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肾脏替代治疗培训课件.ppt

1、单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,重点难点,熟悉,了解,掌握,肾脏替代治疗的几种方法,血液透析的原理与适应证,血液透析的血管通路,腹膜透析的原理与适应证,血液透析、腹膜透析的并发症,连续性肾脏替代治疗的概念与特点,肾脏移植的原理,免疫抑制治疗与移植物排斥反应,内科学(第,9,版),肾脏替代治疗,血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能,成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能,内科学(第,9,版),肾脏替代治疗,血液透析,(,hemodialysis,,,

2、HD,),利用半透膜,原理,通过,溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和,酸碱平衡,同时,清除过多的液体,腹膜透析,(,peritonealdialysis,,,PD,),肾脏移植,(,kidneytransplantation,),内科学(第,9,版),溶质清除原理,弥散:溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差,从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动,对流:溶质依半透膜两侧压力梯度,从压力高侧向压力低侧移动,内科学(第,9,版),血液透析体外循环示意图,内科学(第,9,版),中空纤维透析器,是发生溶质交换和水分清除的主要场所,由透析膜构成的平行中空纤维束组成,血液流经纤维束,内腔,而,透析液在纤维束外

3、,通行,通过,透析膜发生溶质交换,内科学(第,9,版),血液透析液,多用碳酸氢盐缓冲,液,含有,钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质,钠离子通常保持生理,浓度,其余,物质可根据病人情况调整,透析用水纯度对保证透析质量至关重要,内科学(第,9,版),动静脉內瘘,目前最理想的永久性血管通路:血液流速可达,400ml/min,,且,便于穿刺,一般需在开始血透前至少,1,3,个月行内瘘成形术,经皮双腔深静脉导管,临时导管:短期紧急使用,长期导管:无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人,导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄,血管通路,内科学(第,9,版),急性肾损伤和慢性肾衰竭,急性药物或毒物中毒(如乙醇

4、、水杨酸类药物等),难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救,严重水电解质、酸碱平衡紊乱等,血液透析适应证,内科学(第,9,版),最常用的抗凝剂是肝素,一般肝素首剂量0.30.5mg/,kg,每小时,追加510,mg,需,根据病人凝血状态个体化调整,存在活动性出血或出血倾向,时,可,选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式,抗凝治疗:防止透析器和血液管路凝血,内科学(第,9,版),透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因,血液透析一般每周,3,次,每次,4,6,小时,尿素清除指数(,Kt/V,)是评估透析充分性最常用的量化,指标,以,1.2,1.4,较为理想,血液透析剂量

5、与充分性,内科学(第,9,版),透析失衡综合征,低血压,血栓事件,其它:,空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血和急性溶血,等,血液透析并发症,内科学(第,9,版),连续性肾脏替代治疗,(,CRRT,)是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称,传统上需,24,小时维持治疗,目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间,连续性肾脏替代治疗,内科学(第,9,版),对血流动力学影响,小,血,渗透压变化小,可持续清除溶质和,水分,维持内环境稳定,并,为肠内、外营养创造条件,以对流清除,为主,中,、小分子物质同时清除,可实现床边治疗与急救,CRRT特点(相对于普通血透)

6、,内科学(第,9,版),重症急性肾损伤和慢性肾衰竭(如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等),多器官功能障碍综合征(MODS),脓毒症,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),充血性心力衰竭,急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等,CRRT适应证,内科学(第,9,版),腹膜透析,利用病人自身腹膜为半透膜的,特性,通过,向腹腔内灌注,透析液,实现,血液与透析液之间溶质,交换,同时,清除过多的液体,内科学(第,9,版),腹膜透析基本原理,溶质清除:主要通过,弥散,即,溶质依靠腹膜血管内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜(腹膜)转运,水分清除:主要通过,超滤,依赖,

7、腹膜透析液的渗透压梯度,(,葡萄糖浓度,),PERITONEAL,TISSUE,BLOOD,腹膜组织,血液,Membrane,腹膜,PERITONEAL,CAVITY,DIALYSATE,腹腔,透析液,Membranemodel,腹膜模型,内科学(第,9,版),由腹透管、连接系统、腹透液组成,导管末端最佳位置是膀胱(子宫)直肠,窝,此处,为腹腔最低位,腹膜透析装置,内科学(第,9,版),包括渗透剂、缓冲液、电解质,3,种组分,葡萄糖是目前临床最常用的,渗透剂,浓度,分为,1.5%,、,2.5%,、,4.25%,三,种,浓度,越高超滤作用越,大,相同,时间内清除水分越多,新型腹透液利用葡聚糖、氨

8、基酸等作为渗透剂,腹膜透析液,内科学(第,9,版),腹膜透析适应证,急性肾损伤和慢性肾衰竭,无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等,优势,对,某些慢性肾衰竭病人可优先考虑,腹膜透析,如,婴幼儿、,儿童,心血管,状态,不稳定,明显,出血或出血,倾向,血管,条件不佳或反复动静脉造瘘,失败,残余,肾功能,较好,血,透就诊不便等,存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损,者,不宜,选择腹透,内科学(第,9,版),治疗模式:以持续非卧床腹膜透析(CAPD)最为,常用,通常,剂量为每天,6,10L,,白天,交换,34次,每次,留腹,46小时,;夜间交换1,次,留,腹10,

9、12小时,。需个体化调整,腹膜转运功能评估:腹膜平衡试验(,PET,),分为,高转运、高平均转运、低平均转运、低转运,4,种类型,透析充分性评估:,CAPD,每周尿素清除指数(,Kt/V,),1.7,,每,周肌酐清除率(,Ccr,),50L/1.73m,2,,且,无毒素蓄积或容量潴留,症状,营养,状况良好者视为透析充分,腹膜透析治疗模式与评估,内科学(第,9,版),腹透管功能不良常见腹透管移位、腹透管堵塞等,感染包括腹透相关性腹膜炎、出口处感染和隧道,感染,,,是,腹透最常见的急性,并发症,,,也,是造成技术失败和,病人,死亡的主要原因之一,疝和腹透液渗漏,腹膜透析并发症,内科学(第,9,版)

10、,成功的肾移植可全面恢复肾脏功能,相比于透析病人生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高,肾脏移植,内科学(第,9,版),供体:术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和,恶性肿瘤,并,详尽评估肾脏解剖和功能状态,尸体供肾,活体供肾,优势,供肾缺血时间短,等待移植时间短,移植时机可选择,组织配型,理想,排斥,发生率小,肾脏移植供体评估,内科学(第,9,版),肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病,术前全面评估受者,状态,包括,心肺功能、预期,寿命,及,是否合并,活动性感染(如病毒性肝炎、结核等),新发或复发恶性肿瘤,活动性消化道溃疡,进展性代谢性疾病(如草酸盐沉积症)等,对其他脏器(如心、肺、肝

11、、胰等)存在严重功能障碍的病人可考虑行器官联合移植,肾脏移植受体评估,内科学(第,9,版),肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体,排斥反应,即免疫抑制治疗,包括,预防性,用药,常,需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案:钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司),为主,联合,小剂量,糖皮质激素,和,(或)霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等,治疗或逆转排斥反应:常采用甲泼尼龙、抗胸腺细胞球蛋白(,ATG,)或抗淋巴细胞球蛋白(,ALG,)等冲击治疗,诱导治疗:围手术,期,用于,移植肾延迟复功、高危排斥、二次移植等,病人,常,采用,ATG,、抗,CD25,单克隆抗体等,肾脏移植的免疫抑制治疗,内科学(

12、第,9,版),移植肾排斥反应,是肾移植主要,并发症,,,分为,超急性、加速性、急性和慢性排斥反应,超急性排斥反应,:,由于术前受者体内存在针对供者的抗体。一般发生在移植肾血管开放后即刻或,48,小时内,加速性排斥反应,:,可能与受者体内存在针对供者抗体有关。常发生在移植术后,24,小时至,7,天,内,,,表现,为发热、高血压、血尿、移植肾肿胀伴压痛、肾功能快速减退,急性排斥反应,:,最,常见,,,一般,发生于肾移植术后,1,3,月,内,,,但,术后任何时期均有可能发生。表现为尿量减少、移植肾肿胀、肾功能减退等,慢性排斥反应,:,多发生在肾移植术后数月或,数年,,,表现,为肾功能进行性,减退,,

13、,常,伴有蛋白尿、高血压等,内科学(第,9,版),相比于,透析,肾移植,生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高,肾移植受者术后1年存活率95%,以上,5年,存活率80%,以上,而,10年存活率达60%以上,主要死亡原因为心血管并发症、感染、肿瘤等,肾脏移植的预后,肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾,脏,移植,血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄,功能,,,成功,的肾移植可完全恢复肾脏的功能,血液透析与腹膜透析均利用半透膜(合成膜或腹膜),原理,通过,与透析液进行溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和,酸碱平衡,同时,清除过多的液体,相比于,透析,肾移植,生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高;移植肾排斥反应是主要,并发症,需要,免疫抑制治疗,

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