1、 儿童感觉统合能力发展评定表
宝宝姓名： 性别： 年龄： 班级：
测查日期： 家庭住址；
联系电话：
（ ）家长：
宝宝学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解宝宝学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为的发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写以下问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。
感觉统合分类
表现问题
总是这样
常常如此
2、
有时候
很少这样
从不这样
大肌肉及平衡能力
1．特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2．喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3．喜欢看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4．行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6．俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10．经常自言自语，重复别人的话，并且背诵广告语言。
11．表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12．分不清左右方向，鞋子
3、衣服常穿反。
13．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14．组织能力不佳，经常乱弄东西，不喜欢整理自己的环境。
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触觉敏感及情绪稳定
1． 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环
4、境则害怕。
2． 害怕到新场合，常常不久就要求离开。
3． 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
4． 害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
5． 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
6． 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
7． 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
8． 早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
9． 容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
10． 常咬手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
11． 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
12． 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
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13． 不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
14． 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
15． 怕玩沙土、水、有洁癖倾向。
16． 不喜欢直接视觉接触，常需用手来
6、表达其需要。
17． 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
18． 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。
19． 过分安静或坚持奇怪玩法。
20． 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
21． 内向、软弱、爱哭、又常会触摸生殖器官。
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本体感及协调能力
1、 穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋
7、带，动作缓慢，笨拙。
2、 顽固、偏执、不合群，孤僻。
3、 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
4、 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
5、 懒惰、动作慢、做事没有效率。
6、 不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。
7、 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
8、 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
9、 怕爬高，拒走平衡木。
10、 到新的环境很容易迷失方向。
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视听觉及学习能力
1． 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
2． 阅读常跳字。
3． 不专心，坐不住，上课常左右看。
4． 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写子慢而且常超出范围外。
5． 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
6． 混乱背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
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指导师
评语
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