急性心肌梗塞的溶栓治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病例,患者张某，男性，,56,岁，主因持续胸痛,2,小时入院,查体,:BP 118/64mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,70,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往体健。,ECG:ST V1V4,弓背向上抬高，,、,、,avF,压低,病历,患者王某，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。,查体：血压：114/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗,病历,患者黄某，男性，,59,岁，主因间断间断胸痛,2,天，加重,10,小时入院。查体：,Bp 102/60mmHg,，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率,76,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往高血压病史,5,年，平素血压控制可。,心电图示：窦性心律，,、,avL,、,V3-V6,导联,ST,段压低，,、,、,avL,、,V3-V6,导联,T,波低平、倒置；,肌钙蛋白：,0.52ng/ml,；,心肌酶：,MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L,。,病历,患者李某，,62,岁，主因间断胸闷,18,小时，加重,3,小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，,3,小时前转为持续性。,查体：,BP 134/79mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,84,次,/,分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史,7,年，无明显后遗症。,心电图示：窦性心律，,、,avL,、,V1-V6,导联,ST,段弓背样抬高。,AMI治疗原则,年新版段抬高治疗指南强调的诊断应及时准确，不必等心肌酶结果；治疗应以血运重建包括,溶栓,和急诊,为主，药物治疗为辅；目标是实现闭塞的冠脉再通，发病,小时者，只要无禁忌证和时间耽误，溶栓和均可,;,发病,小时者宜首选；对于重症并发了心源性休克或心力衰竭患者，主张积极的治疗,。,急性心肌梗死的一般治疗,吸氧,绝对卧床,心电监护,阿司匹林,300mg,嚼服,&,波利维,300mg,口服,抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧量、解除疼痛、改善心肌代谢及微循环等综合治疗。,急性心肌梗死再灌注治疗,1、介入治疗：直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。,2、溶栓治疗,3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内实行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,急性心肌梗死的溶栓治疗,1、溶栓治疗的适应症,2、溶栓治疗的禁忌症,3、常用溶栓药物简介及用药方法,4、溶栓再通的指征,5、溶栓过程中的注意事项。,6、溶栓的并发症、局限性及溶栓后的辅助治疗,7、补充及讨论,AMI溶栓适应症,一、溶栓治疗的适应证,（1）两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导）0.2,mV，,肢体导联0.1,mV），,或提示,AMI,病史伴左束支传导阻滞（影响,ST,段分析），起病时间12小时，年龄75岁（,ACCAHA,指南列为,I,类适应证）。,对前壁心肌梗死，低血压（收缩压100,mmHg）,或心率增快（100次,min）,的患者治疗意义更大。,AMI溶栓适应症,（2）,ST,段抬高，年龄75岁，对这类患者，无论是否溶栓治疗，,AMI,死亡的危险性均很大，尽管研究表明，对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的,AMI,患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（,ACCAHA,指南列为,IIa,类适应证）,AMI溶栓的适应症,ST,段抬高，发病时间1224,h，,溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（,ACCAHA,指南列为,b,类适应证）。,AMI溶栓的禁忌症,（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他类型的脑血管病史；,（,2,）有已知的颅内肿瘤；,（,3,）高危心肌梗死就诊时收缩压180,mmHg,和（或）舒张压110,mmHg。,这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。,AMI溶栓的禁忌症,（,4,）近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；,（,5,）可疑主动脉夹层；,（,6,）目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（,INR）2.0-3.0，,已知的出血倾向；,（,7,）近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10,min）,的心肺复苏；,AMI溶栓禁忌症,（,8,）近期（3周）外科大手术；,（,9,）近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；,（,10,）曾使用链激酶（尤其5天一2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；,（1,1,）妊娠；,（1,2,）活动性消化性溃疡；,（,13,）有严重慢性高血压病史。,常用溶栓药物,一、,第一代溶栓药物：包括尿激酶（,urokinase，UK）、,链激酶（,streptokinase，SK），,不具有纤维蛋白选择性。,1尿激酶，,UK,直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时。,UK,无抗原性，不引起过敏反应。,常用溶栓药物,用法：150万,U,左右于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500 10000,U，,每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。,试验显示，150万,U UK,溶栓后90分钟，梗死相关动脉开通率为53，,TIMI3,级为28.3。,常用溶栓药物,2链激酶（,SK）,，,SK,不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23分钟29分钟。,SK,具有抗原性，有4使用,SK,溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率05，低血压较常见。,常用溶栓药物,给药方法：,150,万,IU,溶解于,5%,葡萄糖,100ml,，静脉滴注,1,小时。配合肝素皮下注射750010000,U，,每12小时一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次,试验显示：,SK150,万,U,十皮下肝素静脉溶栓后90分钟，,IRA,开通率为54，,TIMI3,级为29，颅内出血发生率0.3。,常用溶栓药物,二、第二代溶栓药物,有重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtpA)、,乙酸化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物（,APSAC）、,前尿激酶（,ProUK）,。,rtPA,是一种体内自然存在的纤溶酶原激活剂，它选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。其天然抑制剂为纤溶酶原激活剂抑制剂-,l（PAI-l），,半衰期短，所以再闭塞的发生率较高。,常用溶栓药物,注射用阿替普酶的给药方法：,1,、发病,6,小时：,90,分钟加速给药法,15mg,静脉注射,50mg 30,分钟静点完毕,35mg 60,分钟静点完毕,2,、发病,6-12,小时：,3,小时给药法,10mg,静脉注射,50mg 60,分钟静点完毕,40mg 120,分钟静点完毕,常用溶栓药物,1、急性肺栓塞,100mg2小时静点完毕,最常用的给药方法：10mg在1-2min静脉推注，90mg在2小时内静脉滴注。,2、急性缺血性脑卒中,推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，总剂量的10%静脉推注，剩余量在1小时内滴完，治疗应在发生症状的3小时内开始。,常用溶栓药物,三、第三代溶栓药物,主要特点是半衰期长，适合静脉推注，包括,tPA,的变异体,retePlase（rpA）、lanotePlase（nPA,和,tenectePlase(TNKtPA),及葡激酶（,SAK）。,常用溶栓药物,（第三代）,重组纤溶酶原激活剂（,r,PA,）（瑞替普酶）,半衰期,15,分钟,给药法：静推，,1000,万,U2,次，每次缓慢静推至少两分钟，间隔,30,分钟,比,t-PA,更快恢复血流,常用溶栓药物,（第三代）,葡激酶（,SAK,）,1908,年,MUCK,发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）,SAK,与纤溶酶原结合后遇,FIB,时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）,血浆中,SAK,纤溶酶原复合物被,2,抗纤溶酶抑制,对富含血小板血栓亦有作用（与,SK,不同）,亦有抗原性,用法：,20mg,30,分钟静滴,常用溶栓药物,溶栓剂的选择,临床医生遇到适宜溶栓治疗的,AMI,病人时，必须认真评价病人的病死率危险和颅内出血的危险。,症状发作4小时内就诊的病人，,IRA,的再灌注速度具有最重要的意义，应采用高强度的溶栓剂，例如,加速,tPA、rPA,，只有死亡危险低的病人（如年轻病人、伴有面积小的下壁心肌梗死）和颅内出血危险增加的病人（如急性高血压）例外。在这些,AMI,病人中使用链激酶和加速,tPA,的选择大致相同。,常用溶栓药物,在胸痛不适发作后4小时和12小时之间就诊的,AMI,病人，,IRA,（梗死相关血管）的再灌注速度只有较少的意义，用链激酶和加速,tPA,通常是同等的选择。只是费用方面有差异。,症状发作后4小时至12小时之间就诊的,AMI,病人，老年下壁心肌梗死病人，血压高于100,mmHg,及心率少于100次分，出于费用的考虑，链激酶可能比,tPA,更可取,AMI溶栓再通的指征,冠状动脉造影（,CAG,）,CAG,是判断溶栓治疗后血管开通的金指标。标准的观察时间应为溶栓开始后90分钟，,IRA,的血流灌注为,TIMI II-III,级，判定为开通,。,溶栓再通的指征,1,、心电图抬高的,ST,段于,2,小时内回落,50%,；,2,、胸痛,2,小时内基本消失；,3,、,2,小时内出现再灌注心律失常；,4,、血清,CK-MB,酶峰值提前出现（,14,小时内）等间接判断血栓是否溶解。,具备上述,4,项中,2,项以上者考虑再通，但第,2,项与第,3,项组合不能判定为再通,.,溶栓后早期,ST,段回落是预测心肌再灌注强有利的指标。,溶栓过程中注意事项,1、半小时查一次心电图至T波倒置,2、监测胸痛症状,3、监测凝血常规，使APTT在60-80s。,4、监测出血情况,5、监测第8h、12h、20h、24h、48h心肌酶、肌钙蛋白。,溶栓治疗的并发症及出血,1、,过敏：,大多数病人1年内接触链球菌或链激酶会产生不同程度抗体介导的抗链激酶效应。,2、,出血：,颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症。颅内出血的危险因素为：老年、女性、黑人、收缩压 140,mmHg、,舒张压100,mmHg、,中风病史、,tPA,用量高于 1.5,mg/kg,和低体重。,溶栓治疗的并发症及局限性,（,l）,静脉溶栓后，开通率608,0,，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达1520。,（2）禁忌证使许多病人，特别是老年（40）不能接受溶栓治疗。,（3）自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟（45分钟）。,（4）无创性再灌注指标特异性不高。,（5）0.51.0因溶栓而致脑卒中的患者。,溶栓治疗的辅助治疗,辅助治疗的目的,：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。,再堵的原因,：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及,PAI,1,对抗溶栓,溶栓剂激活上述过程再堵,溶栓治疗的辅助治疗,因此，溶栓过程中，,抗血小板,和,抗凝,是必要的辅助手段,阿司匹林已证明有效,而肝素效果尚有争议,增加出血并发症,低分子肝素正在研究当中,亦有争议，,II,期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待,III,期证实，,溶栓治疗的辅助治疗,GP,b/IIIa,受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高,目前临床证据表明，,GP IIb/IIIa,拮抗剂半量溶栓剂,(rt-PA,r-PA),不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。,回顾,溶栓治疗开始后，患者血浆的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶栓后,2,6 h,内最为显著，,24 h,后方能恢复正常，此时的高凝状态对患者造成了很大的威胁，而阿司匹林对凝血酶造成的血小板聚集无作用，故需要加用抗凝药物。,MWH,作用于多种凝血因子，有强大的多途径抗凝作用。,低分子肝素：抗凝效果好，灭活血小板,FXa,的作用强于普通肝素；不引起血管渗透性增高，不加重微血管出血，因而出血并发症相对低；长期应用导致骨质疏松的并发症低；无需实验室监测凝血指标,溶栓治疗后的肝素应用,尿激酶或链激酶溶栓后可不使用肝素或用,LMWH,制剂；,组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）溶栓者，由于该药,t1/2,短（约,4,6 min,），相对容易再闭塞，因此对肝素具有更大的依赖性，故应首先静脉注射,MWH,，或在溶栓剂输注完毕后立即静脉点滴,MWH,。,剂量：溶栓前肝素首剂,5000U,入,5,葡萄糖或,0.9,氯化钠溶液,100ml,静脉点滴,30,60 min,，继以,1000U,h,持续静脉点滴,48 h,以上；低分子肝素钠,0.4 ml,，,2,次,/d,；依诺肝素，皮下注射，,2,次,/d,。,与溶栓有关的介入治疗的概念,直接,PCI(Primary PCI),:,不进行溶栓而直接,PCI,补救性,PCI(rescue PCI),:,溶栓失败者紧急行,PCI,，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁,AMI,者可能无益。,即刻,PCI,：,溶栓成功后立即对严重残余狭窄行,PCI,，目前资料显示无益处。,延迟,PCI,：溶栓后,2,7,天对具有残余狭窄病变进行的,PCI,，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,补充,再灌注的严格定义,：开始治疗后,90,分钟及症状开始后,12,小时恢复正常的冠脉血流（,TIMI 3,级）,4,6,小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎,8,12,小时或更长者：栓子变长及“机化”,溶栓效果差,病例,患者张某，男性，,56,岁，主因持续胸痛,2,小时入院,查体,:BP 118/64mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,70,次,/,分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往体健。,ECG:ST V1V4,弓背向上抬高，,、,、,avF,压低,病历,患者王某，男性，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。,查体：血压：114/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗,病历,患者黄某，男性，,59,岁，主因间断间断胸痛,2,天，加重,10,小时入院。查体：,Bp 102/60mmHg,，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率,76,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往高血压病史,5,年，平素血压控制可。,心电图示：窦性心律，,、,avL,、,V3-V6,导联,ST,段压低，,、,、,avL,、,V3-V6,导联,T,波低平、倒置；,肌钙蛋白：,0.52ng/ml,；,心肌酶：,MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L,。,病历,患者李某，,62,岁，主因间断胸闷,18,小时，加重,3,小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，,3,小时前转为持续性。,查体：,BP 134/79mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,84,次,/,分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。,既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史,7,年，无明显后遗症。,心电图示：窦性心律，,、,avL,、,V1-V6,导联,ST,段弓背样抬高。,谢谢,