冠状动脉造影基础和图像解析培训课件.ppt

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L,Amplatz L1,经下肢,进入右冠导管,Judkins R,Amplatz L1,各种导管弯曲和进入冠脉情况,Kiesz Left,allRight,Q-Curve,CLS,Voda Left,Kimny,Muta Right,Muta Left,Radial,Mann IM,IMC,经桡动脉,股动脉,桡动脉,导管外径尺寸大小的换算表,3.00,mm,.117,9,FR,2.66,mm,.104,8,FR,2.33,mm,.091,7,FR,2.00,mm,.078,6,FR,1.66,mm,.065,5,FR,1.33,mm,.052,4,FR,1.00,mm,.039,3,FR,0,.66,mm,.026,2,FR,0,.33,mm,.013,1,FR,MILLIMITERS,INCHES,FRENCH,便于我们评估血管内径的大小和病变的长短,经桡动脉导管进入左冠到位技术,经桡动脉导引导管右冠到位技术,segments of coronary arteries,冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用,15,段分法来描述。,右冠状动脉分四段：第,1,段为右冠状动脉的水平段；第,2,段为垂直段；第,3,段为后水平段；第,4,段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；,左冠状动脉分,11,段：第,5,段为左主干，第,6,段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第,7,段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第,8,段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第,9,段为第一对角支；第,10,段为第二对角支；第,11,段为回旋支近段；第,12,段为钝缘支（,OM,）；第,13,段为回旋支的远段；第,14,段为回旋支发出的后降支；第,15,段为回旋支发出的后侧支。,冠脉造影途径,股动脉途径,桡动脉途径,桡动脉搏动好，,Allen,试验阳性,腹主动脉以下血管病变，经股动脉途径困难或不可能,出血出血高风险时经桡动脉途径出血并发症较少,桡动脉途径禁忌证,无桡动脉搏动,Allen,试验阴性,桡动脉细小，尤其是小个老年妇女,既往有大血管异常病史,用,6F,或,7F,鞘管不能完成的治疗,左主干（,Left main coronary artery,，,LM,）,起源于左冠窦，一般高于右冠开,口，多数长度在,0-10mm,之间，,少数人左主干缺如，左前降支及,左回旋支分别起源于左冠窦。,左前降支（,Left anterior descending,，,LAD,）,从左主干发出后沿前室间沟下,行，约,78%,可到达心尖部。,沿途分支：对角支（一般为,1-,3,支）、间隔支。,供血范围占左心室的,45-,55%,。,左回旋支（,Left circumflex artery,，,LCX,）,从左主干发出后沿左侧房室沟,下行至后十字交叉。,沿途分支：钝缘支、窦房结,支。,供血范围占左心室的,15-,25%,。左优势型时可达,40-,50%,。,右冠状动脉（,Right coronary artery,，,RCA,）,起源于右冠窦，沿房室沟下行,至后十字交叉处，分为左室后,支及后降支，供血范围占左心,室的,25-35%,。,沿途分支：圆锥支、窦房结,支、右室支（锐缘支）、房室,结支。,投照体位,AP,，正位,RAO,，右前斜,LAO,，左前斜,Cra,，头位,Cau,，足位,临床上通常需要将,RAO/LAO,及,Cra/Cau,结合，如,RAO+Cra,、,LAO+Cau,等。,冠状动脉造影标准体位（左冠）,较全面的显示左冠,LCX,开口、全程及,OM,LM,开口、体部,LAD,近段,冠状动脉造影标准体位（左冠）,头位,20,30,度,LAD,中远段、,Diag,及,Septal,左优势型,LCX,远段,LM,主干,冠状动脉造影标准体位（左冠）,右前斜,30,度,头位,20,度,LM,开口,LAD,近中段，极近段可能与,LCX,重叠，远段可能短缩,Diag,左优势型,LCX,远段,冠状动脉造影标准体位（左冠）,左前斜,30,度，头位,20,度,LAD,中远段,明确区分,Diag,和,S,Diag,开口,左优势型,LCX,远段,冠状动脉造影标准体位（左冠）,足位,30,度,较全面的显示左冠,LCX,开口、全程,前三叉,LAD,近段,冠状动脉造影标准体位（左冠）,左前斜,45,度,足位,30,度（蜘蛛位）,LM,开口、体部,前三叉,LAD,和,LCX,近段分支的开口,冠状动脉造影标准体位（右冠）,RCA,近、中、远段及,AM,左前斜,30,度,冠状动脉造影标准体位（右冠）,头位,25,度,后降支及左室后支,冠状动脉造影标准体位（右冠）,右前斜,30,度,RCA,中段,后降支,冠脉供血分型（左,/,右优势）,左,/,右冠状动脉到达后十字交叉并发出后降支和,/,或左室后侧支动脉。,冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。,冠脉供血右优势型,冠脉供血左优势型,冠脉供血均衡型,冠状动脉解剖变异（,良性变异）,前降支和回旋支分别起源于左冠窦,回旋支起源于右冠窦,右冠起源于左主干,右冠起源于高位升主动脉,发生率约为,0.5,%-,1,%,。,不引起血流动力学改变,冠状动脉解剖变异,右冠起源于左冠窦,罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。,冠状动脉解剖变异,左冠起源于右冠窦,更加罕见。走行变异较大。,冠状动脉解剖变异,LAD,与,LCX,分别起源于左冠窦,冠状动脉解剖变异,LCX,起源于右冠窦,冠状动脉解剖变异,右冠起源于升主动脉,冠状动脉解剖变异（病理畸形）,冠状动脉瘘,50,起源于右冠，可引流至右心室、右,心房、肺动 脉、左心室及上腔静脉，超,过半数无症状，部分可引起心衰、缺血,及心内膜炎。,冠状动脉开口于肺动脉,冠状动脉解剖变异（病理畸形）,冠状动脉起源于肺动脉,大多数患者出现严重缺血症状，仅,25,存活至成年,冠状动脉解剖变异,壁冠状动脉（心肌桥）,指一段心外膜血管走行在心肌内。,几乎总发生在左前降支。,发生率,5,%-,12,%,。,通常没有血流动力学意义。,冠状动脉解剖变异,壁冠状动脉（心肌桥）,冠脉造影病变形态,向心性狭窄,偏心性狭窄,局限性狭窄 狭窄长度小于,10,毫米,管状狭窄 狭窄长度介于,1020,毫米间,弥漫性狭窄 狭窄长度大于,20,毫米,管腔不规则 狭窄程度小于,50%,的病变,管腔闭塞,钙化病变 点片状、条索状、管状,扭曲、成角,开口病变,分叉病变,冠脉血流分级,TIMI 0,级：无再灌注或闭塞远端无血流,TIMI,级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉,充盈不完全,TIMI,级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，,但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢,TIMI III,级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和,清除,前降支开口病变,左前斜足位、头位比较,前降支近段闭塞,多体位比较,右冠病变,左前斜、头位比较,向心性狭窄,偏心性狭窄,局限性狭窄,节段性狭窄,弥漫性狭窄,管腔不规则,完全闭塞病变,偏心、类似夹层病变,分叉病变,左主干病变,溃疡性斑块,冠状动脉扩张（,7mm,）,冠状动脉瘤（,7mm,）,血栓,钙化病变（一）,扭曲、成角病变,移植血管,内乳动脉桥血管：通常为左,侧内乳动脉（,LIMA,）。,大隐静脉桥血管：左冠的桥,血管通常起源于升主动脉,左侧，右冠的桥血管通常,起源于升主动脉右侧,。,桥血管病变,CABG,后的桥血管造影技巧,首先了解手术搭桥记录和搭桥情况,:,连接为动脉经静脉桥到病变血管或,/,和内乳动脉桥到病变血管,.,大隐静脉造影,:,寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的前方,所选择,JR4,、,AL1,或,Champ,导管实施造影,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同,.,内乳动脉造影,:,开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择,JR4,或,5F-JR,导管,也可以选择,Bypass,专用导管,.,进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法,:1.,所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近,“,冒烟,”,观察开口位置,可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉,.,冠脉旁路血管开口,移植血管吻合于主动脉前壁,左心室造影,RAO30,猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至升主动脉,左室壁节段运动状态,LAO45,观察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻,二尖瓣开放与返流,LAO60,观察室间隔穿孔、侧壁运动和主动脉窦,侧枝循环,心脏内固有的血管通路，直径,20,200,微米，正常时无功能。,血管闭塞后,24,小时内被动扩张，侧枝循环建立。,血管闭塞后,1,21,天，细胞增殖，血管腔增粗可达,10,倍。,血管闭塞后,3,周半年，更多的细胞增殖及细胞外基质增生，,侧枝血管直径可达,1mm,。,血管开通后侧枝血管功能迅速丧失。,侧枝循环,并发症及处理,心肌梗死,术前、术中保持肝素化，溶栓，或,PTCA,或急诊搭桥,冠脉内膜脱落或撕裂,操作轻柔，避免损伤，急诊,PTCA,持续性冠脉痉挛,硝酸甘油和,/,或钙离子拮抗剂,空气栓塞,术中防止,持续心绞痛,注射硝酸甘油等,心律失常,对症处理,谢谢！,