付朝晖重症患者营养风险筛查ppt课件.ppt

重症患者营养风险筛查Intensive Patients-Nutritional Risk Screening,NRS华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院ICUICU付朝晖付朝晖营养风险定义现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病（或手术）临床结局的风险。1.已有营养不足（已有营养不足（undernutrition）患者；）患者；2.因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢因为疾病、手术或创伤导致的营养代谢 状态改变的患者；状态改变的患者；3.营养需要量增加的患者。营养需要量增加的患者。营养不良（Malnutrition）的分类1.能量缺乏型能量缺乏型：成人消瘦型营养不良；2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良)；3.蛋白质蛋白质-能量缺乏型能量缺乏型：混合性营养不良。Quesion1:Why to do？调查对象：我国13个大城市-19所三级甲等医院-6个 专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸 内科、普通外科、胸外科)15098例住院患者。调查结果：营养不足和营养风险的总发生率分别为 12.O和35.5。无明显营养风险的患者中，有15.3的患者应用了营养支持。有营养风险的患者中，仅32.7的患者接受了营养支持。重症患者营养风险发生率更高！应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢应激时的乏氧代谢;严重的病理生理损害严重的病理生理损害严重的病理生理损害严重的病理生理损害;部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗部分慢性病患者往往有长期的基础疾病消耗;能量消耗增加能量消耗增加能量消耗增加能量消耗增加；ARDSARDS病人及多脏器功能障碍患者：胃肠功能障碍及毛细血管渗漏病人及多脏器功能障碍患者：胃肠功能障碍及毛细血管渗漏（血白蛋白（血白蛋白迅速降低）。迅速降低）。43%-88%43%-88%的的的的ICUICU患者有营养障碍患者有营养障碍患者有营养障碍患者有营养障碍（Giner et al,1996;Barr et al,2004Giner et al,1996;Barr et al,2004）卒中后营养不足的发生率卒中后营养不足的发生率8%34%1,28%34%1,21.Unosson M,et al.Feeding dependence and nutritional status after acute 1.Unosson M,et al.Feeding dependence and nutritional status after acute stroke.Stroke,stroke.Stroke,1994;25:366-711994;25:366-712.Choi-Kwon S2.Choi-Kwon S，et al.Nutritional status in acute stroke:undernutrition versus et al.Nutritional status in acute stroke:undernutrition versus overnutrition in different stroke subtype.Acta Neurol Scand.1998;98:187-92overnutrition in different stroke subtype.Acta Neurol Scand.1998;98:187-92营养不足一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示：在有营一项国内外多中心、大样本前瞻性队列研究显示：在有营养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在养风险的患者中，得到营养支持治疗者较无营养支持者，在总的并发症发生率方面总的并发症发生率方面（20.320.3比比28.128.1，0.0090.009）及感染性并发症发生率方面及感染性并发症发生率方面（10.510.5比比18.918.9，0.0010.001）均有明显改善。均有明显改善。，：，（）：营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗Support-treatment过度营养有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并有研究报道如果对无营养风险或是对目前阶段并不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其不存在营养不足的患者进行额外的营养支持，其效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率效果反而增加此类患者感染性相关并发症发生率1 1，2 2。(14%VS 6%)(14%VS 6%)，（）：2 ，（）：病人是否稳定？白蛋白水平：尤其是补充白蛋白，仍然降低，一旦应用营养支持治疗，白蛋白稳定30g/l，稳定；血糖水平：没用应用营养，血糖仍高；或者应用胰岛素难以控制血糖，不稳定；应用营养支持，不用胰岛素，血糖控制，稳定；血小板水平：补充血小板，仍然降低；血小板稳定，病人稳定。度的概念 营养不足及过度营养均可导致不良临床结局。营养支持治疗前有必要进行营养风险筛查！Quesion2:How to do？单一指标Or综合指标？单一指标：1.肱三头肌皮褶厚度(TSF)2.身高体重指数（BMI）3.上臂围(AC)4.上臂肌围（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期23天）7.纤维连接蛋白（半衰期1224 h）8.生长调节素C（半衰期为28 h）体质指数body mass index，BMIBMI=体重体重(kg)身高身高2(m2)亚亚太地区太地区太地区太地区标标准准准准 (WHO,2000 WHO,2000 年年年年)：18.5 908090607960体重指数体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15 实践证明：单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法。常用营养风险筛查工具营养风险筛查营养风险筛查20022002（Nutrition Risk Screening,NRS2002Nutrition Risk Screening,NRS2002）主观全面评定主观全面评定（Subjective Globe Assessment,SGASubjective Globe Assessment,SGA）微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)选择NRS2002的理由1 1、NRS2002NRS2002是基于是基于是基于是基于128128项随机对照研究循证基础项随机对照研究循证基础项随机对照研究循证基础项随机对照研究循证基础-营养筛查营养筛查营养筛查营养筛查工具；工具；工具；工具；2 2、NRS2002NRS2002相对于其他筛查工具，有更好的敏感性与特异性相对于其他筛查工具，有更好的敏感性与特异性相对于其他筛查工具，有更好的敏感性与特异性相对于其他筛查工具，有更好的敏感性与特异性 （敏感性（敏感性（敏感性（敏感性62%62%、特异性、特异性、特异性、特异性93%93%、阳性结果预测力、阳性结果预测力、阳性结果预测力、阳性结果预测力85%85%、阴性、阴性、阴性、阴性结果预测力结果预测力结果预测力结果预测力79%79%）；）；）；）；3 3、NRS2002NRS2002可用于筛查营养不足和营养风险；可用于筛查营养不足和营养风险；可用于筛查营养不足和营养风险；可用于筛查营养不足和营养风险；4 4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐推荐推荐推荐NRS2002NRS2002作为营养筛查工具。作为营养筛查工具。作为营养筛查工具。作为营养筛查工具。营养风险筛查（NRS 2002）n第一步：第一步：1.1.是否是否BMI 20.5BMI 10APACHE10分）分）患者）患者）个人体会：个人体会：血白蛋白水平、血小板水平、血糖水平、血乳酸水平。血白蛋白水平、血小板水平、血糖水平、血乳酸水平。NRS 2002：营养状况受损评分 3 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准0分分正常营养状态正常营养状态轻度（轻度（1分）分）3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近一周进食或最近一周进食量（与正常需要量比）减少量（与正常需要量比）减少25%50%中度（中度（2分）分）2个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近一周进食或最近一周进食量（与正常需要量比）减少量（与正常需要量比）减少50%75%或或BMI18.5 20.5 伴有一般情况差伴有一般情况差重度（重度（3分）分）1 个月内体重减轻个月内体重减轻5%（3 个月内体重个月内体重下降下降15）或最近一周进食量（与正）或最近一周进食量（与正常需要量比）减少常需要量比）减少75%100%或或BMI 18.5 并伴有一般情况差并伴有一般情况差第三步：处理总评分总评分 3：存在营养风险，需要营养支持：存在营养风险，需要营养支持治疗；治疗；总评分总评分3分，暂不需营养支持治疗，分，暂不需营养支持治疗，1周后周后重新评估。重新评估。Kondrup等系统分析：等系统分析：128个临床个临床RCT研究，研究，8944例患者，评估营养支持对于疾病临床结局的影响，包括病死率和死亡率，严重并发症，住院日，经济耗费等。结果发现：NRS 2002 评分评分3分的患者，临床分的患者，临床给予营养支持治疗后，良性临床结局比例增高。建议 对于对于NRS3分的营养风险患者请给予分的营养风险患者请给予营养支持治疗。营养支持治疗。营养支持营养支持-营养治疗营养治疗注意事项1 1、在询问体重变化时，首先询问患者近期内体重有无、在询问体重变化时，首先询问患者近期内体重有无变化，如患者回答是下降，再询问下降的程度，变化，如患者回答是下降，再询问下降的程度，若下若下降幅度，降幅度，再仔细询问是在最近几个月内出现此再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能在最大程度上减少问诊对于患者的言语情况，这样能在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示；暗示；2 2、如果患者因为存在严重胸腹水而得不到准确的、如果患者因为存在严重胸腹水而得不到准确的 测值，则以测值，则以血清白蛋白水平替代（血清白蛋白水平替代（30g/30g/，可直接评为分可直接评为分）。）。注意事项3、对患者身高、体重测量方法的精确把握（入院后次日晨起患者空腹、赤脚、穿着轻质病员服装测量身高、体重）；4、患者近期饮食及体重变化均由患者本人叙述，患者家属意见仅当参考。病 史 简 介简介：简介：罗罗 ，男，男，6161岁，已婚岁，已婚住院时间：住院时间：2011.8.242011.8.242011.10.312011.10.31病情：病情：患者头痛头晕患者头痛头晕1 1小时余小时余16:0016:00由急诊入科，意识朦胧，由急诊入科，意识朦胧，GCS9GCS9分分E3V1M5E3V1M5，双侧瞳孔等大等圆，直径，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm1.5mm，对光，对光反射迟钝，颈项无抵抗，四肢肌张力不高，肌力难测，双侧反射迟钝，颈项无抵抗，四肢肌张力不高，肌力难测，双侧肱二、三头肌腱反射、膝腱反射、踝反射正常，病理反射未肱二、三头肌腱反射、膝腱反射、踝反射正常，病理反射未引出。引出。头颅头颅CTCT示：示：左侧基底节区出血并破入脑室，左侧脑室受压变左侧基底节区出血并破入脑室，左侧脑室受压变形，中线结构稍向右侧，左侧环池轻度受压。形，中线结构稍向右侧，左侧环池轻度受压。体征：体征：体温体温36.536.5，脉搏，脉搏8686次次/分，呼吸分，呼吸1919次次/分，血压分，血压140/85mmHg140/85mmHg。病 史 简 介 诊断：诊断：1 1、高血压脑出血、高血压脑出血 2 2、高血压病、高血压病级级 手术：手术：颅内血肿清除术颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术中失血约去骨瓣减压术，术中失血约1000ml1000ml术后治疗：术后治疗：以脱水、止血、防治感染、预防脑肿胀、促醒、以脱水、止血、防治感染、预防脑肿胀、促醒、输液支持及对症等治疗输液支持及对症等治疗术后第一天意识呈浅昏迷状态，术后第一天意识呈浅昏迷状态，GCS6GCS6分，为加强呼吸道护分，为加强呼吸道护理及控制感染，予以气管切开。为加强营养，术后第一天理及控制感染，予以气管切开。为加强营养，术后第一天行肠内营养。行肠内营养。对患者进行营养评估：对患者进行营养评估：患者体型偏胖，患者体型偏胖，体重、身高不祥，体重、身高不祥，已进行脑部大型手术及气管切开，消耗较之正常人增加。已进行脑部大型手术及气管切开，消耗较之正常人增加。营养风险筛查（NRS 2002）A.A.初步评定：通过初步评定：通过4 4个问题来评估有否个问题来评估有否NRNR、程度、营养支持及预、程度、营养支持及预后如何。后如何。BMI20.5kg/mBMI20.5kg/mBMI20.5kg/mBMI5%在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI 营养支持作用。营养支持作用。营养支持作用。营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761问题讨论2：为什么进行鼻空肠管喂养鼻空肠管喂养适用于肠道功能基本正常而胃功能受适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及损以及/或或有胃返流或吸入风险增高有胃返流或吸入风险增高的病人的病人优点：优点：n n在于因导管通过幽门进入十二指肠或空在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低肠，使返流与误吸的发生率降低n n患者对患者对EN的耐受性增加的耐受性增加但要求在喂养的开始阶段，营养液的但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）致谢！致谢！