蔡柏蔷-COPD呼衰治疗.ppt

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)合并合并急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)治疗治疗北京协和医院北京协和医院呼吸内科呼吸内科蔡柏蔷蔡柏蔷 COPD COPD 急急性性加加重重期期常常合合并并急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭、低低氧氧血血症症以以及及高高碳碳酸酸血血症症，可可使使肺肺小小动动脉脉痉痉挛挛及及重重组组，而而导导致致肺肺血血管管阻阻力力增增加加、肺肺动动脉脉高高压压、右右心心室室负负荷荷增增高高从从而而使使右右心心室室扩扩大大增增厚厚，最最终终发发生生右右心心衰衰竭竭。既既往往诊诊断断为为肺肺原原性性心心脏脏病病(cor cor pulmonale)pulmonale)合合并并急性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭。19631963年年，WHO WHO 将将肺肺心心病病定定义义为为“肺肺心心病病是是指指继继发发于于影影响响肺肺部部结结构构和和功功能能的的疾疾病病而而出出现现的的右右心心室室肥肥厚厚，但但应应除除外外由由原原发发影影响响左左心心室室疾疾病病而而引引起起的的肺肺部部异异常常改改变变所所致致者者，如先天性心脏病。如先天性心脏病。”该定义是一个病理学的定义，而不是功该定义是一个病理学的定义，而不是功能的定义，因诊断右心室肥厚难以确切，能的定义，因诊断右心室肥厚难以确切，只有尸检才能确诊，故临床价值有限。只有尸检才能确诊，故临床价值有限。19701970年，又将年，又将“右心室肥厚右心室肥厚”改为改为“右右心室结构和功能的改变。心室结构和功能的改变。”但仍不确切，但仍不确切，因为包含了轻度右心室功能障碍到严重右因为包含了轻度右心室功能障碍到严重右心室衰竭。心室衰竭。1994 1994 年，提出年，提出“肺心病肺心病”术语应放弃。术语应放弃。但由于传统的原因，至今仍在延用。已将但由于传统的原因，至今仍在延用。已将肺心病合并急性呼吸衰竭统称为肺心病合并急性呼吸衰竭统称为 COPD COPD 合合并急性呼吸衰竭，而肺心病只是并急性呼吸衰竭，而肺心病只是 COPD COPD 的的一个并发症。一个并发症。一、一、定义定义：COPD COPD 急性加重期常常合并急性呼吸衰竭急性加重期常常合并急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)、低氧血症以及高碳酸血症，肺小动、低氧血症以及高碳酸血症，肺小动脉痉挛及重组，导致肺血管阻力增加、肺脉痉挛及重组，导致肺血管阻力增加、肺动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室动脉高压、右心室负荷增高从而使右心室扩大增厚，最终发生右心衰竭。扩大增厚，最终发生右心衰竭。COPD COPD 合并合并ARF ARF 的血气：的血气：PaOPaO小于小于 55 mm 55 mm Hg Hg 和和/或或 PaCOPaCO大于大于 50 mm Hg50 mm Hg。二、二、COPDCOPD合并急性呼吸衰竭的诱因合并急性呼吸衰竭的诱因(1)(1)通通气气驱驱动动力力降降低低：过过量量使使用用镇镇静静药药、安安眠眠药药和和麻麻醉醉药，甲状腺机能减退等。药，甲状腺机能减退等。(2)(2)呼呼吸吸肌肌力力和和呼呼吸吸肌肌群群功功能能减减退退：营营养养不不良良、休休克克、低低磷磷、低低镁镁、低低钙钙、低低钾钾血血症症、重重症症肌肌无无力力、药药物物（氨氨基甙类）和心律失常等。基甙类）和心律失常等。(3)(3)胸胸壁壁弹弹性性的的减减少少：肋肋骨骨骨骨折折、胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、肠肠梗阻和腹水等。梗阻和腹水等。(4)(4)肺肺弹弹性性或或气气体体交交换换容容量量的的减减少少：肺肺不不张张、肺肺水水肿肿和和肺炎等。肺炎等。(5)(5)气气道道阻阻力力增增加加：支支气气管管痉痉挛挛、气气道道炎炎症症（病病毒毒和和细细菌菌感感染染、环环境境污污染染、吸吸烟烟等等）、上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞（阻阻塞塞性性睡眠呼吸暂停综合征等）等。睡眠呼吸暂停综合征等）等。(6)(6)机体代谢需氧量的增加机体代谢需氧量的增加：全身感染、甲亢等。：全身感染、甲亢等。（一一）气气道道炎炎症症：COPD COPD 患患者者 ARF ARF 最最常常见见诱诱因因。致致病病原原为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感杆菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原体等。杆菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原体等。（二二）肺肺栓栓塞塞：COPD COPD 合合并并肺肺心心病病时时常常伴伴右右室室壁壁栓栓子子形形成成，血血小小板板功功能能异异常常，低低氧氧血血症症导导致致继继发发性性红红细细胞胞增增多多，血血液液粘粘稠稠度度增增加加，COPDCOPD患患者者心心肺肺功功能能差差，体力活动受限，深静脉血栓发病率增加。体力活动受限，深静脉血栓发病率增加。（三三）心心律律失失常常：低低氧氧血血症症、电电解解质质紊紊乱乱、肺肺心心病病、药药物物中中毒毒及及共共存存的的其其它它心心脏脏疾疾病病都都可可能能引引起起心心律律失失常常，常常见见为为窦窦性性心心动动过过速速、心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动动、多源性房性心动过速和室性早搏。心律失常可促进多源性房性心动过速和室性早搏。心律失常可促进 COPD COPD 患者发生患者发生 ARFARF。（四四）心心功功能能障障碍碍：COPD COPD 合合并并左左心心衰衰竭竭时时，左左房房压压的的升升高高可可引引起起肺肺水水肿肿，降降低低肺肺的的顺顺应应性性，支支气气管管内内膜膜水水肿肿使使原原已已狭狭窄窄的的气气道道更更加加狭狭窄窄，外外膜膜水水肿肿使使肺肺的的回回缩缩与与气气道道的的回回缩缩不不一一致致，造造成成支支气气管管塌塌陷陷，增增加加呼吸功。呼吸功。（五五）手手术术：全全身身麻麻醉醉损损害害肺肺功功能能和和气气体体交交换换。功功能能残残气气容容积积的的减减少少、肺肺泡泡的的萎萎陷陷、膈膈肌肌功功能能的的改改变变及及对对缺缺氧氧性性血血管管收收缩缩的的干干扰是引起扰是引起 ARFARF的某些机制。的某些机制。（六六）胸胸腔腔积积液液：胸胸腔腔积积液液即即能能引引起起肺肺的的萎萎陷陷又又能能引引起起胸胸壁壁扩扩张张，使使气气体体交交换换受受损损，呼吸肌力学改变。呼吸肌力学改变。（七七）气气胸胸：气气胸胸是是 ARFARF诱诱因因，晚晚期期 COPDCOPD轻度气胸即能引起呼吸力学改变。轻度气胸即能引起呼吸力学改变。(八八)睡睡眠眠 -病病态态呼呼吸吸：COPDCOPD患患者者睡睡眠眠时时可可造造成成低低氧氧血血症症，COPD COPD 也也可可伴伴发发阻阻塞塞性性睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停综综合合征征和和低低通通气气综综合合征征，均均可可参与参与 ARF ARF 的发生。的发生。三、临床表现三、临床表现 （一）（一）呼吸系统症状呼吸系统症状：1.1.咳咳嗽嗽，咳咳痰痰：COPDCOPD病病情情恶恶化化后后痰痰量量明明显显增增加加，黄黄绿绿色或脓性。色或脓性。2.2.气气急急：气气急急常常见见，呼呼吸吸功功能能尚尚可可、而而有有轻轻度度肺肺动动脉脉高高压压时时，只只有有在在活活动动时时出出现现气气急急；重重者者气气急急气气短短加加重重，静息时亦感气短，被迫取坐位，不能平卧。静息时亦感气短，被迫取坐位，不能平卧。3.3.胸胸痛痛：胸胸壁壁，胸胸膜膜或或纵纵隔隔的的纤纤维维化化及及粘粘连连所所致致。活活动动后后感感觉觉胸胸骨骨后后疼疼痛痛，因因右右室室肥肥厚厚增增加加氧氧的的需需要要超超过过氧氧的供给，造成右室缺血所致。的供给，造成右室缺血所致。4.4.呼呼吸吸衰衰竭竭:PaCOPaCO超超过过 60 60 mm mm Hg Hg 时时，头头痛痛，头头胀胀，多多汗汗、失失眠眠等等神神经经系系统统症症状状，失失眠眠，白白天天嗜嗜睡睡不不醒醒，幻幻觉觉，神神志志恍恍惚惚。严严重重时时昏昏迷迷，谵谵语语、抽抽搐搐、球球结结膜膜充充血血水肿，瞳孔缩小，视乳头水肿等肺性脑病临床表现。水肿，瞳孔缩小，视乳头水肿等肺性脑病临床表现。(二）心血管系统症状二）心血管系统症状：心心力力衰衰竭竭：急急性性感感染染时时，缺缺氧氧和和 COCO潴潴留留加加重重，肺肺动动脉脉压压增增高高，右右心心室室负负荷荷加加重重，加加上上心心肌肌缺缺氧氧和和代代谢谢障障碍碍等等因因素素，导导致致心心力力衰衰竭竭，主主要要为为右右心心衰衰竭竭，可同时出现左心衰竭。可同时出现左心衰竭。右右心心衰衰竭竭症症状状：咳咳嗽嗽，气气急急，心心悸悸，下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿等等，与与呼呼吸吸道道症症状状容容易易混淆。右心衰竭加重时，气急加重，尿少，上腹胀痛，食欲不振，腹水等。混淆。右心衰竭加重时，气急加重，尿少，上腹胀痛，食欲不振，腹水等。（三）常见体征（三）常见体征1.1.发发热热：急急性性呼呼吸吸道道感感染染时时体体温温升升高高，但但年年老老体体弱弱，长长期期消消耗耗患患者者，对对感感染染反应差，可仅有低热甚至体温不高。反应差，可仅有低热甚至体温不高。2.2.紫紫绀绀：口口唇唇，舌舌和和指指甲甲的的紫紫绀绀，严严重重贫贫血血时时即即使使缺缺氧氧，紫紫绀绀可可不不明明显显；BB BB 型型COPDCOPD紫绀显著。紫绀显著。3.3.肺肺部部体体征征：肺肺气气肿肿、桶桶状状胸胸，肋肋间间隙隙增增宽宽，呼呼吸吸运运动动减减弱弱，语语音音震震颤颤减减低低，叩叩诊诊高高度度反反响响，肺肺底底界界下下移移，心心浊浊音音界界缩缩小小甚甚至至消消失失。呼呼吸吸音音显显著著减减弱弱，呼呼吸时间延长，肺底有干湿罗音，急性发作期，可有哮鸣和广泛的湿罗音。吸时间延长，肺底有干湿罗音，急性发作期，可有哮鸣和广泛的湿罗音。COPD COPD 急急性性发发作作时时，有有时时两两肺肺罗罗音音可可突突然然消消失失，可可能能是是因因泛泛细细支支气气管管炎炎而而引引起起呼呼吸吸浅浅表表，远远端端细细小小支支气气管管分分泌泌物阻塞或支气管高度痉挛，提示病情恶化。物阻塞或支气管高度痉挛，提示病情恶化。4.4.心心脏脏体体征征：COPD COPD 合合并并肺肺心心病病时时可可因因肺肺动动脉脉高高压压和和右右心心室室肥肥大大，而而出出现现 P2P2亢亢进进和和三三尖尖瓣瓣区区收收缩缩期期杂杂音音。右右心心衰衰竭竭：颈颈静静脉脉怒怒张张，心心率率增增快快，胸胸骨骨左左下下缘缘何何剑剑突突下下可可听听到到舒舒张张期期奔奔马马律律和和收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音。常常有有肝肝大大压压痛痛，肝肝颈颈静脉回流征象，下肢甚至全身皮下水肿。静脉回流征象，下肢甚至全身皮下水肿。心心律律失失常常：原原因因有有低低氧氧血血症症，高高碳碳酸酸血血症症，感感染染，酸酸中中毒。呼碱，支气管解痉剂，洋地黄等均可能为诱发因素。毒。呼碱，支气管解痉剂，洋地黄等均可能为诱发因素。(四四)神经系统症状神经系统症状 COPD COPD 急急性性发发作作期期可可出出现现睡睡眠眠倒倒错错，白白天天思思睡睡而而夜夜间间失失眠眠，晨晨起起头头痛痛。精精神神症症状状可可为为抑抑制制性性的的，如如嗜嗜睡睡、朦朦胧胧或或不不同同程程度度的的昏昏迷迷，亦亦可可为为兴兴奋奋性性的的，如如烦烦躁躁不不安安、抽抽搐搐以以致致惊惊厥厥；神神经经系系统统异异常常反反射射征征的的出出现现迟迟于于精精神神症症状状。肌肉也可出现抽搐、呈扑翼样振颤。肌肉也可出现抽搐、呈扑翼样振颤。四、住院标准：四、住院标准：(1)(1)严重呼吸困难，对最初的急诊治疗反应严重呼吸困难，对最初的急诊治疗反应不佳者；不佳者；(2)(2)意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳；意识模糊、嗜睡或呼吸肌疲劳；(3)(3)给氧时，仍有持续性低氧血症或低氧血给氧时，仍有持续性低氧血症或低氧血症加重，有严重的呼吸性酸中毒或呼吸性症加重，有严重的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加重（酸中毒加重（pH 7.30pH 90%90%；(2)(2)纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，使使 pH 7.2pH 7.2；(3)(3)治疗原发病；治疗原发病；(4)(4)防止和治疗并发症。注意营养支持治防止和治疗并发症。注意营养支持治疗。疗。(一）低氧血症的治疗一）低氧血症的治疗吸氧吸氧：*如如胸胸片片无无肺肺浸浸润润，吸吸室室内内空空气气时时，PaOPaO在在 4040 50 50 mm mm HgHg，可可鼻鼻导导管管吸吸氧氧，氧流量由氧流量由 1 12 2升升/分开始，根据血气调整。分开始，根据血气调整。*如如有有肺肺炎炎或或充充血血性性心心衰衰，胸胸片片有有肺肺浸浸润润，可可给给予予高高流流量量氧氧疗疗，FiOFiO为为 35354040。PaOPaO达达 606065 mm Hg65 mm Hg、SaOSaO达达 9090为合理的氧疗目标。为合理的氧疗目标。氧氧疗疗目目的的是是纠纠正正低低氧氧血血症症，低低浓浓度度氧氧疗疗不不能能使使 SaOSaO达达适适当当水水平平，应应提提高高 FiOFiO，只要，只要 SaOSaO合适，合适，COCO不会有显著毒性，能耐受不会有显著毒性，能耐受 PaCOPaCO升高。升高。控控制制性性氧氧疗疗：吸吸氧氧可可加加重重高高碳碳酸酸血血症症和和呼呼酸酸，引引起起意意识识状状态态恶恶化化，称称为为“氧氧源源性性高高碳酸血症碳酸血症”。传传统统观观点点：慢慢性性 COCO潴潴留留者者，呼呼吸吸中中枢枢化化学学感感受受器器对对 COCO的的反反应应性性差差，呼呼吸吸的的维维持持主主要要靠靠低低氧氧血血症症对对外外周周化化学学感感受受器器的的驱驱动动作作用用，吸吸氧氧会会抑抑制制这这种种作作用用，造成通气不足，从而造成通气不足，从而 PaCOPaCO上升。上升。现现认认为为高高浓浓度度氧氧疗疗解解除除了了低低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩，导导致致 V/QV/Q失失调调加加重重，VD/VTVD/VT增增加加，使使 PaCOPaCO上上升升。另另外外吸吸氧氧改改变变低低氧氧性性肺肺血血管管收收缩缩，导导致致生生理理死死腔腔的的改改变变，从从而引起氧源性高碳酸血症。而引起氧源性高碳酸血症。(二二)呼酸的治疗呼酸的治疗：可可试试用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，12122424小小时时后后无无效效应应考考虑虑机机械械通通气气。目目前前对对 COPD COPD 合合并并急急性性呼呼衰衰治治疗疗的的倾倾向向是是使使用用机机械通气而不是使用呼吸兴奋剂。械通气而不是使用呼吸兴奋剂。目前常用可拉明，山梗菜碱（洛贝林）等。目前常用可拉明，山梗菜碱（洛贝林）等。但但对对COPDCOPD合合并并急急性性呼呼衰衰是是否否用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，医医学学界界一一直有争论。直有争论。中中枢枢性性呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂如如可可拉拉明明等等，呼呼吸吸兴兴奋奋作作用用有有限限，易易产产生生耐耐受受性性，同同时时有有惊惊厥厥、增增加加氧氧耗耗量量等等，对对于于已已有有呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳者者，应应慎慎用用。但但某某些些严严重重二二氧氧化化碳碳潴潴留留的的患患者者，应应用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂后后，二二氧氧化化碳碳潴潴留留及及低低氧氧血血症可有缓解。症可有缓解。外外周周化化学学感感受受器器兴兴奋奋剂剂 almitrinealmitrine（肺肺达达宁宁），有有增增加加通通气气降降低低 PaCOPaCO的的作作用用。但但对对肺肺血血管管有有收收缩缩作作用用，使使右右心心后后负负荷荷加加重重，对对心心功功能能不不全全的的 COPD COPD 应应慎慎用用或或适当加用肺血管扩张剂。适当加用肺血管扩张剂。(三）原发病的治疗三）原发病的治疗 1.1.急急性性诱诱因因的的治治疗疗：选选择择抗抗生生素素时时应应考考虑虑常常见见致致病病菌菌耐耐药药菌菌、抗抗生生素素抗抗菌菌谱谱、作作用用方方式式、在在肺肺组组织织中中分分布布和和穿穿透透能能力力、耐耐受受能能力力、使使用用期期限限、药药物物代代谢谢和和排排出出、及及药物价格和价格药物价格和价格 -疗效的关系等。疗效的关系等。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和氨氨基基糖糖甙甙类类并并不不能能很很好好地地穿穿透透气气道道和和肺肺组组织织，在在肺肺组组织织内内不不能能达达到到血血液液中中相相应应的的浓浓度度。而而喹喹诺诺酮酮、大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素能能在在呼呼吸吸道道和和肺肺组组织织中中很好地分布，并可超过血液中的药物浓度。很好地分布，并可超过血液中的药物浓度。COPD 加重期常见病原体：加重期常见病原体：肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等。绿脓杆菌感染：住院菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体等。绿脓杆菌感染：住院 COPDCOPD患者多见。患者多见。(S S：敏感；：敏感；P P：部分敏感：部分敏感：R R：耐药：耐药)(1)(1)流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌肺肺炎炎：COPD COPD 患患者者中中，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌为为主主要要致致病病菌菌，致致病病率率高达高达 53.5%53.5%。吸烟和流感嗜血杆菌感染的关系：吸烟和流感嗜血杆菌感染的关系：*烟烟草草中中的的尼尼古古丁丁：刺刺激激流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的生生长长。偶偶尔尔吸吸烟烟也也能能刺刺激激流流感感嗜嗜血血杆菌生长。杆菌生长。*流感嗜血杆菌的危害流感嗜血杆菌的危害：a.a.抑制呼吸道粘膜上皮纤毛的运动抑制呼吸道粘膜上皮纤毛的运动;b.b.降低纤毛的清除率降低纤毛的清除率;c.c.促进组织胺的生成，导致支气管平滑肌痉挛和阻碍下呼吸道分泌物的清除。促进组织胺的生成，导致支气管平滑肌痉挛和阻碍下呼吸道分泌物的清除。COPDCOPD患患者者加加重重前前多多有有上上感感史史，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌肺肺炎炎急急性性发发病病者者有有发发热热、咳咳嗽嗽和和咳痰。咳痰。COPD COPD 急性加重期急性加重期：流感嗜血杆菌感染时可选用：流感嗜血杆菌感染时可选用：*第二代头孢菌素。第二代头孢菌素。*安安美美汀汀(阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸)对对流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的活活性性很很好好，但但胃胃肠肠道道反反应应。此外，克拉维酸很不稳定，痰中浓度较低。有青霉素过敏者不能应用。此外，克拉维酸很不稳定，痰中浓度较低。有青霉素过敏者不能应用。*大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素，但但单单应应用用大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素治治疗疗流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌感感染染，则则所所需需最最低低抑抑菌菌浓浓度度 (MIC)(MIC)太太高高。单单独独用用大大环环内内酯酯类类药药物物治治疗疗流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌感感染不太合适。染不太合适。常与二、三代头孢合用常与二、三代头孢合用。*氟喹诺酮能很好地进入呼吸道的分泌物，为对绿脓杆菌治疗有效氟喹诺酮能很好地进入呼吸道的分泌物，为对绿脓杆菌治疗有效。(2)(2)绿绿脓脓杆杆菌菌肺肺炎炎：呼呼吸吸系系统统防防御御功功能能受受损损时时易易感感染染绿绿脓脓杆杆菌菌。应应用用机机械械通通气气或或其其他他呼呼吸吸治治疗疗设设备者、备者、COPDCOPD患者常伴发绿脓杆菌感染。患者常伴发绿脓杆菌感染。*患患绿绿脓脓杆杆菌菌肺肺炎炎时时有有显显著著发发热热、寒寒战战、严严重重的的呼呼吸吸困困难难、咳咳嗽嗽和和咳咳痰痰，严严重重者者有有紫紫绀绀和和休休克克。胸胸相相为为弥弥漫漫性性双双侧侧支支气气管管肺肺炎炎伴伴结结节节状状浸浸润润和和小小的透亮区域。胸腔积液常见，但脓胸不多见。的透亮区域。胸腔积液常见，但脓胸不多见。绿绿脓脓杆杆菌菌肺肺炎炎治治疗疗：一一种种氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素和和一一种种绿绿脓脓杆杆菌菌青青霉霉素素(哌哌拉拉西西林林)、头头孢孢菌菌素素(凯凯复复定定、头头孢孢吡吡肟肟、碳碳青青酶酶烯烯类类(泰泰能能、美美洛洛配配能能)或或单单环环-内内酰酰胺胺类类(氨氨曲曲南南)。喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药物物(如环丙沙星等如环丙沙星等)也有效。也有效。2 2慢性气流阻塞的治疗慢性气流阻塞的治疗 （1 1）扩张支气管）扩张支气管：3 3种种支支气气管管扩扩张张剂剂：-受受体体兴兴奋奋剂剂、抗抗胆胆碱碱能能药、茶碱类。药、茶碱类。首首选选抗抗胆胆碱碱能能药药中中的的异异丙丙托托品品，因因为为 COPDCOPD气气流流阻阻塞塞的的可可逆逆成成分分是是由由副副交交感感神神经经介介导导的的。-受受体兴奋剂和抗胆碱能药可单独或联合使用。体兴奋剂和抗胆碱能药可单独或联合使用。*-受受体体兴兴奋奋剂剂及及异异丙丙托托品品：以以吸吸入入用用药药为为佳佳，急急性性加加重重期期呼呼吸吸困困难难严严重重、运运动动失失调调或或感感觉觉迟迟钝钝，以以压压力力喷喷雾雾器器 (CGNs)(CGNs)较较适适易易。机机械械通通气气治治疗疗时时，可通过带有特殊接合器进行吸入治疗。可通过带有特殊接合器进行吸入治疗。*茶茶碱碱：12122424小小时时后后病病情情无无改改善善则则加加用用茶茶碱碱，茶茶碱碱有有支支气气管管扩扩张张作作用用，能能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，并有抗炎作用。改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力，并有抗炎作用。如如已已接接受受茶茶碱碱治治疗疗则则继继续续使使用用，并并根根据据茶茶碱碱血血浓浓度度调调整整剂剂量量。有有效效浓浓度度为为 8 812ug/ml12ug/ml，负负荷荷量量为为 2.52.55mg/kg5mg/kg，静静点点 3030分分钟钟以以上上，如如需需要要 3030分分钟钟后后可可给予第给予第 2 2次负荷量次负荷量 3mg/kg3mg/kg，继以，继以 0.5mg/kg/h 0.5mg/kg/h 维持静点。维持静点。*糖皮质激素糖皮质激素：(GCS)(GCS)能改善气流阻塞、提高能改善气流阻塞、提高 PaOPaO。COPDCOPD合并合并ARFARF的保守治疗的保守治疗_治疗诱因治疗诱因 抗生素、利尿剂、抗凝剂抗生素、利尿剂、抗凝剂 维持水平衡维持水平衡 避免脱水，按需补液避免脱水，按需补液维持电解质酸碱平衡维持电解质酸碱平衡 补充足够的补充足够的K K、CaCa、MgMg、P P 纠正酸中毒（增加通气量，纠正酸中毒（增加通气量，pH 7.2pH 9090，如，如SaOSaO 90 90，可增加可增加FiOFiO或氧流量或氧流量 使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂 -受体激动剂受体激动剂：沙丁胺醇沙丁胺醇 (Salbutamol)(Salbutamol)：4 4喷喷(0.4mg)(0.4mg)或或1ml,1ml,单独使用单独使用 或与其它药物联合应用（或与其它药物联合应用（5mg5mg）雾化吸入雾化吸入,每每30/6030/60分钟一次直分钟一次直 到症状改善或患者不能耐受，到症状改善或患者不能耐受，如果需要以后如果需要以后4 46 6小时一次小时一次 抗胆碱能药抗胆碱能药 异丙托品（异丙托品（IpratropiumIpratropium）：）：4 4 喷（喷（0.08mg0.08mg）或）或 1ml(2.5mg)1ml(2.5mg)雾雾 化吸入，化吸入，4 46 6小时一次小时一次茶碱茶碱 剂量见前述剂量见前述使用糖皮质激素使用糖皮质激素 甲基泼尼松龙：甲基泼尼松龙：0.5mg/kg 0.5mg/kg 静脉内用药，每静脉内用药，每6 6小时一次，小时一次，连用连用3 3天天 强的松：强的松：60mg60mg口服，逐渐减量，口服，逐渐减量，持续持续10 10 天天使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂 Almitrine Almitrine 等，但未证明有正等，但未证明有正 性疗效性疗效使用呼吸肌正性制剂使用呼吸肌正性制剂 甲基黄嘌呤类、甲基黄嘌呤类、-激激 动剂、多巴胺动剂、多巴胺_(2 2）增加分泌物的排出）增加分泌物的排出大多数急性加重期大多数急性加重期 COPDCOPD患者分泌物量增加。患者分泌物量增加。*咳咳嗽嗽是是清清除除支支气气管管分分泌泌物物的的最最有有效效方方法法，坐坐位位咳咳嗽嗽及及与与支支气气管管扩扩张张后后立立即即咳咳嗽嗽可可增增加加咳咳嗽嗽的的有有效性。效性。*胸胸部部叩叩拍拍、振振动动，体体位位引引流流及及吸吸引引使使分分泌泌物物排排出出。除除对对特特殊殊病病例例如如肺肺不不张张有有效效外外，这这些些措措施施不不能能改改变变 ARFARF临临床床过过程程，对对这这些些患患者者的的体体温温变变化化、痰量、血气和肺功能也无明显的影响。痰量、血气和肺功能也无明显的影响。*自自主主呼呼吸吸的的患患者者胸胸部部物物理理治治疗疗后后 FEV1.0FEV1.0可可暂暂时时下下降降，机机械械通通气气的的患患者者吸吸引引期期间间可可出出现现低低氧氧血血症症。*直直接接向向气气管管内内滴滴注注液液体体对对分分泌泌物物排排出出有有效效及及粘粘液溶解剂也未显示明显效果。液溶解剂也未显示明显效果。(四）治疗并发症四）治疗并发症1.1.心力衰竭和心律紊乱的治疗心力衰竭和心律紊乱的治疗：对对某某些些右右心心衰衰竭竭，呼呼吸吸道道感感染染控控制制后后，单单用用利利尿尿剂剂不不能能控控制制时时且且合合并并左左心心室室功能不全时，可强心剂治疗。功能不全时，可强心剂治疗。(1)(1)利利尿尿剂剂：选选用用缓缓慢慢或或中中速速利利尿尿剂剂。以以减减少少血血容容量量及及减减轻轻肺肺水水肿肿，改改善善肺肺泡通气及动脉血氧张力。泡通气及动脉血氧张力。应用利尿剂不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。应用利尿剂不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。长期应用利尿剂可产生低血钾症和代碱。长期应用利尿剂可产生低血钾症和代碱。(2)(2)强强心心剂剂：除除合合并并有有左左心心室室功功能能障障碍碍外外，COPDCOPD合合并并肺肺心心病病时时，强强心心剂剂不不是是应用指征。应用指征。强强心心剂剂缺缺乏乏疗疗效效的的原原因因：肺肺血血管管收收缩缩导导致致了了肺肺血血管管阻阻力力的的增增加加；右右心心室室前前负负荷荷的的降降低低，随随后后产产生生了了心心输输出出量量的的降降低低。强强心心剂剂的的应应用用增增加加了了心心律律失失常常的危险性。的危险性。COPD COPD 合合并并左左心心室室功功能能障障碍碍，可可适适当当应应用用。COPD COPD 长长期期处处于于缺缺氧氧状状态态，对对洋洋地地黄黄耐耐受受性性低低，治治疗疗量量与与中中毒毒量量接接近近，易易发发生生毒毒性性反反应应，引引起起心心律律失失常常。强强心心剂剂剂剂量量宜宜小小，剂剂量量为为常常用用量量 1/2 1/2-1/31/3。口口服服洋洋地地黄黄制制剂剂中中以以地地高高辛辛较较为为稳稳妥，地高辛维持量法，妥，地高辛维持量法，0.25 mg/0.25 mg/日日,收效后再减量至收效后再减量至 0.125 mg/0.125 mg/日。日。(3)(3)血管扩张剂：血管扩张剂：茶茶碱碱类类：能能降降低低肺肺动动脉脉高高压压。增增加加心心肌肌收收缩缩力力，改改善善右右心心室室功功能能。茶茶碱碱能能改善冠状动脉血流灌注，使心肌缺血区域的血流重新分布。改善冠状动脉血流灌注，使心肌缺血区域的血流重新分布。酚酚妥妥拉拉明明：受受体体拮拮抗抗剂剂，静静滴滴治治疗疗：10 10 20mg 20mg 加加入入1010葡葡萄萄糖糖液液 250 250 500 ml500 ml中静滴，速度中静滴，速度 0.04 0.04 0.1 mg/min 0.1 mg/min，每日剂量小于，每日剂量小于40 mg40 mg。硝硝酸酸盐盐类类：COPD COPD 患患者者心心力力衰衰竭竭使使用用利利尿尿，强强心心剂剂治治疗疗效效果果不不佳佳时时，可可考考虑虑使用消心痛使用消心痛 10mg10mg舌下含服后。舌下含服后。硝硝普普钠钠：使使用用硝硝普普钠钠治治疗疗 COPD COPD 并并发发肺肺心心病病，可可从从小小剂剂量量 16ug/min16ug/min开开始始逐逐渐增加量，有效率为渐增加量，有效率为 88.388.3，一般只用于顽固性心衰。，一般只用于顽固性心衰。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂：可可抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌的的收收缩缩和和扩扩张张全全身身动动脉脉与与冠冠状状动动脉脉。硝硝苯苯砒砒啶啶使使肺肺动动脉脉平平均压与肺血管阻力下降，心脏指数及氧运输量增加。均压与肺血管阻力下降，心脏指数及氧运输量增加。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)：开开博博通通、依依那那普普利利、西西拉拉普普利利，可可抑抑制制 ACEACE的的活活性性，使使血血管管紧紧张张素素 II II 和和醛醛固酮的水平降低，减轻心室前负荷和后负荷，降低肺循环的压力和阻力。固酮的水平降低，减轻心室前负荷和后负荷，降低肺循环的压力和阻力。*ACEI ACEI 可引起严重的支气管痉挛性咳嗽，如出现严重咳嗽，应停药。可引起严重的支气管痉挛性咳嗽，如出现严重咳嗽，应停药。(4)(4)心心律律失失常常的的治治疗疗：疾疾病病本本身身及及其其引引起起的的代代谢谢异异常常所所致致，如如感感染染，缺缺氧氧，高高碳碳酸酸血血症症，电电解解质质紊紊乱乱或或洋洋地地黄黄过过量量所所引起。也可为医源性，如拟交感神经药、茶碱等。引起。也可为医源性，如拟交感神经药、茶碱等。主主要要治治疗疗引引起起心心律律紊紊乱乱的的原原因因 低低氧氧血血症症、低低钾钾、低低镁、呼酸或碱中毒及治疗原发病。镁、呼酸或碱中毒及治疗原发病。当当诱诱因因不不能能被被除除去去时时或或在在纠纠正正病病因因后后仍仍有有心心律律失失常常，可可应应用用抗抗心心律律失失常常药药物物。如如未未用用过过洋洋地地黄黄类类药药物物者者，选选用用西西地地兰兰0.20.20.4mg0.4mg，或或异异搏搏定定 5mg 5mg 缓缓慢慢静静脉脉注注射射，或或口口服服 40 40 80mg80mg，3/3/日日。出出现现室室性性异异位位节节律律，如如频频发发室室性性期期前前收收缩缩或或室室性性心心动动过过速速时时可可用用利利多多卡卡因因 50 50 100mg 100mg 静静脉脉推推注注，必必要要时时 15 15 min min 后后再再注注射射一一次次，亦亦可可应用其它心律失常药物。应用其它心律失常药物。如如COPDCOPD心心律律紊紊乱乱时时，避避免免使使用用 -受受体体阻阻滞滞剂剂，因因其其能能损害肺功能。损害肺功能。2.2.肝功能障碍肝功能障碍：避免使用损害肝脏功能的药物，以促进肝细胞功能的恢复；避免使用损害肝脏功能的药物，以促进肝细胞功能的恢复；改善和矫正低蛋白血症，可输新鲜血浆，白蛋白及复方氨基酸；改善和矫正低蛋白血症，可输新鲜血浆，白蛋白及复方氨基酸；肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素可可增增进进食食欲欲，促促进进蛋蛋白白质质合合成成，改改善善周周身身情情况况，且且有有拮拮抗抗醛固酮和对抗抗利尿激素分泌增多作用，对消除水肿，腹水起一定作用；醛固酮和对抗抗利尿激素分泌增多作用，对消除水肿，腹水起一定作用；如有血氨升高或肝昏迷时应限制蛋白摄入，可给予精氨酸静脉滴注。如有血氨升高或肝昏迷时应限制蛋白摄入，可给予精氨酸静脉滴注。3.3.肾功能障碍肾功能障碍(1)(1)维维持持液液体体平平衡衡：按按“量量出出为为入入，调调整整平平衡衡”的的原原则则处处理理，每每日日入入量量应应等等于于前前一一日日的的尿尿量量加加 500 500 mlml，如如有有发发热热可可适适当当增增加加；如如尿尿量量太太少少可可给给予予速速尿尿 40 40 240 240 mg mg 静脉注射；静脉注射；BUN BUN 升高者应控制高蛋白饮食；升高者应控制高蛋白饮食；(2)(2)加加强强 COPD COPD 综综合合基基础础治治疗疗的的基基础础上上，积积极极控控制制感感染染，改改善善通通气气，矫矫正正酸酸碱碱失失衡衡和和电电解解质质紊紊乱乱；尤尤其其注注意意高高血钾、低血钠、低血钙和高血磷的处理；血钾、低血钠、低血钙和高血磷的处理；(3)(3)纠正代谢性酸中毒，纠正代谢性酸中毒，当当 pH 7.20 pH 30 30-40-40次次/min,min,或或 6 6-8-8 次次/min/min，注意呼吸节律的变化；潮气量注意呼吸节律的变化；潮气量(VT)200-250 ml(VT)200-250 ml。(3)(3)血气血气：合理氧疗时，合理氧疗时，PaOPaO 35-45 mm Hg;PaCO 70-80 mm Hg 70-80 mm Hg。2.2.无创伤性通气治疗无创伤性通气治疗气管插管有许多潜在并发症。气管插管有许多潜在并发症。COPDCOPD发发生生 ARFARF使使用用无无创创伤伤性性通通气气治治疗疗(NIV)(NIV)有有效效。压压力力不不超超过过内内源源性性 PEEPPEEP的的 9090，早期使用无创伤性持续气道内正压（，早期使用无创伤性持续气道内正压（CPAPCPAP）可避免插管。）可避免插管。NIVNIV可可通通过过与与通通气气机机相相连连的的鼻鼻罩罩或或面面罩罩进进行行。容容量量型型 辅辅助助控控制制间间歇歇正正压压通通气气 或压力型或压力型 压力支持压力支持，双水平气道正压（，双水平气道正压（BiPAPBiPAP）均可使用。）均可使用。压压力力支支持持通通气气的的并并发发症症较较低低、漏漏气气少少、耐耐受受性性好好，合合适适的的压压力力水水平平为为 5 520 20 cm cm H HO O，使使潮潮气气量量达达7ml/kg7ml/kg，呼呼吸吸频频率率 25 25 次次/分分，有有舒舒适适感感。压压力力高高可可增增加胃扩张的危险。加胃扩张的危险。其它优点其它优点：对饮食、谈话影响很少，医院：对饮食、谈话影响很少，医院内肺炎的发生率低。内肺炎的发生率低。失败的常见原因有：失败的常见原因有：不合作，不能耐受面罩或有恐怖感不合作，不能耐受面罩或有恐怖感 ；面罩不合适，漏气大；面罩不合适，漏气大；气道内存在大量分泌物；气道内存在大量分泌物；鼻塞、眼炎、压力性溃疡。鼻塞、眼炎、压力性溃疡。NIVNIV治疗后，临床表现、血气没有改善，考治疗后，临床表现、血气没有改善，考虑用常规机械通气代替虑用常规机械通气代替 NIVNIV。安放人工气道的指征安放人工气道的指征：呼吸暂停或严重呼吸紊乱；呼吸暂停或严重呼吸紊乱；意识改变、不能有效咳嗽或吸痰有危险；意识改变、不能有效咳嗽或吸痰有危险；分泌物过多；分泌物过多；严重的焦急不安；严重的焦急不安；严重进行性呼吸性酸中毒；严重进行性呼吸性酸中毒；血液动力学紊乱或严重心律失常；血液动力学紊乱或严重心律失常；NIVNIV治疗后病情无改善。治疗后病情无改善。3.COPD 3.COPD 合并合并 AFR AFR 机械通气时的策略机械通气时的策略避避免免机机械械通通气气的的并并发发症症：气气胸胸、动动态态充充气气过过度度伴伴 PEEPi,PEEPi,静静脉脉回回心心血血量量减减少少所所致心血管功能障碍等。致心血管功能障碍等。通通气气策策略略：减减少少动动态态过过度度充充气气和和 PEEPiPEEPi、降降低低气气道道压压力力的的策策略略：“三三降降二二增增加加”，即即：降降低低潮潮气气量量、降降低低呼呼吸吸频频率率、降降低低吸吸气气时时间间；增增加加吸吸气气流流速速率率、增加呼气时间。增加呼气时间。由由于于COPD COPD 患患者者的的呼呼吸吸驱驱动动力力完完好好，降降低低呼呼吸吸频频率率往往往往较较为为困困难难。可可通通过过适适当当增增加加潮潮气气量量来来作作用用于于迷迷走走神神经经反反射射而而被被动动降降低低呼呼吸吸频频率率。但但如如气气道道压压力力不不能能维维持持在在安安全全范范围围内内(平平台台压压力力 35 35 cm cm H HO,O,气气道道峰峰压压 7.2,pH 7.2,不必急于纠不必急于纠正，可应用正，可应用允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症的策略。的策略。4.4.机械通气模式机械通气模式：辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CA/C）：呼吸功与）：呼吸功与吸气流速有关，吸气流速增加时呼吸功减少；间歇强制吸气流速有关，吸气流速增加时呼吸功减少；间歇强制通气（通气（IMVIMV）：呼吸功与呼吸频率有关；压力支持通气）：呼吸功与呼吸频率有关；压力支持通气（PSVPSV）：呼吸功与所设的压力值有关。）：呼吸功与所设的压力值有关。5.5.机械通气参数机械通气参数潮潮气气量量：选选用用较较小小的的潮潮气气量量 (7(7-9-9 ml/kg ml/kg 体体重重)进进行行机械通气。机械通气。吸吸气气流流速速率率为为 60 60 L/L/分分，但但近近