关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读课件.ppt

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hyperthyroidism,，,GTH),，其发病率为,1%,3%,。多发生在妊娠前,3,个月，与母体绒毛膜促性腺激素（,HCG,）有关。而弥漫性毒性甲状腺肿,(Graves,病，,GD),则是自身免疫所致甲亢最常见的原因。非自身免疫性甲状腺毒症较少见，原因主要包括,:,多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。,一、妊娠期甲亢概述,妊娠期甲亢若处理不当，可造成的风险：,患者：,可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。,胎儿或新生儿：,可能发生胎儿生长受限,(FGR),、低体重儿、死产、甲亢或甲减，以及先天畸形等。,二、妊娠期甲状腺的生理变化,女性妊娠期基础代谢率明显升高，可使母体出现皮肤温度升高、多汗、怕热，易饥、食量增加，甲状腺轻度增大，心率常增快，体重下降及性格改变等，这些生理性改变类似于甲亢症状，临床上易与甲亢混淆。所以，妊娠期甲亢的诊断必须慎重，不能单纯依赖临床表现诊断甲亢，而需根据临床症状、体征与实验室检查综合考虑才能做出诊断。,二、妊娠期甲状腺的生理变化,在妊娠期间，总三碘甲状腺原氨酸,(TT3),和总四碘甲状腺原氨酸,(TT4),在妊娠早期即出现显著升高，于妊娠前,1/3,阶段结束时达到最高峰值，之后则维持在非妊娠期的,1.5,倍左右。而血清,FT3,和,FT4,在妊娠早期也会轻度升高,(5%,10%),，与高水平血,HCG,和低血清,TSH,相一致，随后逐渐下降，在妊娠后,1/3,阶段较非孕时降低,10%,30%,。目前，有关游离甲状腺素在妊娠期降低的原因尚不明确，可能是由于,TSH,、雌激素和,TBG,相互作用的结果。,三、妊娠期甲亢的诊断,大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状、体征和实验室检查，尤其强调,FT3,、,FT4,的测定，当,FT3,、,FT4,增高，,TSH,受抑制或检测不出,(,低于,0.1 mU/L),，才能确诊为妊娠期甲亢。,妊娠期甲亢最常见的两种病因是妊娠期,GTH,和,Graves,病。因此，临床上诊治妊娠期甲亢的关键就是鉴别妊娠期,GTH,和,Graves,病。,三、妊娠期甲亢的诊断,(1),对于在妊娠早期存在血清,TSH,抑制,(TSH,0.1 mU/L),的孕妇，需仔细询问病史，并进行体格检查。另外，所有患者必须检测,FT4,、,FT3,和促甲状腺素受体抗体,(TRAb),水平对于明确诊断甲亢可能有用。,(2),目前尚无足够证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期甲亢发生的病因。,(3),妊娠期间不应进行放射性碘扫描或吸碘试验。,ATA,指南建议,:,三、妊娠期甲亢的诊断,妊娠期,GTH,亚洲国家较欧洲多见，是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时,HCG,升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关。常表现为血清,FT4,或,TT4,升高、,TSH,降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等，常提示妊娠期,GTH,的诊断。一般来讲，,GTH,属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。,妊娠期,GTH,的诊断,:,ATA,指南建议,:,(1),对于,GTH,和妊娠剧吐的治疗包括支持疗法、纠正脱水，如果病情严重则考虑住院治疗。,(2),不推荐采用抗甲状腺药物,(ATD),治疗,GTH,。,三、妊娠期甲亢的诊断,妊娠期高代谢症候群和生理性甲状腺肿都与,Graves,病十分相似，这给,Graves,病的诊断带来困难。如果妊娠期间出现体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在,100,次,/min,以上应疑及甲亢,;,如血清,TSH,0.1 mU/L,，,FT3,、,FT4,升高，可诊断为甲亢。如同时伴有浸润性突眼,(,为,GD,重要而较特异的体征之一,),、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤、血清,TRAb(,敏感度,95%,，特异度,99%),或,(,和,),甲状腺刺激抗体,(TSAb),阳性，可诊断为,Graves,病。,妊娠期,Graves,病的诊断：,三、妊娠期甲亢的诊断,ATA,指南建议,:,(1),既往有,GD,病史或是新诊断为,GD,的患者，应在妊娠第,20,24,周检测,TRAb,。,(2),对于甲亢未能控制或体内仍有高水平,TRAb(,超过正常参考值上限,3,倍,),的患者，应行胎儿超声检查，包括胎心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺功能。,由于,TRAb,可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb,转阴对改善母婴预后尤为重要。因此，对妊娠期新诊断,GD,或既往有,GD,病史的患者，应在妊娠,20,24,周时检测,TRAb,。若在妊娠初期检测出,TRAb,升高，还需在妊娠,22,26,周复查，一旦发现仍有高水平,TRAb,，应密切监测胎儿情况，并在生后,3,4 d,和,7,10 d,时筛查新生儿甲亢。,三、妊娠期甲亢的诊断,妊娠期甲亢的分度：,以基础代谢率,(BMR),为依据，一般妊娠期,BMR,较非孕时正常值增高,10%,左右,;BMR,增高,20%,30%,为轻度甲亢,;,增高,30%,60%,为中度,;,增高,60%,为重度。,四、妊娠期甲亢的治疗,妊娠期甲亢的治疗主要有口服,ATD,和,甲状腺手术,两种治疗方法。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用,131 I,治疗。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,ATD,适应证和禁忌证：,适应证：,1.,初发轻症,GD,患者。,2.,甲状腺轻中度肿大，,TRAb,阴性或滴度低的患者。,3.20,岁以下青少年、,孕妇,、年老体弱或合并严重疾病不宜手术者。,4.,有中、重度活动性,Graves,眼病者。,5.,甲状腺术前准备或术后复发，而又不适宜放射治疗者。,6.131 I,治疗的辅助措施。,禁忌证：,对,ATD,产生严重副反应者应禁用，如出现粒细胞缺乏或肝功能损害者。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,ATD,不良反应：,总体来说，,ATD,治疗是安全有效的，但也有其不良反应。常见的轻度不良反应有皮肤反应如皮疹,(4%,6%),，关节痛,(1%,5%),，胃肠道反应,(1%,5%),，以及味觉或嗅觉失常,(,较少见,),。常见的严重不良反应包括多发性关节痛,(1%,2%),，粒细胞缺乏,(0.1%,0.5%),，肝炎,(0.1%,1%),，还有一些罕见的重度不良反应，如血管炎、低凝血酶原血症、肝内胆汁淤积症、低血糖和胰腺炎。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,ATD,的应用：,妊娠期,GTH,的治疗常选用支持疗法，一般不推荐使用,ATD,。因此，在妊娠期，,ATD,主要是针对,GD,的治疗。目前，临床上常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑,(MMI),和丙硫氧嘧啶,(PTU),。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,ATA,指南建议,:,在妊娠前,3,个月推荐服用,PTU,治疗甲亢，如果服用,MMI,，一旦证实妊娠，需在妊娠前,3,个月换成,PTU,，,3,个月以后再考虑换成,MMI,。,PTU,与,MMI,均可通过胎盘。,PTU,因其白蛋白结合率高，胎盘通过率低于,MMI,，且,PTU,半衰期为,1,2 h,，相对,MMI,半衰期,6,8 h,要短，故,PTU,为治疗妊娠期甲亢的首选药，,MMI,可作为二线药物。而,MMI,与,FGR,、先天性皮肤发育不全、食管,-,鼻后孔闭锁气管,-,食管瘘等先天性发育异常有关。因此，在妊娠早期应选用,PTU,，不推荐使用,MMI,。然而，,PTU,在治疗过程中可能引起肝炎或肝中毒，造成肝细胞损害，严重者可出现暴发性肝坏死，甚至导致患者死亡，病死率约为,25%,50%,。相对于,PTU,，,MMI,引起的肝毒性较少见，且主要是轻微的胆汁淤积性黄疸。因此，妊娠早期首选,PTU,治疗，之后应改用,MMI,。如之前服用,MMI,的患者确诊妊娠，应尽早改服,PTU,。,PTU,和,MMI,对应药物剂量为,10 1,15 1,。例如，,100 mg,的,PTU,约等于,10 mg,的,MMI,。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,采用,ATD,治疗妊娠期甲亢，药物剂量不宜过大。研究表明，大剂量的,ATD,应用会抑制胎儿甲状腺功能，刺激其,TSH,合成增加，使胎儿甲状腺肿大，尤其是在妊娠中、晚期。因此，对妊娠期甲亢患者应采用最小有效剂量的,ATD,进行治疗，维持母体的甲状腺激素在正常上限，以防胎儿甲减。一般情况下，,PTU,用量为,50,150 mg,，,2,3,次,/d;MMI,用量为,5,15 mg,，,1,次,/d,。,ATA,指南建议,:,在,ATD,治疗期间，应每,2,6,周监测,FT4,和,TSH,一次，目前认为，使,FT4,维持于非妊娠期正常参考值上,1/3,的,ATD,用量为合适剂量。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,治疗期间应每,4,周检查一次肝功，同时监测血清,TSH,和游离甲状腺素水平，然后根据检查结果调整药物剂量。由于血,FT4,改善一般需,4,周，,TSH,正常化需,6,8,周，故在血清,FT4,正常后的几周内,TSH,仍可处于抑制状态。因此，血清,TSH,水平不能作为孕期调整用药的观察指标，但,TSH,水平正常时可提示,ATD,应减量或停药。另外，血清,TRAb,水平的测定也可指导,ATD,的用药，,TRAb,消失则提示可以终止,ATD,治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险。,ATA,指南建议,:,仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应选择适当的时机。服用,ATD,的患者如发现胎儿甲状腺肿大时，为明确胎儿是甲亢还是甲减，行脐带穿刺可能会帮助诊断。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,另外，,ATA,指南建议,:MMI,剂量达到,20,30 mg/d,，对于哺乳期母亲及婴儿是安全的。由于可能发生的严重肝毒性，一般,PTU300 mg/d,作为二线药物选择，,ATD,应在哺乳后立即服用，且应分次服用。但服用,ATD,治疗的患者，都可在其母乳中检测出低浓度的,MMI,或,PTU,。然而根据目前研究显示，哺乳期,ATD,的应用对于后代智力发育无太大影响，基本上是安全的。但由于,PTU,可能会对母婴产生严重肝毒性，故哺乳期患者首选,MMI,治疗。,四、妊娠期甲亢的治疗,药物治疗,ATA,指南建议,:,除非出现胎儿甲亢，否则不建议,ATD,与甲状腺激素,(LT4),联合应用。对于在应用,ATD,治疗妊娠期甲亢时是否加用甲状腺激素有争议。过去主张在妊娠晚期加用甲状腺素制剂，以防因,ATD,治疗引起的患者甲减和胎儿由于受,ATD,影响造成的甲减或甲状腺肿大。但实际上甲状腺激素基本不通过胎盘，如联合使用反而会加大,ATD,的使用剂量，对胎儿不利。因此，治疗妊娠期甲亢时除非出现胎儿甲亢，否则不建议联合应用,LT4,，即使在妊娠前使用联合治疗方案，妊娠后也应停用,LT4,，单用,ATD,治疗。,四、妊娠期甲亢的治疗,手术治疗,妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，适应症,:,对,ATD,过敏、不能耐受或不能坚持服药者,;,药物治疗效果不佳者,;,伴喘鸣、吞咽困难。,ATA,指南建议,:,甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期。,甲状腺手术应避免在妊娠早期和晚期进行，因在早孕期手术，麻醉药可能会引起胎儿畸形，增加流产的风险,;,而在晚孕期则容易引起早产。然而，尽管妊娠中期是一个相对最安全的手术时期，但并不是说没有危险，有研究表示，妊娠中期手术仍有,4.5%,5.5%,引发早产的风险。,四、妊娠期甲亢的治疗,妊娠期甲亢的产科处理,孕前：,ATA,指南建议,:,甲亢妇女应在妊娠前使甲状腺功能恢复正常。甲亢妇女能否妊娠主要取决于病情的的严重程度轻度甲亢对妊娠无明显影响，而中、重度甲亢或症状未控制的患者妊娠后可能会影响妊娠结局。因此，建议甲亢妇女在妊娠前应先积极治疗。妊娠前甲亢患者进行治疗时，由于不必考虑对胎儿的影响，可根据病情需要选择药物、手术或放射性碘治疗。,甲亢患者妊娠的时机,:,(1),妊娠前甲亢患者，如正在接受,ATD,治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用,ATD,的最小有效剂量，维持血清,FT4,达正常参考值的上限。,(2)131 I,治疗后达,6,个月以上，并在受孕前,3,个月维持甲状腺功能正常。,四、妊娠期甲亢的治疗,妊娠期甲亢的产科处理,妊娠期：,妊娠期甲亢患者因代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，易发生FGR,、新生儿出生体重偏低等妊娠并发症。因此，除及时的补充营养和对症治疗外，还应增加产检的次数，密切注意母亲血压、体重、宫高、腹围的变化。此外，需每个月进行,1,次子宫超声检查，妊娠晚期还应每周监护胎心，以便及时发现问题并加以处理。,妊娠期甲亢患者可能因感染、精神刺激和情绪波动等刺激，诱发甲亢危象。甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为,10%,20%,，若抢救不及时病死率可升至,75%,。因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后,2,4 h,终止妊娠，以剖宫产为宜。,四、妊娠期甲亢的治疗,妊娠期甲亢的产科处理,分娩期：,甲亢病情控制良好者，分娩时一般不会有太大风险。产程中应给予患者精神安慰，鼓励患者休息和进食，并严密观察产程进展，尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担，必要时可手术助产。若产妇有心功能不全或其他产科因素，可放宽剖宫产指征。,四、妊娠期甲亢的治疗,妊娠期甲亢的产科处理,产褥期：,妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整,ATD,用量。,总结,妊娠期甲亢是产科常见的妊娠合并症之一，如不经治疗或病情控制不佳，可导致妊娠相关并发症或不良妊娠结局发生。但通过早期诊断、合理规范的治疗，可有效减少母儿并发症的发生，保证妊娠的正常进行，显著改善胎儿和新生儿的预后。,谢谢欣赏！,