常用抗菌药物的特征与合理应用ppt课件.ppt

1孙淑娟孙淑娟 简介简介博士博士，主任药师，山东省千佛山医院药学部副主任，主要从事临床药学与临床药师培训带教工作。山东大学教授，硕士研究生导师，发表论文80余篇，SCI收录16篇，主编书籍6部。2007年去亚特兰大参加了“美国药师协会学术年会”2009年去美国Samford University 与Princeton Baptist Medical Center进修临床药学实践半年。2009-2013连续4年参加了亚洲临床药学大会，并在大会上进行了学术交流。2n中国医药教育协会药物临床应用专业委员会副主任委员n中国药理学会化疗药理专业委员会委员n山东省药学会医院药学专业委员会副主任委员n山东省医师协会临床药学专委会副主任委员n山东省药学会抗生素临床合理应用专业委员会委员nBritish Journal of Pharmacetical Research 审稿专家nAnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials阅稿专家nJournalofInfectioninDevelopingCountries阅稿专家常用抗菌药物的特征常用抗菌药物的特征与合理应用与合理应用山山东省千佛山医院省千佛山医院 孙淑娟淑娟2015.4.243抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状抗菌抗菌药物的物的临床地位：床地位：感染的治感染的治疗与与预防防涉及涉及临床各个科室床各个科室消耗量大消耗量大不合不合应用用现象普遍存在象普遍存在4不合理用药的结果不合理用药的结果不合理用不合理用药现象的普遍存在，象的普遍存在，导致致:ADRs(1/3)医医药资源的浪源的浪费和医和医药费用的增加用的增加 真菌感染真菌感染发生率增加生率增加 耐耐药菌分离率不断增高菌分离率不断增高u不合理用不合理用药-是是细菌耐菌耐药性性产生的重要因素。生的重要因素。5抗菌药物与耐药菌株选择的相关性抗菌药物与耐药菌株选择的相关性MDR 铜绿假单胞菌PDR不动杆菌产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹诺酮三代头孢四代头孢菌素（头孢吡肟）碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌6 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战革革兰阳性菌：阳性菌：MRSA，MRSE 耐甲氧西林的耐甲氧西林的葡萄珠菌葡萄珠菌VRE 耐万古霉素的耐万古霉素的肠珠菌珠菌PRSP 耐青霉素的耐青霉素的链珠菌珠菌革革兰阴性菌：阴性菌：产ESBL和和AmpC的的肠杆菌科杆菌科细菌菌多多药耐耐药(MDR)铜绿假假单胞菌胞菌泛耐泛耐药(PDR）鲍曼不曼不动杆菌杆菌CRE 耐碳青霉耐碳青霉烯类抗菌抗菌药物的物的肠道菌道菌KPC(产碳青霉碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超超级细菌菌7面对上百种抗菌药物?全球性的全球性的问题使使发病率、死亡率、医病率、死亡率、医疗成本增加成本增加 医院和社区均可医院和社区均可发生生2011年年4.7号世界号世界卫生日生日No action today,no cure tomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由http:/www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf提供访问于2005年7月;CosgroveSEetalArch InternMed 2002;162:185190;Ben-DavidD,RubensteinECurr Opin Infect Dis 2002;15:151156;ColodnerRetalEur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.细菌耐药现状细菌耐药现状8如何合理使用抗菌如何合理使用抗菌药物物？掌握抗菌掌握抗菌药物的作用特征物的作用特征如何避免或减少如何避免或减少ADRs?掌握各掌握各类抗菌抗菌药物物应注意事注意事项9 Contents注意事项作用特征品种分布常用抗菌药物10 抗菌药物的分类与相关概念抗菌药物的分类与相关概念 来源：来源：抗生素、合成抗菌抗生素、合成抗菌药物物 抗菌效果：抗菌效果：抑抑菌菌剂&杀菌菌剂(体外体外)PK/PD分分类:时间依依赖、浓度依度依赖 管理分管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制：作用机制：化学化学结构构:11抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、合成抗菌药物合成抗菌药物 1.1.内内酰胺胺类青霉素等；青霉素等；2.2.氨基糖苷氨基糖苷类庆大霉素等；大霉素等；3.3.大大环内内酯类红霉素等；霉素等；4.4.四四环素素类四四环素等；素等；5.5.多多肽类万古霉素等；万古霉素等；6.林可霉素林可霉素类林可霉素等；林可霉素等；7.呋西地酸西地酸 1.1.喹诺酮类吡吡哌酸等；酸等；2.2.磺胺磺胺类及甲氧及甲氧苄氨氨嘧啶；3.3.硝基咪硝基咪唑类甲硝甲硝唑等；等；4.4.硝基硝基呋喃喃类呋喃喃唑酮等。等。5.恶唑烷酮类利奈利奈唑胺胺12、抗生素（抗生素（ANTIBIOTICS）1、-内酰胺类（内酰胺类（-LACTAMS）13 青霉素类品种分布青霉素类品种分布窄窄谱（天然）（天然）：青霉素青霉素G、苄星青霉素、青霉素星青霉素、青霉素V。的。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐耐酶青霉素青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯苯唑西林西林、氯唑西林、西林、双双氯西林、氟西林、氟氯西林（骨西林（骨组织C高）；高）；替莫西林替莫西林广广谱青霉素青霉素类：氨氨苄西林、西林、阿莫西林阿莫西林对铜绿假假单胞菌有效的广胞菌有效的广谱青霉素：青霉素：羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林、磺、磺苄西林、西林、哌拉西林（复方）拉西林（复方）呋苄西林西林美洛西林（复方）美洛西林（复方）、阿洛西林（胆、阿洛西林（胆C血血C)-内酰胺类 -内酰胺类 14药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+-+青霉素青霉素V+-+-甲氧西林甲氧西林+-奈夫西林奈夫西林+-苯唑西林苯唑西林+-氯唑西林氯唑西林+-双氯西林双氯西林+-氨苄西林氨苄西林+-+阿莫西林阿莫西林+-+替卡西林替卡西林+-+哌拉西林哌拉西林+-+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。15药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G-+-青霉素青霉素V-甲氧西林甲氧西林-奈夫西林奈夫西林-苯唑西林苯唑西林-氯唑西林氯唑西林-双氯西林双氯西林-氨苄西林氨苄西林+-+-+阿莫西林阿莫西林+-+-+替卡西林替卡西林+-+-+哌拉西林哌拉西林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。16 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素菌素类抗生素是目前抗生素是目前临床上床上应用最广泛的一用最广泛的一类抗生抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓厌氧菌氧菌 肾毒性毒性代：代：+不不稳定定 无效无效-+代：代：+稳定定无效无效+代：代：+稳定定有效有效+代：代：+稳定定有效有效+代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。-内酰胺类-内酰胺类 R1抗菌活性药代特征R2抗菌活性药代特征对酶稳定性17头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 代代头孢（抗（抗G+菌）菌）代代头孢（19621970）品种品种:头孢氨氨苄、头孢唑林林、头孢拉定、拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、吩、头孢羟氨氨苄、头孢沙定、沙定、头孢曲曲嗪、头孢雷特、雷特、头孢匹林、匹林、氯碳碳头孢、头孢硫硫脒头孢唑林（林（Cefazolin）：G+，预防切口感染防切口感染头孢拉定（拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染防切口感染头孢硫硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效球菌有效代缺点代缺点：对酶不不稳定定，有一定，有一定肾毒性。不能透毒性。不能透过 血血脑屏障，不用于屏障，不用于细菌性菌性脑膜炎的治膜炎的治疗。-内酰胺类-内酰胺类 18代：代：对G+、G-有效有效头孢孟多：孟多：代中代中对G+菌作用最菌作用最强（同（同代），代），对酶不不稳；头孢呋辛：辛：可通可通过血血脑屏障，屏障，毒性低；毒性低；口服制口服制剂血血药浓度是静脉的度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎尿路感染与中耳炎 围手手术期期预防用防用药头孢克洛：克洛：药代代优于于头孢呋辛（达峰辛（达峰时、峰、峰浓度、度、生物利用度均生物利用度均优于前者），于前者），对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用作用强。头孢替安替安：分布广泛，血液、分布广泛，血液、肾组织及胆汁中及胆汁中浓度度较 高高,难以透以透过血血脑屏障，屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。头孢丙丙烯:（施复捷）施复捷）用于社区用于社区获得性呼吸道感染。得性呼吸道感染。头孢呋辛19代：代：应用不当，用不当，诱导ESBLS (1979(197919881988）抗抗G-菌，但菌，但对阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌无效杆菌无效头孢他他啶：抗：抗绿脓，对酶稳定，定，诱导产生生ESBLs作用作用强；对MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌的作用差；氧菌的作用差；头孢哌酮（复方）（复方）：抗抗绿脓仅次于次于头孢他他啶，对酶不不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中，胆汁中浓度高；度高；肝肝肾双途双途经排泄。排泄。头孢曲松曲松：对肠杆科菌有杆科菌有强大作用，大作用，对溶血性溶血性链球菌、肺炎球菌亦球菌、肺炎球菌亦有良好作用。有良好作用。对酶稳定，定，t1/2=8,可以可以OD 给药。肝。肝肾双途双途经排泄；可透排泄；可透过血血脑屏障；屏障；对绿脓、MRSA、肠球球菌、菌、厌氧菌、氧菌、阴沟阴沟肠杆菌、不杆菌、不动杆菌属杆菌属不敏感。不敏感。头孢噻肟：抗：抗G-与与头孢三三嗪相似，但相似，但t1/2=0.5-1h,需需q6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤排，在胆囊不形成淤积。头孢地地嗪：有免疫有免疫调节作用。作用。头孢唑肟：（益左欣）（益左欣）对本品及其它本品及其它头孢过敏者禁用敏者禁用头孢匹胺：匹胺：（斯壮）（斯壮）在静滴中与其它在静滴中与其它药液液连续输入入时输液器中容易出液器中容易出 现乳白色乳白色结晶。晶。内酰胺类 20第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢曲松头孢曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药峰浓度后血药峰浓度（mg/L）102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、胆、腹水肝、胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐21代口服头孢菌素代口服头孢菌素头孢地尼：地尼：定位：社区定位：社区获得性感染得性感染(CAP)抗抗G+球菌作用球菌作用优于于头孢克洛克洛,耐耐酶：对由于由于产酶而耐青而耐青G的菌敏感，的菌敏感，对由于由于PBP改改变而耐青而耐青G的菌无效。的菌无效。含含铁、镁、铝的抗酸的抗酸药，至少在使用前，至少在使用前2h使用本品。使用本品。头孢布布烯：对肠杆菌科菌活性杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、金葡、肠球菌、不球菌、不动杆菌、杆菌、厌氧菌氧菌无效无效。头孢克克肟：抗菌抗菌谱包括：包括：链球菌、肺炎球菌、肺炎链球菌、淋球菌、球菌、淋球菌、大大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、菌、沙雷杆菌、枸沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟酸杆菌、阴沟肠杆菌、杆菌、产气气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，杆菌、流感嗜血杆菌等，但但对葡萄球菌无效。葡萄球菌无效。酯型前体型前体药：头孢特特仑酯（美美爱克）克）、头孢他美他美酯（珍良）珍良）、头孢泊泊肟酯22代头孢：代头孢：头孢吡肟头孢吡肟（CEFEPIME）、CEFOSELIS）、头孢匹罗头孢匹罗（CEFPIOME）头孢噻利头孢噻利（更易透更易透过G-外膜，菌体内外膜，菌体内浓度高，并与度高，并与PBP亲和力更和力更强，作用快，抗作用快，抗绿脓作用作用强。对G+球菌，如葡萄球菌、球菌，如葡萄球菌、链球菌作用球菌作用强于三代于三代头孢，但，但对MRSA作用仍不理想作用仍不理想；对-内内酰胺胺酶较三代三代稳定，但定，但对ESBLs仍不仍不稳定。定。产AmpC 酶菌感染：可用四代菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效肾功能不全患者而未相功能不全患者而未相应调整整头孢吡吡肟剂量量时，可引起：，可引起：脑病、肌病、肌痉挛、癫痫、如、如发生与治生与治疗有关的有关的癫痫，应停止用停止用药，必要必要时，应进行抗惊厥治行抗惊厥治疗。老年人老年人应用用头孢吡吡肟易引起易引起脑病与肌病与肌痉挛-内酰胺类 头孢吡肟（Cefepime）23常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌草绿色草绿色链球菌链球菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林敏感金葡菌金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌粪肠粪肠球菌球菌头孢唑林头孢唑林+-头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-头孢替坦头孢替坦+-头孢丙烯头孢丙烯+-+-氯碳头孢氯碳头孢+-头孢克肟头孢克肟+-头孢布烯头孢布烯+-头孢噻肟头孢噻肟+-头孢唑肟头孢唑肟+-头孢曲松头孢曲松+-头孢他啶头孢他啶+-头孢地尼头孢地尼+-头孢吡肟头孢吡肟+-头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。24药物名称药物名称对对G-菌敏感性菌敏感性大肠埃希大肠埃希菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌奇异变形奇异变形杆菌杆菌普通变形普通变形杆菌杆菌铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌卡他莫拉卡他莫拉菌菌脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌瑟菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌头孢唑林头孢唑林+-+-+头孢羟氨苄头孢羟氨苄+-头孢氨苄头孢氨苄+-头孢呋辛头孢呋辛+-+头孢替坦头孢替坦+-+头孢丙烯头孢丙烯+-+氯碳头孢氯碳头孢+-+头孢克肟头孢克肟+-+头孢布烯头孢布烯+-+头孢噻肟头孢噻肟+头孢唑肟头孢唑肟+头孢曲松头孢曲松+头孢他啶头孢他啶+头孢地尼头孢地尼+-+头孢吡肟头孢吡肟+头孢吡普头孢吡普+头孢洛林头孢洛林+25非典型非典型-内酰胺类内酰胺类-碳青霉烯类碳青霉烯类特点：特点：抗菌抗菌谱广，广，对 G、G 菌、菌、厌氧菌作用氧菌作用显著；两性离子，著；两性离子，组织穿透力穿透力强。对内内酰胺胺酶高度高度稳定，但定，但对金属金属酶不不稳定。定。品种分布：品种分布：类：厄他培南厄他培南:对绿脓杆菌无效。杆菌无效。类：亚胺培南胺培南+西司他丁西司他丁钠泰能；高泰能；高剂量引起量引起癫痫，特特别是是肾功能不者功能不者应用用时要注意。要注意。美洛培南美洛培南对肾脱脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降定，提高了抗菌活性，又降低低 了其了其对肾及中枢的毒性。及中枢的毒性。帕尼培南帕尼培南+倍他丰隆倍他丰隆卡卡尔倍宁倍宁 多利培南：多利培南：抗抗绿脓活性最活性最强 比阿培南：比阿培南：中枢毒性低中枢毒性低 类：抗抗G、G 菌，包括耐菌，包括耐药菌。菌。临床床应用：用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或或AmpC菌菌局限性局限性：屎：屎肠球菌、嗜麦芽窄食球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、难辩梭状芽梭状芽孢杆菌。杆菌。-内酰胺类-内酰胺类 26 头霉素类、氧头孢烯类头霉素类、氧头孢烯类氧氧头孢烯类：氟氧氟氧头孢（MRSA）、）、拉氧拉氧头孢作用与三代作用与三代头孢相当，相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。对肠球菌、非发酵菌无效。头霉素霉素类：(G+、G-，耐，耐酶)头孢西丁：西丁：+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一盆腔炎一线治治 疗药物，也用于治物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。混合感染，包括糖尿病足感染。头孢替坦：替坦：+(抗抗厌氧菌、淋病双球菌氧菌、淋病双球菌)头孢美美唑：+抗抗ESBL菌、革菌、革兰氏阳性氏阳性厌氧菌氧菌(消化球菌、消化消化球菌、消化链球球菌菌)头孢米米诺：G+、G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形杆菌属、脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。ADR:休克、全血休克、全血休克、全血休克、全血细细胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大胞减少症、假膜性大肠肠炎炎炎炎。27 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类单环菌素菌素类：氨曲南氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南、卡芦莫南、奥西莫南(G、抗抗绿脓与与头孢哌酮相似，耐相似，耐酶，对厌氧菌氧菌 无效无效)定位？定位？-内内酰胺胺酶抑制抑制剂：克拉克拉维酸、舒巴坦、他酸、舒巴坦、他唑巴坦，巴坦，具有具有内内酰胺胺环，竞争抑制。争抑制。-内酰胺类-内酰胺类 28药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌MSSAMRSA表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌亚胺培南亚胺培南+-+美罗培南美罗培南+-+-+多尼培南多尼培南+-+-+厄他培南厄他培南+-+-+头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。29药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃希菌大肠埃希菌及肺炎克雷及肺炎克雷伯菌伯菌产产ESBL大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌产产KPC大肠大肠埃希菌及肺埃希菌及肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌铜绿铜绿假单假单胞菌胞菌不动杆不动杆菌菌奇异及奇异及普通变普通变形杆菌形杆菌洋葱伯洋葱伯克霍尔克霍尔德菌德菌亚胺培南亚胺培南+-+-美罗培南美罗培南+多尼培南多尼培南+-+厄他培南厄他培南+-+-头孢西丁头孢西丁+-+-氨曲南氨曲南+-+-+-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。30-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸（酸（强力阿莫仙、安奇）力阿莫仙、安奇）哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦（特治星、康得力）（特治星、康得力）替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林拉西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦美洛西林美洛西林钠+舒巴坦（舒巴坦（凯韦可）可）头孢哌酮钠/舒巴坦舒巴坦钠（舒普深、海舒必）舒普深、海舒必）31-内酰胺类内酰胺类药代特征药代特征药物名称药物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径青霉素G 0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.51.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林11.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.61肾、肝阿洛西林0.71.1肾美洛西林11.2肾美西林0.5肾32头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.51.2肾头孢呋辛1.11.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.61.1肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.34肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松头孢曲松78肾、肝肾、肝头孢唑肟1.71.9肾头孢地嗪24.2肾头孢甲肟0.91肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.52肾头孢吡肟2肾药物名称药物名称T1/2(h)主要清除途径主要清除途径33头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.71.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠11.7肾药物名称药物名称T T1/21/2(h)(h)主要清除途径主要清除途径34-内酰胺类内酰胺类-给药方案给药方案t1/2 短短无明无明显PAE时间依依赖性抗生素性抗生素TCMIC=40-60%日日剂量：量：bid-qid iv drip NS,静脉静脉给药-内酰胺类 35-内酰胺类内酰胺类用药注意事项用药注意事项过敏敏问题稳定性：溶媒、酸碱定性：溶媒、酸碱药物物ADR36 过敏问题过敏问题青霉素青霉素类：无无论何种何种给药途径，用前心途径，用前心须做皮做皮试 青霉素是引起青霉素是引起过敏反敏反应最常最常见的的药物物（1%-10%）易易发生速生速发型型过敏反敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉，碳青霉烯类也有也有类似的比例）似的比例）与青霉素与青霉素类有有部分交叉部分交叉过敏反敏反应；1%-7%对青霉素青霉素敏的患者敏的患者对头孢类、碳青霉碳青霉烯类也也过敏。敏。用用药前必前必须详细询问患者有无：患者有无：头孢类、青霉素、青霉素类或其或其它它药物物过敏史敏史;有青霉素、其它有青霉素、其它-内内酰胺胺类及其它及其它药物物过敏史者，有明敏史者，有明确确应用指征用指征时，应谨慎使用本慎使用本类药物。物。禁用于：禁用于：对任何一种任何一种头孢菌素菌素类抗生素有抗生素有过敏史敏史有青霉素有青霉素过敏性休克史的患者。敏性休克史的患者。皮皮试？皮？皮试液？液？37不良反应与注意事项不良反应与注意事项胃胃肠道反道反应：常与菌群失常与菌群失调、二重感染有关，尤其是、二重感染有关，尤其是应用用二、三、四代二、三、四代头孢菌素菌素时应注意。注意。肾毒性：毒性：氨基糖苷氨基糖苷类与一代与一代头孢合用合用时，可加重前者的，可加重前者的肾毒性。注意毒性。注意监测肾功能。功能。出血的出血的倾向：向：具有具有硫甲基四氮硫甲基四氮唑侧链的的头孢菌素在体内菌素在体内干干扰维生素生素K合成和活化合成和活化；广广谱头孢菌素有抑制正常菌素有抑制正常肠道道菌群菌群产生生维生素生素K，影响凝血机制；，影响凝血机制；77位碳原子的取代基位碳原子的取代基中有中有-COOH 的的头孢菌素可抑制血小板聚集。菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫戒酒硫样反反应：含硫甲基四氮含硫甲基四氮唑结构的构的头孢菌素，能抑制乙菌素，能抑制乙醛脱脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。的活性，故不可与乙醇并用。38双硫仑样反应双硫仑样反应 在接触双硫在接触双硫仑后后饮酒出酒出现的症状称的症状称为双硫双硫仑样反反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫用双硫仑是期望是期望饮酒者酒者对酒酒产生生厌恶的条件反射的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。39双硫仑样反应双硫仑样反应-临床表现临床表现轻者：者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可重者可导致致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫双硫仑样反反应严重程度：重程度：与与应用用药物的物的剂量、量、饮酒量呈正比酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。40引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮甲硫四氮唑。头孢曲松曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。41头孢唑林42 头孢曲松与含钙溶液头孢曲松与含钙溶液n说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。n连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。n头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。43头孢匹胺头孢匹胺：配伍问题：配伍问题头孢匹胺匹胺钠与与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。头孢匹胺与痰痰热清清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液多烯磷胆碱（易善复易善复）头孢匹胺配伍禁忌.44案例：案例：头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：过敏反敏反应、戒酒戒酒硫硫样反反应、皮下出血、皮下出血头孢曲松：曲松：过敏、与敏、与钙制制剂合用合用不适，口服不适，口服头孢，饮酒，死亡酒，死亡452.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 AMINOGLYCOSIDES特点特点 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴 肠道吸收差道吸收差（病理情况？）（病理情况？）抑制抑制细菌蛋白合成菌蛋白合成 抗菌抗菌谱广：葡萄球菌、广：葡萄球菌、肠杆菌、杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌 不同品种不同品种间部分或完全交叉耐部分或完全交叉耐药 蛋白蛋白结合率低（合率低（10%卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星依替米星l 耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋 新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素依替米星1.不良反应（不良反应（共性共性）预防：(1)严格控制适应证，儿童，老人，孕妇更应慎重；(2)用药期间注意发现早期毒性，询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力；及早停药。避免：(1)与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药（如呋塞米、依他尼酸）、脱水药甘露醇以及抗肿瘤药顺铂等合用；(2)H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用；(3)镇静催眠类药物可抑制患者反应性，合用时慎重。2.肾毒性：药物与肾近曲小管有亲和力，使药物在肾皮质内蓄积引起。表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等 新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素奈替米星依替米星 预防：(1)长期应用要定期检查肾功能，肾功能不良的患者慎用或禁用；(2)避免与其他肾毒性药物合用，如：万古霉素、多粘菌素、两性霉素B、第一代头孢菌素类等。3.神经肌肉麻痹：与剂量、给药途径、用药种类有关，多在胸、腹腔给药时产生，大量、快速静脉滴注时易引起。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。机制：与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争离子通道，抑制乙酰胆碱的释放，从而阻滞运动神经-肌肉接头传递。引起神经肌肉麻痹的顺序：新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素依替米星 防治：(1)避免与肌松药、全麻药、镇静药及林可霉素类以防呼吸抑制等不良后果的发生；(2)一旦发生，可采用新斯的明和钙剂抢救。ADR与注意事项与注意事项耳、耳、肾毒性：毒性：耳、耳、肾毒性毒性监测新生儿、新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、不宜与其它具耳、肾毒性、神毒性、神经肌肉接肌肉接头阻滞作用阻滞作用的的药物、物、强利尿利尿剂合用。合用。神神经肌肉接肌肉接头阻滞作用阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制心肌抑制不可不可预防用防用药复方丹参复方丹参+依替米星依替米星 混浊混浊57案案 例例丁卡丁卡+克林霉素克林霉素中年男性，普通感冒，用中年男性，普通感冒，用药后后-植物人植物人583.大环内酯类大环内酯类(MACROLIDES)大大环内内酯类是一是一类分子中共同具有大分子中共同具有大环内内酯结构（构（14-1614-16元元环）的抗生素，）的抗生素，临床床应用比用比较广广泛。泛。对红霉素霉素结构构进行改造，开行改造，开发出一系列新的大出一系列新的大环内内酯类抗生素。抗生素。新开新开发的大的大环内内酯类，增加了，增加了对酸的酸的稳定性，定性，提高了提高了F，延延长了半衰期，增了半衰期，增强了抗菌活性。了抗菌活性。阿奇霉素阿奇霉素大环内酯类59大环内酯类大环内酯类(MACROLIDES)抗菌抗菌谱：G+菌、菌、G-球菌、球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，氧菌、弯曲杆菌，军团菌菌、衣原体衣原体、支原体支原体；作用机制：作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白作用于核糖体，抑制蛋白质的合成的合成分布特征：分布特征：组织浓度高，痰、皮下度高，痰、皮下组织及胆汁中及胆汁中浓度明度明显超超过血血浓度，但不易透度，但不易透过血血脑屏障。屏障。穿透性穿透性强，能能进入入细胞内胞内发挥抗菌作用。抗菌作用。代代谢与排泄：与排泄：主要主要经肝肝脏代代谢、胆汁排泄、胆汁排泄（阿奇霉（阿奇霉素原形胆排）。素原形胆排）。大环内酯类60药物品种分布药物品种分布结构分构分类代代代代1414元元环红霉素霉素类红霉素霉素克拉霉素（克拉霉素（5-65-6h）罗红霉素（霉素（1212h）氟氟红霉素霉素 地地红霉素霉素(35(35h)15元元环氮氮红霉素霉素类阿奇霉素（阿奇霉素（40、68h）1616元元环白霉素白霉素类 吉他霉素吉他霉素罗他霉素他霉素麦迪霉素麦迪霉素类 麦迪霉素麦迪霉素醋酸麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素交沙霉素类 交沙霉素交沙霉素螺旋霉素螺旋霉素类 螺旋霉素螺旋霉素乙乙酰螺旋霉素螺旋霉素玫瑰霉素玫瑰霉素类 罗沙霉素沙霉素大环内酯类61新一代大环内酯类药物的特点新一代大环内酯类药物的特点对胃酸胃酸稳定，生物利用度高定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；霉素，克拉霉素；半衰期半衰期长：阿奇霉素（阿奇霉素（4040h)，地地红霉素（霉素（1111h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺度高：阿奇霉素前列腺浓度度为血清血清浓度度1010倍；倍；抗菌抗菌谱扩大：覆盖大：覆盖 G+/G-球菌、嗜血杆菌、球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、氧菌、部分部分 G-杆菌等；杆菌等；PAE：约44小小时；62药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血溶血性链性链球菌球菌肺炎肺炎链球菌链球菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌耐甲氧西耐甲氧西林金葡菌林金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌红霉素红霉素+-+-+阿奇霉素阿奇霉素+-+克拉霉素克拉霉素+-+注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。63药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性淋病奈淋病奈瑟菌瑟菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌沙门沙门菌菌属属志志贺贺菌菌属属卡他莫卡他莫拉菌拉菌产及不产产及不产ESBLs大肠大肠埃希菌埃希菌/克雷伯克雷伯菌属菌属红霉素红霉素+-+-阿奇霉素阿奇霉素+-克拉克拉霉素霉素+-+-注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。64 用药注意事项用药注意事项ADRs：胃胃肠道反道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的具有一定的肝毒性肝毒性过敏反敏反应药物相互作用：物相互作用：可提高茶碱、可提高茶碱、华法令、地高辛、法令、地高辛、卡卡马西平、西平、CsA、他克莫司、他汀、他克莫司、他汀类降降酯药、氯氮平、麦角生物碱等氮平、麦角生物碱等药物的作用。物的作用。65案案 例例阿奇霉素阿奇霉素-致死致死医医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5点换用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml静滴，打上后医生去给另一患者拔针。15分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）。医生回来后给予Dex，肾上腺素等，效果差，患者死亡。66阿奇霉素容易引发心脏病？阿奇霉素容易引发心脏病？HTTP:/HEALTH.MSN.COM.CN2013-03-19 06:22:25 来源:新京报2013年年3月月12日，美国食品和药物管理局（日，美国食品和药物管理局（FDA）发布警告称，抗生）发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并QT间期（心脏每起搏间期（心脏每起搏 一次至下一次起搏所停顿的时间）延长、低钾血一次至下一次起搏所停顿的时间）延长、低钾血症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。以往个案报道显示，阿奇霉素有延长QT间期副作用，可导致尖端扭尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。转型室性心动过速和多形性室性心动过速。2009年年美国FDA的不良事件通报 系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速。2012年，年，新英格兰杂志报道了，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，5天治疗期内，与不使用抗生素相比，阿奇霉素的全全因死亡、心血管死亡、心脏猝死风险因死亡、心血管死亡、心脏猝死风险升高85%、188%和171%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加。”67阿奇霉素容易引发心脏病？阿奇霉素容易引发心脏病？FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险：常的风险：确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭；正在使用延长QT间期的药物；患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上