三级综合医院评审药学相关内容培训课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,卫生部医管司,*,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,医院评审标准起草思路,内 容,1,准确解读评审标准,3,评审工作需关注的问题,4,实施细则,所涉及的法律、法规及规章,2,评审原则与方针,评审原则：,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,评审方针：,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理绩效,体现以病人为中心,第一部分,医院评审标准起草思路,医院评审标准起草思路,2009,年,1,月卫生部医管司,委托中国医院协会医院启动评审标准起草工作,2009,年,11,月,9,日卫生部医管司发布,:,关于征求,综合医院评价标准（修订稿）,综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）,意见的函,2011,年,4,月,18,日卫生部医管司正式发布：,关于印发,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的通知,（卫医管发,201133,号）,2011.4.18,2011,年,11,月卫生部医管司正式发布：,关于印发,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,（卫办医管发,2011148,号2011.11.25,2012,年,2,月河南省卫生厅编印,三级综合医院评审标准实施细则,标准共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第,1-6,章共,67,节,342,条,636,款,标准，,其中设立,“核心,条目,”共,48,条,，用,“”,表达,医院自我评价与持续改进之用,对三级综合医院实地评审,第,7,章共,6,节,3,6,条监测指标,对三级综合医院的,日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价,标题,医院评审标准起草思路,第一章至第六章各章节的条款分布,章,节,条,款,核心条款（,）,第一章 坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,三级综合医院评审标准实施细则,2011,版,第一章 坚持公立医院公益性,5%,第二章 医院服务,6%,第三章 患者安全,4%,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,60%,第十五节、药事和药物使用管理与持续改进,5%,第五章 护理质量管理与持续改进,8%,第六章 医院管理,17%,第七章 日常统计学评价,9%,标准判定,现场评审：第一章,第六章,医疗信息统计评价：第七章（日常统计学评价，合理用药指标）,社会评价（满意度测评）,书面评价,2025/1/28 周二,8,引入现代医院管理理念和方法：,“,以人为本，以病人为中心,”,医疗服务理念,以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展,评审方式上的巨大变化：,多渠道、多维度采集信息,病案首页,行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息,卫生行政部门日常监管信息,追踪检查,查看现象之间逻辑关系、因果关系,医院评审标准起草思路,“,以人为本、以病人为中心,”,的服务理念，体现在：,各种,服务流程、制度建设、操作规范实施,等相关条款,对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款,强调医院管理永恒主题,医疗质量和医疗安全,加大,过程质量管理,指标权重,术后非预期再手术例数,麻醉复苏管理例数,单病种诊治过程及时性等,医院评审标准起草思路,引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路,医院发展战略设计的,总体性、科学性、协调性,通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院,健康、可持续、良性发展,引导医院运用科学的思维方式,改进现有管理模式,和习惯,侧重执行力，强调,执行过程科学性、有效性,强调管理设计要,坚持发展、动态、变化思维方式,（如：制度修订）,医院评审标准起草思路,每条标准判定运用,PDCA,质量管理原理,进行判断，采用五档的方式表达评审结果,A-,优秀：,持续改进后有成效,B-,良好：,有监管、检查结果,C-,合格：,能有效执行,D-,不合格：,仅有制度、规章、流程,E-,不适用，,是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,医院评审标准起草思路,全面质量管理，医疗质量和安全持续改进,计划：,Plan,分析现状,提出问题,诊断原因,改进计划,执行：,Do,成立组织,明确分工,运行程序,记录,检查,：,Check,收集资料,满意程度,检查评价,纠正措施,预防措施,行动：,Action,积累经验,全面推广,持续改进,13,三级综合医院评审标准实施细则,(2011,年版,)PDCA,循环,标准条款的性质结果,第一章至第六章获得通过的要求,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中：,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格,三级综合性医院评审标准实施细则,重点,突出,医药卫生体制改革与公立医院改革,精神,依据国家医药卫生相关,法律法规规章与规范,强调医药卫生的,区域规划管理与全行业管理,重点：,质量管理与患者安全,重点：,尊重与保护患者权益,重点：,医疗服务与社会评价,重点：,事实决策与信息管理,体现：,过程改进与持续改进,医院评价与安全及质量管理工具,追踪方法学（,Trace Methodology,，,T M,）,:,剖析系统内安全风险和流程内质量隐患,-,个案追踪法、系统追踪法,根本原因分析（,Root Cause Analysis,RCA,）：发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因,品管圈（,Q C C,）：安全与质量持续改进,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,重点,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,现场查看,病人评估,(,优先级,),与其它部门,(ICU),沟通,医护人员训练及资格,急救药品及设备配置,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,访查方法,病历查阅,病人访谈,人员访谈,全院感控,制度,康复评估与计划,全院急救,流程,急诊,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复,科,检验科危险值通报,检验科,重点,高危,药,物,管理,感染控制,医嘱开立,疼痛管理,知情同意,病人辨识,放射防护,院感委员会,访查方法,现场查看,人员访谈,重点,处方审核,药物储存,调剂制剂,发药流程,不良事件分析,心导管室,重点,用药管理,感染控制,疼痛管理,医嘱开立,危险值报告,ICU,准入指征,病人交接,康复治疗,CCU,药剂科,个案追踪实例（一）急性心肌梗死,患者个案追踪地图,2.,急诊室：分诊,入院与再,住,院,给药程序，尤其高风险药物,1.,最新的病人状态,用药程序,更改处方,营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制,病人卫教,出院准备,康复能力训练,3.,放射影像部门,患者身份核实,患者状况及危象,5.ICU,各单位之沟通,入住评估,再入住评估,用药安全,变更处方治疗程序,重要设备维护与警示,病危告知、同意,卫教、感控,6.,药,房,高风险药物，整个配药,程序,卫教、患者参与,回收药物,药物不良反应报告,用药评估指导,用药咨询,TPN,无菌操作,7.,物理及其它治疗室,交接,程序,治疗评估、再评估,目标、设定,-,短、中长病人目标,疼痛评估与相关文件,出院准备、训练,患者信息聚焦范围,症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏,病史,:,充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入,收治科室,:,急诊室,ICU,4.,检验部门,血液检查、检测资料收集、趋势,生化检查、档案,结果的报告,系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程,如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等,药物管理重点内容,重点药物,麻醉药品,高危药品,抗感染药物,重点内容,药品安全（质量、高危及相似药品标示,）,患者用药安全,2,、系统追踪（药物管理）,药品管理（包含常规药品、急救药品,(3,-,2),，特殊管,理药品,(1,-,1,-,7),3,-,3),、高风险药品,(1,-,1,-,5),(5,-,2),、高敏,感药品,(1,-,1,-,4),(1,-,1,-,6),药品采购,(2,-,4),(2,-,5),(2,-,6),(2,-,7),(2,-,8),(2,-,9),(2,-,10),(3,-,3,-,5),药品品种选择,(2,-,1),(2,-,2),(2,-,3),药品贮存,(3-1),(3-3-2),医师开具处方或医嘱,(4,-,1),(4,-,2),(4,-,3),(4,-,5),(4,-,6),患者教育,(6,-,4,-,4),(6,-,4,-,5),临床药学监护,(6,-,5),药师调配药品,(5,-,3),药事管理与药物治疗委员会指导监督,(1,-,1,-,1),(1,-,1,-,2),(1,-,1,-,3),(1,-,1,-,8),(1,-,1,-,9),(1,-,2),医院制剂配制,(5,-,1),静脉药物集中配制,(5,-,2),监测药物安全,(7),药师审核处方,(4,-,4),(4,-,8),药品召回,(3,-,4),药师核发药品,(6,-,1),(6,-,2),门诊处方,(6,-,3,-,1),(6,-,3,-,2),住院医嘱,(6,-,4,-,1),(6,-,4,-,2),(6,-,4,-,3),临床药学服务,处方点评,(4,-,7),用药咨询,(6,-,3,-,3),追踪方法学的在地化应用,其他考察患者服务质量水平的标准,三级综合医院评审标准,JCI,评审标准,追踪方法学的目标,评估组织系统，而非单一部门,评估医院内的团队协作,深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境,追踪过程,住院患者中，医疗服务横跨多科,/,多单元者,选择一位患者，透过病历，形成一个路线图,访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范,如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题,在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件,同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,追踪访查工具,追踪主线及要点,追踪地图,追踪检查表,追踪资料收集表,改进建议汇总表,追踪主线及要点,追踪实例（二）质量数据应用,质量,与安全,管理组织,医院质量与安全管理委员会,各质量相关委员会,质量管理部门,各职能部门,科室质量与安全管理小组,对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施,对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析,能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进,科室质量与安全管理小组,-,制定质量管理计划,-,完善制度和流程,-,严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范,组织科室人员参加质量与安全培训,医院质量数据库,住院科室,住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数,患者安全类指标,单病种质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标,甲级病历率,平均住院日,手术科室,科室质量监控指标,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数,手术后并发症例数,手术后感染例数,围术期预防性抗菌药的使用,单病种过程（核心）质量管理的病种,科室质量监控指标,药物管理追踪,从开具处方到用药监测的现场追踪,高危药物,人员访谈,制度与流程、管理、改进,数据与资料查核,药物不良反应分析、近似错误、给药差错,结论,A/B/C/D,追踪实例（三）药物管理,病房,药房,药事管理与药物治疗学委员会,药物管理,追踪焦点,手卫生,(,依从性、正确率,),院感委员会计划的执行,感染监测指标体系,环境（无菌、清洁、污染、普通区域）,消毒与隔离程序,应急程序,抗菌药物与耐药警示管理,人员培训,系统评估,绩效,可及性,适宜性,有效性,安全性,学科,内科,外科,妇科,儿科,功能,药物管理,患者服务,感染控制,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点：,以患者为中心，约定的服务标准,依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体,过去的部分功能焦点：,部门焦点是以行事每一部门为主,依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点：,面谈焦点在系统及过程,质量改进,过去的部分功能焦点：,以问题及回答方式而谈,质量控制,质量,安全,追踪方法学应用的意义不良事件管理相关评审标准,编号,标准内容,3.9.1.1,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。,每百张床位年报告,20,件。,3.9.3.1,对重大不安全事件进行根本原因分析。,4.15.6.1,有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。,建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。,4.19.3.5,输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。,5.4.3.1,有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。,6.9.7.1,加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。有不良事件监测与报告制度与程序。,6.4.5.1,有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。,检查方法,三级综合医院评审标准自查（,C,、,B,、,A,）,对应核查,C,、,B,、,A,每类条款中的任何一个单项不符合降级,2025/1/28 周二,46,药物管理系统追踪评价,C,、,B,、,A,项全部核查，检验医院管理水平,满分,176,分,完全达标,2,分,具备但不完善,1,分,不具备,0,分,加分项目：制剂室和静脉药物配置中心、电子条码技术、全自动发药机，共计为,16,分,47,药物管理系统追踪评价,1,、组织和管理（,28,分）,2,、药品品种选择与采购（,14,分）,3,、药品贮存与管理（,46,分，电子条码等技术加,2,分）,4,、医嘱与处方的审核（,22,分）,5,、制剂、处方调配（,18,分，制剂加,4,分，,PIVAs,加,6,分，自动化发药机加,4,分）；,6,、处方给药、用药医嘱执行（,22,分）,7,、监测药物安全（,26,分）,48,药事组（系统追踪法）体会,三级综合医院评审标准实施细则,(2011,年版,),系统追踪：以药物管理为源头，对全院参与用药全过程进行,PDCA,检查及自查，及时发现问题，持续改进,自查：发现存在问题,（美国,1,次,/,月，一年后安全质量发生变化）,PDCA,细节管理,:,：,WHAT,、,WHERE,、,WHEN,、,HOW,2025/1/28 周二,49,药事组（系统追踪法）体会,制定,SOP,（岗位操作规程）,记录：记录做过的工作，提供数据或证据证明,制度更新有版本号，体现持续改进：及时补充更改的流程,培训：法规、制度、文件（质量、安全、,SOP,），加强执行力,50,多部门协作、沟通完成,序号,问题,分类,措施及部门,存在问题,检查发现,自查发现,归类,核心条款,C,B,A,对策及建议措施,涉及本部门工作完成时限,涉及主体部门,备注,1,基本药物优先使用管理规定及监督体系，规范医师处方行为，有专门人员对医师是否合理使用基本药物进行督查、分析、反馈。,1.2.5/4.15.4.1,建立基本药物优先使用管理规定及监督体系，有专门人员对医师是否合理使用基本药物进行督查、分析、反馈。,药事会（医务处、本部门）,4,对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。相关员工知晓；符合率,100%,。,3.5.1.2,建立全院统一机制并落实执行,药学部正在做,-6,月；,医务处、本部门,(,临床药师）、护理部,5,临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。（不够系统、记录不全）；职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3.5.2.1,2,系统安排，留存记录,医务处、本部门、护理部、信息中心,6,有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程；,B,全院员工对不良事件报告制度的知晓率,100%,；每百张床位年报告,20,件,3.9.1.1,建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库；对全院员工培训,医务处、护理部、信息中心、本部门,药事组检查体会,-,PDCA,）,药事组（系统追踪法）,管理组（药事会、基本药物）,医疗一组（临床为主，涉及临床治疗指南、应急预案、,ADR,）,医疗二组（药事、医技、院感）,护理组,第二部分,实施细则,所涉及的,法律、法规及规章,（药学相关）,实施细则,涉及的法律、法规及规章,章,法律,法规,规章,共计,第一章 坚持医院公益性,2,1,6,9,第二章 医院服务,0,0,4,4,第三章 患者安全,0,0,1,1,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,4,2,41,47,第五章 护理管理与质量持续改进,0,3,6,9,第六章 医院管理,5,0,6,11,合 计,11,6,58,81,1.2.3.1,临床路径管理指导原则（试行）,（卫医管发,200999,号；,2009.10.13,）,1.2.5 ,国家基本药物处方集,（卫办药政发,2009232,号；,2009.12.29,）,1.6.4 ,药物临床试验管理规范（,GCP,）,（国食药监督局令第,3,号；,2003,年,9,月,1,日起施行,）,第一章 坚持医院公益性,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,4.6.5.1 ,抗菌药物临床应用指导原则,（卫医发,2004285,号；,2004.8.19,）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,4.11.3,医院中药房基本标准,（国中医药发,20094,号；,2009.3.16),医疗机构中药煎药室管理规范,（国中医药发,20093,号；,2009.5.5,）,4.15.1.1,医疗机构药事管理规定,（卫医政发,201111,号；,2011.1.31,；自,2011.3.1,起施行）,4.15.2.6,处方管理办法,（卫生部令第,53,号；,2007.2.14,；自,2007.5.1,起施行）,4.15.2.8,静脉用药集中调配质量管理规范,（卫医政发,201062,号,；,2010.4.20,）,静脉用药集中调配操作规程,（卫医政发,201062,号,；,2010.4.20,）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,4.15.3.6,医院处方点评管理规范（试行）,（卫医管发,201028,号,；,2010.2.10,）,4.15.4.1,国家基本药物目录,（卫生部令第,69,号；,2009.8.18,；自,2009.9.21,起施行）,4.15.5.3,外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）,等三个技术文件的通知,（卫办医政发,2010187,号；,2010.11.29),需自行查找,4.2.3.1,临床营养技术操作规范,(2010,版,),(,卫生部委托中国医师协会编著；,2011.10.1,；人民军医出版社,),临床营养诊疗指南,(2010,版,),(,卫生部委托中国医师协会编著；,2011.10.1,；人民军医出版社,),ICU,营养指导意见,(2006),(,卫生部委托中华医学会重症医学分会,),临床诊疗指南,肠外肠内营养分册,(2008,版,),（卫生部委托中华医学会编著；人民军医出版社）,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),(,中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会营养医师专业委员会,),临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,(2004),（中华外科学会临床营养支持学组）,第三部分,准确解读评审标准实施细则（药学相关内容）,第一章 坚持医院公益性,1,.,2,.,5,按照,国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。,第三章 患者安全,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、,临床“危急值”报告制度,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,五、药十事和药物使用管理与持续改进,十三、,临床营养,管理与持续改进,第七章 日常统计学评价,第五节 合理用药监测指标,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.1.1,医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系,4.15.1.2,有药事管理工作制度,4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确,4.15.2.1,有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备,药物管理相关评审标准,4.15.2.2,建立药品质量监控体系，有效控制药品质量,4.15.2.3,有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定,4.15.2.4,执行“特殊管理药品”管理的有关规定,4.15.2.5,对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全,4.15.2.6,落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.2.7,制剂的配制与使用符合有关规定,4.15.2.8,有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定,4.15.2.9,有药品召回管理制度,4.15.2.10,建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.3.1,临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范,4.15.3.2,医师开具处方应按照,处方管理办法,的要求执行,4.15.3.3,护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误,4.15.3.4,已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.3.5,药师应按照,处方管理办法,对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施,4.15.3.6,开展处方点评，建立药物使用评价体系,4.15.4.1,医师、药师按照,国家基本药物临床应用指南,、,国家基本药物处方集,，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.5.1,抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）,4.15.5.2,根据,指导原则,结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）,4.15.5.3,落实各类手术（特别是,类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.5.4,加强抗菌药物购用管理。（）,4.15.6.1,实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）,4.15.6.2,有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）,4.15.7.1,开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,4.15.7.2,按规定配置临床专职药师,4.15.7.3,临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗,4.15.8.1,由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作,4.15.8.2,对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,1,.,2,.,5,按照,国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。,1,.,2,.,5,.,1,按照,国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用,。,【】,1,.,有贯彻落实,国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。,2,.,有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。,【】符合“”，并,有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。,【】符合“”，并,1,.,国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。,2,.,对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。,第一章 坚持医院公益性,35,.,1,对高浓度电解质、,易混淆（,听似、看似,）的,药品有严格的贮存要求,，并,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,3,.,5,.,1,.,1,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,【】,1,.,严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。,2,.,有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和,贮,存方法,的相关规定。,3,.,相关员工知晓管理要求，并遵循,。,【】符合“”，并,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合“”，并,执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率,100%,。,第三章 患者安全目标,3,.,5,.,1,.,2,有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。,【】,1,.,对,高浓度电解质、化疗药物等特殊药品,及易混淆的药品有,标识和,贮,存方法,的规定,。,2,.,对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的,“,警示,标识”,3,.,相关员工知晓,管理,要求具备识别技能,。,【】符合“”，并,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合“”，并,对,包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物,做到全院统一“,警示,标识”，符合率,100%,。,第三章 患者安全目标,3,.,5,.,2,.,1,处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,【】,1,.,所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。,2,.,有药师审核处方或用药医嘱,相关,制度。对于住院患者，医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，,护士按照规范实施,发药，确保,给药安全。,3,.,开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。,4,.,有,静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。,5,.,正确执行,核对程序,90%,。,【】符合“”，并,1,.,建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。,2,.,临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。,3,.,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【】符合“”，并,正确执行,核对程序,达到,100%,。,第三章 患者安全目标,4,.,5,.,2,.,3,规范使用与管理抗菌药物。,【】,1,.,有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。,2,.,抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。,3,.,实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。,4,.,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。,【】符合“”，并,落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。,【】符合“”，并,1,.,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。,2,.,医院信息系统支持抗菌药物管理。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,5,.,2,.,6,肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,【】,1,.,有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。,2,.,规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。,3,.,对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。,4,.,药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。,【】符合“”，并,有,主,管部门监,督,管,理，对存在问题及时反馈。,【】符合“”，并,1,.,对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。,2,.,有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,5,.,7,.,2,医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。,【】,1,.,医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；,合理用药监测指标；,医院感染控制质量监测指标。,2,.,定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。,【】符合“,C,”，并,根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。,【】符合“,B,”，并,各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,6,.,5,.,1,有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。,【】,1,.,根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定,手术预防性抗菌药物临床应用,管理,的,相关,制度、规范。,2,.,对,相关人员进行,培训,。,3,.,相关人员知晓,并执行上述制度与规范。,【】符合“”，并,1,.,类切口（手术时间,2,小时）手术，预防性抗菌药使用比例,30%,。,2,.,主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。,【】符合“”，并,手术,预防性抗菌药,使用符合相关规范,。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,11,.,3,.,1,根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。,【】,1,.,根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。,2,.,有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。,3,.,落实药物不良反应监测报告制度。,4,.,因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。,5,.,相关人员知晓本岗位的履职要求。,【】符合“”，并,1,.,主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。,2,.,主管部门依据合同对外包服务实行监管。,【】符合“”，并,中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,20,.,5,.,1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,【】,1,.,针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。,2,.,有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。,3,.,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。,4,.,有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。,【】符合“”，并,1,.,有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。,2,.,有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。,【】符合“”，并,1,.,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。,2,.,医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,20,.,5,.,2,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）,【】,1,.,有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。,2,.,微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,【】符合“”，并,1,.,有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。,2,.,各部门信息通报渠道畅通有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,【】符合“”，并,1,.,多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。,2,.,至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,第四章 医疗质量管理与持续改进,4,.,20,.,6,.,3,围术期抗菌药物的预防性使用规范。,【】,1,.,有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。,2,.,有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。,3,.,相关人员知晓并执行。,【】符合“”，并,1,.,手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）,2,.,科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。,3,.,主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。,【】符合“”，并,有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。,第四章 医疗质量管理与持续改进,6,6,4,2,健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。,【】,1,全面落实价格公示制度，提高收费透明度。,2,有明确的价格管理工作流程。,3,有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。,4,有医药收费复核制度与监管措施。,【】符合“”，并,不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。,【】符合“”，并,定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。,第六章 医院管理,因用药错误导致患者死亡发生率,抗菌药物处方数,/,每百张门诊处方（,%,）,注射剂处方数,/,每百张门诊处方（,%,）,药费收入占医疗总收入比重（,%,）,抗菌药物占西药出库总金额比重（,%,）,常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（,%,）,第七章 日常统计指标,第四部分,评审工作需关注的问题,标准的内容多元化,医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。,医院公益性目标（医改任务）,医疗卫生政策,医院运行管理,教学与科研,卫生部医管司,2011,年版医院评审的特点,政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。,分工与合作的整合理念：多学科、多部门，跨专业，跨领域的合作。,鼓励医院发展特色。,卫生部医管司,以病人为中心,注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制,注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准,提高评价的专业性与一致性,应用新的评价方法,提高评审专家的评审专业能力,卫生部医管司,评审的指导原则,强调医院的主动性,只有医院,不断,自省，医疗质量与安全问题才能,持续,被发现及改善,要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）,