中药注射剂不良反应特点、原因与合理用药.ppt

中药注射剂不良反应 与合理应用背景按药品类别统计，2013年药品不良反应/事件报告涉及的怀疑药品，化学药占81.3%、中药占17.3%、生物制品占1.4%。2013年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.1万例次，其中严重报告占5.6%。2013年中药注射剂严重不良反应/事件报告前十位的药品为：清开灵注射剂、参麦注射剂、丹参注射液、双黄连注射液、香丹注射剂、血栓通注射剂、脉络宁注射剂、舒血宁注射剂、生脉注射剂和黄芪注射液。总体上看，2013年中药注射剂安全状况平稳，中药注射剂与其他药品联用现象依然存在，可能增加安全风险，临床应谨慎使用。-国家药品不良反应监测年度报告（2013年）中药注射剂不良反应特点1.多发性和普遍性2.临床表现的多样性3.不可预知性4.批次之间不良反应的差异性5.不良反应种类的不确定性1.多发性和普遍性 几乎所有的中药注射剂，肌内注射、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，与使用频率相关。注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2.临床表现的多样性涉及多系统、多器官报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损害3.不可预知性 过敏反应物质的不确定性 过敏种类众多，无法通过预实验减少4.批与批之间不良反应的差异性 工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射剂发生ADR的类型可能不同，无法做出确切的结论。5.不良反应种类的不确定性 现在还不能确切地知道一种中药注射剂可能会发生多少种不良反应，如复方丹参注射液有报道的不良反应临床表现多达几十种。中药注射剂发生中药注射剂发生 ADR ADR的可能原因的可能原因1.给药途径改变，有效成分成为致敏原 剂型改变，理化性质及毒性也可能随之改变口服无过敏，针剂出现过敏多种成分作为过敏原（单味药，复方）蛋白质、多肽、多糖等大分子物质（具有完全抗原性、为全抗原），小分子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合成分在配制或放置过程中发生变化黄芩黄素 醌类衍生物氧化氧化 2.微粒 中药注射液与输液配伍，微粒增加原因：pH改变，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害药典规定：100ml以上静脉滴注用注射液每1ml中 含10m以上微粒不得超过10粒，含25m以 上微粒不得超过2粒。3.制剂质量 药材：产地不同，受土质、气候、采收季节等种植 条件影响，药材所含成分及含量可有较大差 异，不同基源的同一药材差别就更大。药材 质量的不稳定性，往往造成批间不良反应差 异大，反应类型也不尽相同。工艺：工艺条件不一致导致同品种不同厂家不良反应差异由于中药注射剂生产工艺的粗放化，对于提取分离温度、时间、溶剂用量、溶液浓度、提取次数、滤液、容器等工艺条件未做标准化要求，同一品种不同厂家工艺不尽相同，造成的成分变化千差万别，导致其临床上不良反应也有显著差异。质量标准不能保证质量目前我国中药质量标准很不完善，大部分只能对所含个别成分进行定性定量。由于中药注射剂所含成分尚不完全清楚，特别是对人体有害的成分处于未知状态，无法对所有成分均做出定性鉴别和定量测定。质量控制标准的不完善难以保证中药注射剂的质量。4.合并用药 合并用药出现的ADR，多较严重输液中联合用药易引起输液反应加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微粒增加。中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之间的相互作用更加复杂，产生ADR的几率增大。许多中药不能与抗生素联合使用。中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用 合并用药可能引起药物的相互作用。国家食品药品监督管理局发布的2011年国家药品不良反应监测年度报告已对中药注射剂合并用药现象进行过分析，提醒合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。但就2013年中药注射剂不良反应报告数据分析来看，合并用药现象并未得到有效缓解。通过对2013年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前20位的药品合并用药情况进行分析，其总体报告涉及合并用药的占41.0%，严重报告涉及合并用药的占54.1%。建议临床医生根据中药注射剂临床使用基本原则的要求，单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及相互作用等问题。5.患者个体差异 过敏体质更易发生过敏反应 不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态，尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性不同。具有过敏性体质的患者出现过敏反应通常与药品 质量及用药剂量无关，他们在正常剂量或小于正常剂量的情况下即可发生严重的过敏反应。6.与原发病有一定关联 有的注射剂的ADR是在一定的病理条件下发生的。清开灵针剂：CNS原发病发生CNS不良反应（31%）非CNS原发病者（3%）。原因：患CNS疾病时血脑屏障通透性增强，进 入CNS药业增多。蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心 肌梗死，致脑梗死、急性心肌梗死各2例。原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血 栓，使附壁血栓或动脉硬化斑块脱落而流至小 动脉微血管网，从而引起基底节等部位的梗死。7.其它滴注速度：滴速过快用药剂量过大，浓度过高例：清开灵注射液剂量与严重程度无关，与发生率有关浓度与ADR严重程度有关，与发生率无关。浓度越高，ADR越严重处方过于复杂辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂发生不良反应的处理 反应轻者：停药，自行缓解。反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9%生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅给予对症治疗。出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.51mg皮下或静脉推注，必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性药及扩容剂等。呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈，不可中途随便停止。中药注射剂合理应用中药注射剂合理应用中药注射剂临床使用基本原则1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2。辩证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。提倡中药口服途径给药中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则不使用静脉注射。由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注射途径给药，目前，WHO已将注射剂人均用药次数作为评定合理用药的重要标准之一。辨证用药中药注射剂也是中药，也应辨证。临床中，辨证 失误、用药不当，甚至不经辨证、随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。热证热者寒之误用热药火上浇油寒证寒者热之误用寒药雪上加霜清开灵注射液虽为治疗温病的有效方剂，但只适用 于温邪人里内陷心包所致的高热烦躁、神昏谵语和小儿痰热惊厥等。对发热患者，首当辨其邪在表、在里，还是半表半里。清开灵注射液使用说明书中注明有表证恶寒发热者 慎用，正是此意。药不对证与ADR症状的关系关系发热反应清热解毒类注射液腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、复方丹参注射液心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。严格掌握用法用量及疗程注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会 增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照 说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。注意剂量说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要 把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，风险比口服用药大。因此，病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使 用注射剂带来的不良事件或不良反应。合适溶媒溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体。药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。严禁混合配伍，谨慎联合用药清开灵注射液与诺氟沙星、卡那霉素、小诺霉素、妥布霉素、维生素B6、葡萄糖酸钙注射液配伍均发生沉淀现象，前者与青霉素联合静脉滴注可引起休克症状。复方丹参与右旋糖苷配伍使用可出现严重不良反应，并有死亡报道。审慎配伍国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药物的高达82.79%；合并解热镇痛药的超过25%6种以下58%6-10种32%11-20种9%20以上1%审慎配伍中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其 它药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需适 当间隔一定时间或冲管，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。规范操作-配液、滴速配液时应注意药液配置顺序、加药方法，尤其是粉 针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射液媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。规范操作-配液、滴速静脉滴速过快（80-120滴/min）是诱发注射剂不良 反应的因素之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负 荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾病的病人或年老病人。规范操作-配液、滴速一般而言，输液速度一般成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾患者输液均宜以缓慢的速度滴入。建议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速宜控制在1520滴/min并对患者进行密切观察，10min后若无不良情况发生再将滴速调至40滴/min。气温较低时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。净化操作环境输液配制环境对输液微粒污染有一定影响，净化操作环境可明显减少配制过程中热原和微粒的侵入。治疗室、输液室、病房要保持清洁、空气流通，用紫外线消毒1-2次/d。治疗室应安装空气净化设施或配备净化无菌工作台，改善配液操作环境。有条件的医院可建立静脉输液配置中心，由专职人员在万级洁净密闭环境下严格按照无菌配制技术配制药物，这样可以保证静脉输液的无菌性，减少微粒污染。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用，特殊人群（老人、小孩）慎用新生儿、小儿肝、肾均为发育成熟，肝、肾功能尚不完善老年人肝、肾功能呈生理性减退运输与存放2008年10月云南省红河州发生刺五加注射液严重不良反应，经调查其原因是这批刺五加注射液在流通环节被雨水浸泡，受到污染，又更换包装标签使用。光线：参麦注射液、红花注射液、参附注射液、醒脑静注射液要求常温避光保存，参苠扶正注射液要求阴凉避光保存。加强用药监护与不良反应监测输液过程中，应密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者和开始给药后1h内的观察，发现问题立停药并做相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。对已发生过敏患者，一定要告知患者及家属其过敏药物，避免再次应用引起不良后果。临床药师对怀疑为药品质量引起的不良反应要及时做出处理。协助医生查明不良反应发生的原因，收集本院的不良反应的病例，上报ADR监测部门。分析不良反应发生的原因，对其中的不合理用药现象提出改进意见。讨论：我院中药注射剂应用出现哪些不合理情况？谢谢！谢谢！请大家批评指正！请大家批评指正！