儿童哮喘091121.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,GINA指南2009版,PACTALL共识报告,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,白三烯调节剂,2009,年,版,全球哮喘防治创议,(Global INitiative for Asthma,GINA),哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，伴有气道反应性增高，可引起喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽反复发作。,5岁以下儿童的哮喘症状很多变、缺乏特异性。很难对哮喘的气流受限和气道炎症进行常规评估。,建议采用包含喘息表型定义的症状描述性方法，以协助5岁及以下儿童哮喘的诊断.,。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,年幼儿童哮喘的诊断通常可根据患儿的症状特点，并对其家庭史和体征进行细致评估以确定。,早期变应原致敏可增加喘息儿童发生哮喘的可能性，因此存在特应性或变应原已致敏可增加对哮喘诊断的预测。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,症状,提示5岁以下儿童哮喘诊断的症状包括喘息、咳嗽、呼吸困难（典型表现为呼吸受限）和夜间症状/觉醒。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,咳嗽：,哮喘引起的咳嗽呈反复发作和/或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难。夜间咳嗽）（在儿童睡眠中发生）或咳嗽在运动、大笑或哭闹情况下发生，而无明显呼吸道感染的征象，强烈支持哮喘诊断。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,气促（患儿父母可能常用呼吸困难、呼吸重、气短,）：呼吸困难在运动时发生并反复出现，提示该症状可能由哮喘引起。对于婴幼儿而言，大笑和哭闹相当于运动。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,在最终确定哮喘诊断之前，必须考虑到其他可能引起喘息、咳嗽、呼吸困难等呼吸道疾病的病因，并予以排除。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,5岁以下儿童哮喘的鉴别诊断,感染,反复呼吸道感染,慢性鼻,/,鼻窦炎,肺结核,先天性疾病,气道软化,肺囊性纤维化,支气管肺发育不良,先天畸形引起的胸内气道狭窄,原发性纤毛不动综合征,免疫缺陷,先天性心脏病,动力学疾病,异物吸入,胃食道返流,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,5岁及以下儿童哮喘控制的水平,特征,控制,（所有以下）,部分控制,（在任何一周任一特征）,未控制,（在任何一周3个部分控制的特征）,日间症状：喘息、咳嗽、呼吸困难,无,（2次/周，通常为数分钟的短暂发作，并在应用速效支气管扩张剂后迅速缓解）,2次/周,（通常为数分钟的短暂发作，并在应用速效支气管扩张剂后迅速缓解）,2次/周,（通常为数分钟或数小时，或反复发作，但在应用速效支气管扩张剂后可部分或完全缓解）,活动受限,无,（儿童表现活泼，玩耍、跑步不受限制或伴有哮喘症状）,任何,（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸苦难）,任何,（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸苦难）,夜间症状/夜醒,无,（包括无夜间睡眠时咳嗽）,任何,（常有睡眠时咳嗽或因咳嗽、喘息或呼吸困难时醒来）,任何,（常有睡眠时咳嗽或因咳嗽、喘息呼吸困难时醒来）,需要缓解药物/急救治疗,2天/周,2天/周,2天/周,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,基于控制目标的哮喘管理方案,哮喘教育、环境控制、按需使用速效,2,-受体激动剂,控制,（按需使用,速效,2,-受体激动剂,）,部分控制,（按需使用,速效,2,-受体激动剂）,未控制或仅部分控制,（低剂量吸入糖皮质激素,）,控制药物选择,继续按需使用,速效,2,-受体激动剂,低剂量吸入糖皮质激素,双倍低剂量吸入糖皮质激素,白三烯调节剂,低剂量吸入糖皮质激素加,白三烯调节剂,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,PRACTALL EAACI/AAAAI,共识报告,PRACTALL=变态反应工作;EAACI=欧洲变态反应临床免疫学会;,AAAAI=,美国变态反应、哮喘和临床免疫学会.,控制不佳,b,药物治疗,(,儿童,2,岁,),ICS,(200 g BDP等效剂量),LTRA,a,(剂量随着年龄而不同),控制不佳,c,增加ICS 剂量(800 g BDP 等效剂量),或,LTRA+ICS,或,+LABA,控制不佳,c,升级直至达到哮喘控制,如果得到控制,降级,如果得到控制,降级,考虑其它方案,茶碱,口服糖皮质激素,a,LTRA对于合并鼻炎的患儿尤其有效;,b,检查依从性,避免接触过敏原,重新评估诊断;,c,检查依从性考虑咨询专家.,ICS=吸入糖皮质激素;LTRA=白三烯受体拮抗剂;BDP=丙酸倍氯米松;LABA=长效,2,-激动剂.,摘自 Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,增加ICS 剂量(400 g BDP等效剂量),或,ICS+LTRA,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,或,药物治疗,(,0-,2,岁儿童,),间歇使用,2,-激动剂,首选，尽管仍存在争议,白三烯受体拮抗剂,病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗),雾化或吸入糖皮质激素,持续哮喘的每日控制治疗a,过敏性/变应性哮喘的一线治疗方法,口服糖皮质激素,b,急性和频繁反复发作气道阻塞,A,尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;,b,例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.,摘自 Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会,（2008年修订）,诊断标准,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,临床表现不典型者（无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限,符合1-4条或地4、5条者，可以诊断为哮喘。,可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型,临床表型 特点,早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者，,大多数患儿在生后3岁之内,喘息逐渐消失,。,早期起病的持续性喘息 与急性呼吸道病毒感染相关的反,复喘息，本人无特应症表现，,也无家族过敏性疾病史。,迟发性喘息/哮喘 典型的特应症背景，往往伴有湿,疹,哮喘预测指数,主要危险因素 次要危险因素,父母由哮喘病史,有食物变应原致敏的依据,经医生诊断为特应性皮炎,外周血嗜酸性粒细胞4%,由吸入变应原致敏的依据,与感冒无关的喘息,预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现，不伴有明显喘息。,支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%；,个人或一二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。,以上1-4项为诊断基本条件,顺尔宁安全有效控制儿童哮喘和喘息,白三烯调节剂,在间歇性哮喘病史的2-5岁患儿，孟鲁司特可减少病毒诱发的哮喘症状，改善哮喘的一些临床指标。,孟鲁司特还可降低气道对乙酰甲胆碱或干冷空气过度通气的反应性。,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2009,或,PRACTALL 建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS 或 LTRAs,PRACTALL EAACI/AAAAI 共识报告,摘自 Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,持续性哮喘的一线治疗,当哮喘控制不理想时应作为维持治疗,如果低剂量ICS控制不理想，需明确原因。如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs,年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失,新证据不支持学龄前儿童终止治疗后能改变疾病发展,持续性哮喘的一线治疗之一,有证据支持 LTRA作为轻度哮喘儿童的初始控制治疗,不能或不使用ICS患者的治疗,也作为ICS的联合治疗:不同和互补的作用机制,推荐为小年龄儿童病毒诱发喘息的治疗,小至6个月儿童的临床益处已被证实,如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS,(200 g BDP 等效剂量),LTRA,(剂量随着年龄而变化),同时患有鼻炎和哮喘的治疗,一些药物对鼻炎和哮喘均有效（如糖皮质激素和白三烯调节剂）。,某些药物治疗鼻炎效果优于哮喘（如H1-抗组胺药）。,鼻炎的最佳处理有利于改善其共存的哮喘症状。,口服治疗药物可能对鼻炎和下呼吸道症状均有效果,。,三种剂型，适合不同年龄段的患者,孟鲁司特提供了,每日睡前口服一次,的便利治疗:,4mg樱桃口味的咀嚼片：2-5岁,5mg樱桃口味的咀嚼片：6-14岁,10mg薄膜衣片：15岁及以上成人,MSD,亲亲关爱活力再现,