,血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏,血液流变异常：脂质异常、糖尿病,2011-10-14,13,北京大学药学院 聂,危险因素,-,不可干预,年龄,性别,种族,家族遗传性,2011-10-14,14,北京大学药学院 聂,危险因素,-,可干预,高血压,心脏病,糖尿病,血脂异常,吸烟,酗酒,肥胖,缺乏体育锻炼,其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等,2011-10-14,15,北京大学药学院 聂,卒中风险评估,Framingham,卒中风险评估（,FSP,）,适用于一级预防,评估患者,10,年后卒中累积风险,埃森（,ESSEN,）卒中风险评分（,ESRS),用于二级预防,以识别卒中复发的高危患者,CHADS,2,评估房颤患者心源性卒中风险,2011-10-14,北京大学药学院 聂,16,卒中风险因素评分,-Framingham,评估,2011-10-14,17,北京大学药学院 聂,卒中风险因素评分,-Framingham,评估,2011-10-14,18,北京大学药学院 聂,卒中危险因素干预,一级预防,二级预防,高发病率,高死亡率,高致残率,2011-10-14,19,北京大学药学院 聂,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素,尽快建立成年人首诊测量血压制度，,30,岁以上者每年至少测量血压,1,次,早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，,3,个月效果不佳加用药物治疗,中度高血压：饮食,+,生活方式,+,持续药物治疗,降压目标：,普通,140/90mmHg,合并糖尿病,/,肾病：,130/80mmHg,老年人收缩压,150mmHg,视情况而定,2011-10-14,20,北京大学药学院 聂,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加,3,4,倍,40,岁以上成年人定期体检，早发现房颤,积极治疗房颤，预防卒中的发生,2011-10-14,21,北京大学药学院 聂,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（,HbA1c,）和糖化血浆白蛋白。,首先控制饮食、加强体育锻炼，,2,3,个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。,目标：血糖控制空腹,7,，非空腹,70-99%,同侧斑块溃疡,高度心脏栓子来源,半球,TIA,年龄,65,男性,上次,TIA,在,24,小时内,其他危险因素,低度危险,颈动脉狭窄,50%,无斑块溃疡,无或轻度心脏栓子来源,非半球,TIA,年龄,65,女性,上次,TIA,在,6,个月以上,极少或无危险因素,2011-10-14,36,北京大学药学院 聂,TIA,患者预后,-ABCD,2,评分,A,ge 60?,Yes+1,B,P 140/90 mmHg at initial evaluation?,Yes+1,C,linical Features of the TIA:,Unilateral Weakness+2 Speech Disturbance without Weakness+1,D,uration of Symptoms?,10-59 minutes+1 60 minutes+2,D,iabetes Mellitus in Patients History?,Yes+1,Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack.Josephson SA,Sidney S,Pham TN,Bernstein AL,Johnston SC.Stroke.2008 Nov;39(11):3096-8.Epub 2008 Aug 7.,2011-10-14,37,北京大学药学院 聂,TIA,患者预后,-ABCD,2,评分,0-3 points:Low Risk.,2-Day Stroke Risk:1.0%.7-Day Stroke Risk:1.2%.90-Day Stroke Risk:3.1%.,4-5 points:Moderate Risk,.,2-Day Stroke Risk:4.1%.7-Day Stroke Risk:5.9%.90-Day Stroke Risk:9.8%.,6-7 points:High Risk.,2-Day Stroke Risk:8.1%.7-Day Stroke Risk:11.7%.90-Day Stroke Risk:17.8%.,Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack.Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,Giles MF,Elkins JS,Bernstein AL,Sidney S.Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92.,2011-10-14,38,北京大学药学院 聂,治疗,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素,病因治疗,预防性药物治疗,手术治疗,2011-10-14,39,北京大学药学院 聂,治疗,积极治疗病因，控制危险因素,积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等,干预其他危险因素,戒烟,适当饮酒，忌酗酒,适度体育锻炼,肥胖者减轻体重,合理饮食,2011-10-14,40,北京大学药学院 聂,治疗,积极治疗病因，控制危险因素,干预其他危险因素,高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素,B,族予以治疗,干预代谢综合征,干预颈动脉狭窄,口服避孕药：对,35,岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。,2011-10-14,41,北京大学药学院 聂,TIA,预防性药物治疗,抗血小板聚集药物,抗凝治疗药物,降纤治疗药物,改善血循环 药物,2011-10-14,42,北京大学药学院 聂,抗血小板聚集药物,抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用：,在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应,在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风,对,TIA,尤其是反复发生,TIA,的患者应,首先考虑选用抗血小板药物,2011-10-14,43,北京大学药学院 聂,常用抗血小板聚集药,阿司匹林,(aspirin),双嘧达莫,(dipyridamole),噻氯匹定,(ticlopidine),氯吡格雷（,clopidogrel,）,替罗非班（,Tirofiban,）,2011-10-14,44,北京大学药学院 聂,阿司匹林,(aspirin,，,ASA),2011-10-14,45,北京大学药学院 聂,阿司匹林,(aspirin),抑制血小板环加氧酶，减少血栓素,A,2,（,TXA,2,）的生成，对,TXA,2,诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用,对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的,相聚集也有抑制作用,对于有心脑血管病史的患者，,阿司匹林可有效地预防,TIA,和卒中发作,小剂量，,75150mg,，顿服,2011-10-14,46,北京大学药学院 聂,阿司匹林的安全性,不良反应,:,胃肠道不良反应,：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔,血液系统,：凝血时间延长，出血倾向,2011-10-14,47,北京大学药学院 聂,阿司匹林不良反应机制,阿司匹林,PGE,2,合成,粘膜供血,粘液合成与分泌,碳酸氢盐合成,胃粘膜保护作用,胃粘膜受损,直接毒性作用,2011-10-14,48,北京大学药学院 聂,阿司匹林的安全性,0.2 0.5 1 2 5,RR(95%CI),1.71(1.08-2.73),0.73(0.33-1.64),2.25(1.03-4.90),1.40(0.40-4.93),1.84(0.68-4.96),2.83(1.32-6.05),1.74(1.32-2.30),1.56(0.78-3.13),1.71(1.41-2.08),PHS,Preliminary report of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,Study/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study,Swedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT),EAFT(European Atrial Fibrillation Trial)Study Group,Thrombosis prevention trial:randomised trial of low-intensity oral,anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary,prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.,Collaborative Group of the Primary Prevention Project.,HOT Study,The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial(SAPAT),Summary,利于阿司匹林 利于安慰剂,McQuaid KR,et al.Am J Med 2006,119:624-638,每治疗,769,例患者,1,年发生,1,次大出血,2011-10-14,49,北京大学药学院 聂,14,心血管病事件发生率,（每1000例患者）,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管病死亡,心肌梗死,致死心肌梗死,总脑卒中,出血性卒中,获益,风险,12,P0.001,9.7,P0.001,13.7,P0.001,3.6,P0.001,3.1,P=0.02,+1.2,P0.001,阿司匹林治疗获益与风险评估,16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273,mg/d,，平均治疗37个月,He J,et al.JAMA 1998,280:1930-1935,2011-10-14,50,北京大学药学院 聂,ACCF/ACG/AHA,专家共识,对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。,2011-10-14,51,北京大学药学院 聂,获益与风险评估,疗效,可能发生的,不良反应,？,2011-10-14,52,北京大学药学院 聂,评估：,预防高风险人群消化道不良反应,溃疡并发症病史,溃疡病（非出血性）病史,消化道出血,双重抗血小板治疗,同时接受抗凝治疗,需要抗血小板治疗,评估消化道危险因素,检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗,PPI,1,种以上危险因素：,年龄,60,岁,使用皮质类固醇,消化不良或胃食管反流症状,PPI,是,是,否,是,是,2011-10-14,53,北京大学药学院 聂,阿司匹林的安全性,患者教育,：,注意消化道出血的早期征象，如黑便；,把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后,7,天停服,2011-10-14,54,北京大学药学院 聂,双嘧达莫,(dipyridamole),抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中,cAMP,增多，后者抑制,TXA,2,形成、增加前列环素（,PGI,2,）活性,口服吸收迅速，血药浓度波动大,100mg,，一天,4,次,2011-10-14,55,北京大学药学院 聂,双嘧达莫,(dipyridamole,DPA),潘生丁,2011-10-14,56,北京大学药学院 聂,双嘧达莫,单独应用，疗效不明显；,和阿司匹林合用,，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）,缓释剂联合应用小剂量,ASA,可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将,ASA,和,DPA,缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。,2011-10-14,57,北京大学药学院 聂,双嘧达莫的安全性,不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见,常见头痛、头晕、眩晕等,偶有肝功能异常,长期大量使用有出血倾向,2011-10-14,58,北京大学药学院 聂,噻氯匹定,(ticlopidine),不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（,ADP,）诱导的血小板聚集,亦可降低凝血因子,浓度和血黏度,250mg,，一天,2,次,预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故,常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者,2011-10-14,59,北京大学药学院 聂,噻氯匹定,抵克力得，彼迪力得,2011-10-14,60,北京大学药学院 聂,噻氯匹定的安全性,不良反应：,消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等,血液系统,：出血时间延长，中性粒细胞减少,其他：皮疹等,用药初期,2,个月内应每两周进行,1,次血常规检查。,2011-10-14,61,北京大学药学院 聂,氯吡格雷（,clopidogrel,）,结构同噻氯匹啶类似，抑制,ADP,诱导的血小板聚合作用,氯吡格雷经氧化生成,2-,氧基,-,氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物,常用剂量：,75mg/d,应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷,2011-10-14,62,北京大学药学院 聂,氯吡格雷,2011-10-14,63,北京大学药学院 聂,氯吡格雷的安全性,不良反应：比噻氯吡啶轻,血液：出血，紫癜等,胃肠道：恶心、胃肠道出血等,皮肤：皮疹,中枢神经系统：头痛、眩晕,相互作用：,与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险,与,PPI,合用，,PPI,降低氯吡格雷的抗血小板作用,2011-10-14,64,北京大学药学院 聂,PPI,与氯吡格雷的相互作用,既往无心血管事件,的患者,既往有心血管事件,的患者,Odd Ratio 1.79,95%CI 1.621.97,Odd Ratio 1.86,95%CI 1.632.12,回顾性队列研究（,n=14383,），随访,1,年氯吡格雷组,9862,例，氯吡格雷,+PPI,组,4521,例,主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、,CABG,Circulation.2008;118:S_815.,氯吡格雷,氯吡格雷,+PPI,氯吡格雷,+PPI,氯吡格雷,2011-10-14,65,北京大学药学院 聂,PPI,与氯吡格雷的相互作用？,可能机制：,PPI,与氯吡格雷竞争肝脏,P450,代谢，,氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素,P450,转化为有活性的分子，,PPI,因抑制细胞色素,P450,酶,CYP2C19,等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。,2011-10-14,66,北京大学药学院 聂,抗血小板药物比较,Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.,ASA,325mg,1409,双嘧达莫,3304,氯吡格雷,18574,IV GP,IIb/IIIa,22501,口服,GP,IIb/IIIa,20529,出血事件发生率（,%,）,患者数,0,1,2,3,4,5,6,荟萃分析：,1988-2002,年发表的,51,个临床试验，共,338191,例患者,2011-10-14,67,北京大学药学院 聂,TIA,抗血小板药物治疗小结,大多数,TIA,患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为,50,300mg/d,也可使用小剂量阿司匹林（,25mg,）加潘生丁缓释剂（,200mg,）的复合制剂（片剂或胶囊），,2,次,/d,。,有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，,75mg/d,如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规,频繁发作,TIA,时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,2011-10-14,68,北京大学药学院 聂,TIA,抗凝治疗,减少,TIA,发作频率，防止脑卒中发生,药物,肝素钠,华法林,低分子肝素,新抗凝,双香豆素,2011-10-14,69,北京大学药学院 聂,TIA,抗凝治疗应用建议,抗凝治疗不作为常规治疗。,对于伴发房颤和冠心病的,TIA,患者，推荐使用抗凝治疗,TIA,患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗,2011-10-14,70,北京大学药学院 聂,TIA,降纤治疗,考虑降纤治疗,:,存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高,频繁发作,治疗药物：,选用巴曲酶或降纤酶,2011-10-14,71,北京大学药学院 聂,TIA,改善血循环,原理：与脑血管痉挛有关,治疗药物：,钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平,己酮可可碱,氢化麦角碱,尚无定论,2011-10-14,72,北京大学药学院 聂,脑梗死,（,Cerebral Infarction,）,脑梗死,由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化,根据引起血管闭塞的原因不同，可分为：,脑血栓形成,脑栓塞,2011-10-14,74,北京大学药学院 聂,脑血栓,(Cerebral Thrombosis),指颅内外供应脑部的,动脉血管壁病变的基础上形成血栓,，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织缺血坏死，产生相应的神经系统症状和体征。,最常见的类型,2011-10-14,75,北京大学药学院 聂,脑血栓发病机制,动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,脑梗死,高血糖,高血压,血脂异常,2011-10-14,76,北京大学药学院 聂,脑血栓的病理生理过程,2011-10-14,77,北京大学药学院 聂,脑栓塞（,Cerebral Embolism,）,因栓子,经血循环流入而致脑动脉栓塞,，引起相应供血区的脑功能障碍。,2011-10-14,78,北京大学药学院 聂,脑栓塞,栓子来源：,风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；,细菌性心内膜炎赘生物脱落；,动脉粥样硬化斑块和附着物脱落,2011-10-14,79,北京大学药学院 聂,脑血栓和脑栓塞,脑血栓形成,脑栓塞,好发年龄,60,岁以上,青壮年,主要病因,脑动脉粥样硬化,风湿性心瓣膜病,起病方式,较缓（,h or d,）,最急（,s or min,）,起病时血压,正常或低,多正常,好发部位,脑内各大动脉分支,大脑中动脉,全脑症状,无或轻,有但短暂,局灶性脑损害,有,有,头,CT,低密度灶,低密度灶内可有出血,2011-10-14,80,北京大学药学院 聂,急性脑梗死病灶,2011-10-14,81,北京大学药学院 聂,缺血半暗带的,Mismatch,模型,粉红色,：良性低灌注区,黄色,：灌注异常区,紫色,：弥散异常区,深蓝色,：核心坏死区,2011-10-14,82,北京大学药学院 聂,脑梗死病理,缺血半暗区,及早溶栓可挽救半暗区,缺血再灌注 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可能弊大于利,级联反应,/,瀑布效应,：,细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离子平衡紊乱,兴奋性氨基酸毒性,自由基损伤,细胞内钙超载,2011-10-14,83,北京大学药学院 聂,脑梗死的临床表现,多见于,60,岁以上老人,既往多有高血压、糖尿病或冠心病 病史,常在安静或睡眠中起病,病后数小时或数天内达高峰,多有明确的定位症状和体征,2011-10-14,84,北京大学药学院 聂,脑梗死的临床表现,闭塞血管,临床证候,颈内动脉,大脑中动脉（,MCA,）,大脑前动脉（,ACA,）,大脑后动脉（,PCA,）,基底动脉顶端,基底动脉,椎动脉或小脑后下动脉（,PICA,）,小脑上动脉,同侧失明（不定）,大脑中动脉综合征,对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）,表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）,对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）,对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退,双侧失明，记忆缺失,对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征,同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失,步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。,2011-10-14,85,北京大学药学院 聂,脑梗死的辅助检查,血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。,影像学检查：,头颅,CT,；头颅,MRI,、,DWI,、,PWI,；血管造影,CTA,、,MRA,、,DSA,；,TCD,等,直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。,2011-10-14,86,北京大学药学院 聂,脑梗死的治疗,治疗原则：,越早越好,分期或动态实施,个体化,2011-10-14,87,北京大学药学院 聂,脑梗死的治疗措施,一般支持治疗：,保持水电解质平衡,血压控制,血糖控制,改善脑循环治疗,:,溶栓治疗,降纤治疗,抗凝药物,抗血小板聚集药物,血液稀释疗法,其他治疗措施：,神经保护,抗脑水肿降颅压,护理,康复,2011-10-14,88,北京大学药学院 聂,卒中单元（,stroke unit,）,是指改善住院卒中患者的,医疗管理模式,，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。,核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者,卒中单元是治疗卒中的,最佳方法,，它的效果优于目前所有的治疗方法,2011-10-14,89,北京大学药学院 聂,治疗效果比较,Meta,分析,2011-10-14,90,北京大学药学院 聂,脑梗死患者的血压控制,急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足够的脑灌流,需要控制血压的情况：,血压过高引起心肾功能不全,收缩压,200mmHg,舒张压,120mmHg,溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压,180mmHg,或舒张压,105mmHg,，则应及时降血压治疗,2011-10-14,91,北京大学药学院 聂,脑梗死患者的血压控制,静脉给药,-,阻滞剂或硝普钠,最好使用微量输液泵,降血压宜,缓慢进行,，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血,2011-10-14,92,北京大学药学院 聂,改善脑循环治疗,脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。,溶栓治疗,降纤治疗,抗凝药物,抗血小板聚集药物,血液稀释疗法,2011-10-14,93,北京大学药学院 聂,溶栓治疗,溶栓时间窗：,静脉溶栓时间应在缺血发生后,3,6h,之内,国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。,ECASS,（急性脑卒中研究欧洲协作组）；,ATLANTIS,试验、,NINDS,（美国国立神经病与卒中研究院）试验。,中国有一项关于尿激酶（,UK,）的临床试验（“九五”公关课题）。,美国,FDA,于,1996,年,6,月，肯定了,rt-PA,（,重组组织型纤溶酶原激活剂,）,用于发病在,3h,内,缺血性中风的安全性及有效性。,2011-10-14,94,北京大学药学院 聂,溶栓治疗,-,适应症,年龄,18,75,岁；,发病在,3h,以内（尿激酶也可,6h,以内）；,脑功能损害的体征比较严重（,NIHSS 4,分）；,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；,血压低于,180/110mmHg,患者或家属签署知情同意书。,2011-10-14,95,北京大学药学院 聂,溶栓治疗,-,禁忌症,TIA,或症状轻微的卒中,有出血倾向者,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗,两次降压治疗后血压扔高于,180/110mmHg,14,日内大手术或创伤，,7,日内动脉穿刺，有活动性出血史,2011-10-14,96,北京大学药学院 聂,溶栓治疗的实验室监测,凝血酶原时间,1215,秒,INR 0.81.5,部分活化凝血活酶时间,2632,秒,血小板计数,100300 109/L,2011-10-14,97,北京大学药学院 聂,溶栓治疗药物,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,尿激酶,链激酶：不推荐使用,2011-10-14,98,北京大学药学院 聂,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,制剂,天然：组织中提取,人工：基因重组技术,重组人组织型纤溶酶原激活剂,2011-10-14,99,北京大学药学院 聂,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,适应症：脑梗死症状发生,3,小时之内，排除颅内出血,用法：症状发生后尽快给予，,0.60.9mg/Kg,。先将,10%,静推，剩余,1,小时内静滴。,安全性监测：,监测症状体征，血压，心率等；,24,小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，,24,小时后,CT,无出血，可加用,2011-10-14,100,北京大学药学院 聂,尿激酶,制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取,适应症：脑梗死症状发生,6,小时之内，排除颅内出血,用法：,100,万,IU 150,万,IU,，溶于生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,。,2011-10-14,101,北京大学药学院 聂,溶栓治疗药物选择,发病,3h,内：,首选,rtPA,，无条件采用,rtPA,时，可用尿激酶替代,发病,36h,：,可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。,超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,2011-10-14,102,北京大学药学院 聂,降纤治疗,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高,蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。,2011-10-14,103,北京大学药学院 聂,降纤治疗时机,脑梗死早期（特别是,12,小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。,应严格掌握适应证、禁忌证。,2011-10-14,104,北京大学药学院 聂,降纤治疗药物,巴曲酶：东菱克栓酶,降纤酶：蝮蛇克栓酶,蚓激酶,2011-10-14,105,北京大学药学院 聂,东菱克栓酶,2011-10-14,106,北京大学药学院 聂,东菱克栓酶,由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶,作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成,监护,：给药前测血纤维蛋白原浓度，达,400mg/dL,以上时使用,用法：首次,10BU,，以后隔日,5BU,，共,3,次，加入,100ml,生理盐水静滴,1,小时,2011-10-14,107,北京大学药学院 聂,抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。,急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议,使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在,24,小时内使用抗凝剂,2011-10-14,108,北京大学药学院 聂,抗凝治疗的适应症,进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；,排除脑出血；,不适用于大面积缺血性脑梗死。,2011-10-14,109,北京大学药学院 聂,抗凝治疗药物,普通肝素,低分子肝素,类肝素,2011-10-14,110,北京大学药学院 聂,抗血小板治疗,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好,48,小时内）开始使用阿司匹林。,溶栓的患者应在溶栓,24,小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。,推荐剂量阿司匹林,150,300mg/d,，,4,周后改为预防剂量。,2011-10-14,111,北京大学药学院 聂,血液稀释疗法,稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉,作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环,禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗,对一般缺血性脑梗死患者而言，目前,尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,2011-10-14,112,北京大学药学院 聂,神经保护剂,缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效,钙离子通道阻滞剂,兴奋性氨基酸受体拮抗剂,神经介质及其受体,改善脑代谢的药物,抗自由基药物,2011-10-14,113,北京大学药学院 聂,降颅压治疗,脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血,治疗药物：,渗透性脱水治疗：,甘露醇、甘油果糖,利尿治疗：合并心脏病；脑水肿症状严重,速尿、利尿酸,2011-10-14,114,北京大学药学院 聂,甘露醇,渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。,作用快，,20,分钟起效，维持,6,8,小时,。,用法：,20,250ml,，,45,60,分钟滴完，每,68,小时一次。,应用时机：一般在,脑梗死发生后,2-3,天,，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。,2011-10-14,115,北京大学药学院 聂,甘油果糖,渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善,用法：静滴，每次,250,500ml,，每日,1,2,次，连续用药,1,2,周。,应用时机：,一般在病情平稳后使用,2011-10-14,116,北京大学药学院 聂,总结：根据不同时期确定治疗方针,卒中时期,定 义,治疗方针,超早期,指发病,6,小时之内,此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期,溶栓、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等,早期,指发病后,6-72,小时，此时半暗带已消失,此期溶栓治疗已无意义；,抗血小板聚集可用；,脑保护剂应在此时使用；,康复。,急性期,后期,指发病后,72,小时到,1,周，仍然处于急性期，但病期相对延长,此期主要控制感染和其他并发症,治疗以抗血小板聚集剂为主,脑保护剂应在此期用,康复,恢复期,指发病,1,周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复,治疗以抗血小板聚集剂为主，脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗,。,2011-10-14,117,北京大学药学院 聂,脑血管疾病的并发症,颅内高压综合征,血压改变,肺炎及肺水肿,血糖改变,吞咽困难,上消化道出血,尿失禁与尿路感染,脑卒中后抑郁与焦虑状态,心脏损害,急性肾功能衰竭,水电解质紊乱,深部静脉血栓形成与肺栓塞,脑卒中合并癫痫