医学压疮医疗医疗护理新进展专题课件.ppt

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2007,压疮分期,深部组织损伤,Deep Tissue Pressure Injury,期（,Stage,）,期（,Stage,）,期（,Stage,）,期（,Stage,）,不明确分期,Unstageable Pressure Injury,深部组织损伤患者照片,皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色,完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。,深色皮肤的褪色表现可能不同。,该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。,如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。,该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,深部组织损伤,（Suspected deep tissue injury),1,期压疮剖面图和模型,1期压力性损伤：,指压时红斑不会消失（非苍白性发红）,局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。,局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤。,2,期压疮组织剖面图和患者照片,2期压力性损伤,：,部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,3,期压疮的组织剖面图和患者照片,3期压力性损伤：,全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在。,深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。,但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,4,期压疮的组织剖面图和患者照片,4期压力性损伤：,全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。,伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。,如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,不明确分期的患者照片,全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。,一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。,在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,不明确分期的压力性损伤(Unstageable),压疮的危害性,肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命,精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗,经济上：治疗费用增加，时间的额外投入,对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系,做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！,如 何 预 防？,压疮的预防,措 施,护理目标,评 估,1.,易患人群的评估,2.,易患部位的评估,3.,危险因素的评估量表,患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感觉：对压迫有关的不适感受能力,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,未受损,2.,潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少发生潮湿,3.,活动：身体活动程度,卧床不起,局限于椅子偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,丰富,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,评估频率,首次评估：患者入院后8小时内由责任护士评估记录。评分结果Braden12分需填写高危压疮报告表,。,再次评估：Braden评分结果18分每周评估1次，此后根据病情进行,动态,评估,病重或,Braden评分结果,9,分评分,需每天评估记录。,病情变化时要随时评估,1,解除局部的压力是预防压疮发生的第一步,2,使用特殊的保护器具支持身体,3,摆放合适的体位,4,经常更换体位,预防措施-减 压,避免局部组织长期受压,定时翻身,保护骨隆突处,气垫,.,软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备,.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥,保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤,为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,1、了解营养状况,2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和,低,蛋白血症。,3、补充维生素和微量元素。,加强营养,预防压疮的误区一,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压疮的误区二,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施,。,预防压疮的误区三,1.,频繁、,过度清洁,皮肤,2.,热水或,酒精,等消毒剂擦拭皮,肤,3.,独自,搬动危重患者,预防压疮的误区四,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏,等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮治疗,-,敷料的选择,选择敷料应考虑以下因素：,伤口大小、深度和位置,伤口床情况,渗液水平,伤口周围皮肤情况,出现瘘管或潜行,敷料更换频率,疼痛和舒适度,病人的头,病人的,脚,深伤口,三维面积,长,宽,深（使用探针）,结痂伤,口需先除去上面,结,痂,才可測得深度,伤口体积：伤口注水,拍照,伤口测量,面积和体积,伤口尺 棉 棒 换药器械,使用测量工具或参照物,1,、,伤口的解剖部位、大小、深度,（,cm,）、达肌肉、筋膜、骨、关节,2,、,伤口基部颜色,：黑、黄、暗红,/,鲜红色、粉红,3,、,黑痂,/,黄痂、坏死组织,:,大小或所占,%,4,、,窦道,/,潜行部位、大小,伤口的记录情况,伤口描述,5,、,伤口肉芽组织,鲜红、暗红、粉红、水肿,正常肉芽组织,新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成,鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血,伤口的记录情况,伤口描述,6,、,渗出液性状,稀薄：黄色,-,清亮、淡血性,粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色,7,、渗出液量,少量,伤口表面湿润，,5ml/24h,，沾湿敷料,10ml/24h,渗出液，沾湿敷料,75%-100%,伤口的记录情况,伤口描述,8,、,伤口边缘及周围皮肤,颜色,:,粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色,弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂,.,红肿、发热、疼痛,伤口的记录情况,伤口描述,9,、伤口气味,（感染）,-,粪臭（金葡感染）,-,腐臭（,G-/,厌氧菌）,-,腥臭（绿脓感染）,-,恶臭（混合感染）,预防胜于治疗,谢谢！,