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妇产科护理妇产科护理 第十四章第十四章妇科护理病历妇科护理病历彬县职业教育中心彬县职业教育中心人文科学系理教研组人文科学系理教研组孙文婷孙文婷妇产科护理重点难点重点难点 本章重点本章重点为妇科病史的特点，科病史的特点，妇科科检查方方法步法步骤、注意事、注意事项与与护理配合；理配合；难点点为常用特常用特殊殊检查及及护理配合。理配合。学习目标学习目标 掌握掌握妇科科护理病理病历的的护理理评估方法、估方法、护理理诊断依据和断依据和护理措施的内容；熟悉理措施的内容；熟悉护理目理目标、护理理评价方法。通价方法。通过本章学本章学习，要求初步学会，要求初步学会针对不不同同妇科科护理理对象，制定相象，制定相应的的护理理计划并划并实施。施。第十四章妇科护理病历第十四章妇科护理病历妇产科护理【护理评估护理评估】（一）（一）护理理评估方法估方法 1.概念概念护理理评估是估是护理程序的基理程序的基础，是指收集病，是指收集病人的全面人的全面资料，并加以整理、料，并加以整理、综合、判断的合、判断的过程。程。2.方法方法通通过观察、会察、会谈、身体、身体检查、心理、心理测试等方法等方法获得得妇女生理、病理、心理社会等女生理、病理、心理社会等资料。在料。在护理理评估估过程中，要程中，要态度和度和蔼、语言言亲切，体切，体贴尊尊重病人，耐心重病人，耐心细致地致地询问，轻柔的体格柔的体格检查，并，并给于保于保护隐私的承私的承诺。第十四章妇科护理病历妇产科护理（二）（二）护理病史内容理病史内容 1.一般一般项目目 2.主主诉 常常见主主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙（症状有）阴道流血、外阴瘙痒、白痒、白带异常、下腹痛、下腹部包异常、下腹痛、下腹部包块、闭经、不孕等、不孕等。3.现病史病史第十四章妇科护理病历妇产科护理 4.月月经史史 询问初潮年初潮年龄、月、月经周期及周期及经期持期持续时间、经量、有无痛量、有无痛经等伴随症状，等伴随症状，询问末次月末次月经日日期期(LMP)或或绝经年年龄。例如，初潮。例如，初潮12岁，月，月经周期周期2830日，日，经期持期持续35日，末次月日，末次月经2007年年6月月10日，可日，可记录为：35 12 2007.6.10。2830第十四章妇科护理病历妇产科护理5.婚育史婚育史6.既往史既往史 7.个人史个人史 8.家族史家族史 可可简写写为足月足月产数数-早早产数数-流流产数数-现存子女存子女数。如足月数。如足月产1次，无早次，无早产，流，流产2次，次，现有子有子女女1人，可用人，可用1-0-2-1表示，或用孕表示，或用孕3产1(G3P1)表表示。示。第十四章妇科护理病历妇产科护理（三）身体状况（三）身体状况评估估 1.全身全身检查 测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血血压；观察精神状察精神状态、全身、全身发育情况、毛育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。乳房、心、肺、脊柱、四肢。第十四章妇科护理病历妇产科护理 2腹部腹部检查（1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、静脉曲静脉曲张等。等。（2）触）触诊：有无有无压痛、反跳痛和肌痛、反跳痛和肌紧张，肝、，肝、脾、脾、肾有无增大和有无增大和压痛，腹部能否触到包痛，腹部能否触到包块。（3）叩）叩诊：有无移有无移动性性浊音。音。（4）听）听诊：听听肠鸣音，妊娠达音，妊娠达5个月者，个月者，应听听胎心音。胎心音。第十四章妇科护理病历妇产科护理3.盆腔盆腔检查（1）护理配合与注意事理配合与注意事项热情接待病人，耐心解情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意方法和目的，注意保保护病人的病人的隐私，取得病人的信任和配合。私，取得病人的信任和配合。准准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。检查前嘱病人排空膀胱，前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条助病人脱去一条裤腿，腿，取膀胱截石位，取膀胱截石位，检查者者动作作轻柔。柔。月月经期期应避免阴道避免阴道检查，异常阴道出血者必，异常阴道出血者必须行行阴道阴道检查。配合医生做好外阴、阴道。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。格消毒。第十四章妇科护理病历妇产科护理每每检查1人，更人，更换臀下臀下垫单(或塑料布或塑料布)、无菌手、无菌手套和套和检查器械，以防交叉感染。器械，以防交叉感染。检查使用使用过的的物品物品应及及时消毒消毒处理。理。未婚未婚妇女禁做阴道女禁做阴道检查，如确有，如确有检查必要，必要，应向家属及本人向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指明情况，征得同意后只用食指伸入阴道伸入阴道扪诊。男医生男医生检查需女需女护士在士在场，以免不必要的，以免不必要的误会。会。第十四章妇科护理病历妇产科护理（2）检查顺序与方法序与方法1）外阴）外阴检查 观察外阴表面情察外阴表面情况；然后分开小阴唇，况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；察阴道前庭部情况；最后最后让病人向下屏气，病人向下屏气，观察有无阴道前后壁察有无阴道前后壁膨出、子膨出、子宫脱垂及尿失禁等。脱垂及尿失禁等。第十四章妇科护理病历妇产科护理2）阴道）阴道窥器器检查 将阴道将阴道窥器两叶合器两叶合拢，用，用润滑滑剂润滑两叶前端，左手食指滑两叶前端，左手食指和拇指和拇指轻轻分开小阴唇，右手分开小阴唇，右手持持窥器斜行插入阴道口，沿阴器斜行插入阴道口，沿阴道后壁道后壁缓慢插入阴道内，慢插入阴道内，边旋旋转边向上向后推向上向后推进，并将两叶，并将两叶转平，平，张开，直至完全暴露开，直至完全暴露宫颈。（1）观察察宫颈（2）观察阴道察阴道第十四章妇科护理病历妇产科护理3）双合）双合诊 检查者一手食指者一手食指和中指伸入阴道内，和中指伸入阴道内，另一手放在腹部配合另一手放在腹部配合检查,为双合双合诊检查。目的：目的：扪清阴道、清阴道、宫颈、宫体、体、输卵管、卵管、卵巢、卵巢、宫旁旁结缔组织、子子宫韧带以及盆腔内以及盆腔内壁情况。壁情况。第十四章妇科护理病历妇产科护理4）三合）三合诊 将双合将双合诊时的中指退出，的中指退出，进入直入直肠，即一手，即一手食指在阴道内，中指在直食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合，此内，另一手在腹部配合，此为三合三合诊检查。可弥。可弥补双合双合诊的不足，主要的不足，主要查清盆腔后清盆腔后部的情况。部的情况。第十四章妇科护理病历妇产科护理5）直）直肠-腹部腹部诊 一手食指伸入直一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合，另一手在腹部配合检查-。适用于未婚、阴道。适用于未婚、阴道闭锁或或经期不宜阴道期不宜阴道检查者。者。第十四章妇科护理病历妇产科护理（3）记录外阴：外阴：发育情况、阴毛分布形育情况、阴毛分布形态、婚、婚产类型，有型，有无异常。无异常。阴道：阴道：是否通是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。性状、有无臭味。子子宫颈：大小、硬度、有无糜大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、有无接触性出血、举痛等痛等第十四章妇科护理病历妇产科护理子子宫：位置、大小、形状、硬度、活位置、大小、形状、硬度、活动度及有无度及有无压痛。痛。附件：附件：有无有无肿块、增厚、增厚、压痛，以及痛，以及肿块的位置、的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有度、有无无压痛、与子痛、与子宫的关系。左右两的关系。左右两侧分分别记录。第十四章妇科护理病历妇产科护理阴道阴道侧壁刮片：壁刮片：用于了解卵巢功能。用于了解卵巢功能。宫颈刮片：刮片：用于用于宫颈癌癌筛查。子子宫腔及腔及宫颈管涂片：主要用于子管涂片：主要用于子宫内膜癌内膜癌检查。局部印片局部印片:主要用于主要用于诊断外阴癌。断外阴癌。（四）常用特殊（四）常用特殊检查及及护理配合理配合（1）阴道分泌物）阴道分泌物悬滴滴检查检查阴道内有无滴虫或假阴道内有无滴虫或假丝酵母菌。酵母菌。（2）生殖道脱落）生殖道脱落细胞胞检查1.特殊特殊检查第十四章妇科护理病历妇产科护理（3）宫颈或或颈管活体管活体组织检查 可确定可确定宫颈病病变性性质，是确，是确诊宫颈癌的主要癌的主要方法。适用于方法。适用于宫颈脱落脱落细胞学胞学检查巴氏巴氏级及以及以上者、慢性特异性炎症、上者、慢性特异性炎症、宫颈溃疡或或赘生物等病生物等病变。常在。常在宫颈外口外口3、6、9、12点点处钳取取组织，将，将所取所取组织分分别放置于装有放置于装有10%福福尔马林固定液的林固定液的标本瓶内，并做好部位本瓶内，并做好部位标记送病理送病理检查。第十四章妇科护理病历妇产科护理（4）诊断性刮断性刮宫 刮取子刮取子宫内膜和内膜和宫腔内腔内组织行病理行病理检查。将刮出将刮出组织装入装入标本瓶中送本瓶中送检。采取分段。采取分段诊断断性刮性刮宫时，应先刮子先刮子宫颈管，后刮子管，后刮子宫腔，将腔，将刮出刮出组织分装入盛有分装入盛有10%福福尔马林的小瓶中林的小瓶中标记送病理送病理检查。用于。用于诊断月断月经失失调、不孕症、不孕症、子子宫内膜内膜结核、子核、子宫内膜癌等。内膜癌等。第十四章妇科护理病历妇产科护理（5）基）基础体温体温测定定 妇女每日清晨女每日清晨（至少睡眠（至少睡眠6h）醒来）醒来时，不做任何活，不做任何活动，先在床上用口表先在床上用口表测体体温温5min，然后，然后记录，连续3个月不个月不间断。断。用于了解有无排卵、用于了解有无排卵、排卵日期、黄体功能排卵日期、黄体功能和早孕等。和早孕等。第十四章妇科护理病历妇产科护理（6）输卵管通卵管通畅检查 可可检查输卵管是否通卵管是否通畅，并兼有一定的治，并兼有一定的治疗作用。适用于不孕症作用。适用于不孕症妇女有排卵女有排卵证据、据、输卵卵管复通管复通术后、后、输卵管卵管轻度粘度粘连者的者的检查、诊断断和治和治疗。第十四章妇科护理病历妇产科护理（7）阴道后穹隆穿刺）阴道后穹隆穿刺 通通过阴道后穹隆穿阴道后穹隆穿刺吸取直刺吸取直肠子子宫陷凹陷凹处积存物存物进行肉眼行肉眼观察、察、化化验和病理和病理检查。主要。主要用于明确盆腔用于明确盆腔积液及子液及子宫直直肠陷凹陷凹处肿块的性的性质。第十四章妇科护理病历妇产科护理（8）超声波超声波检查 目前目前临床最常用的是床最常用的是B超。可超。可测定妊娠定妊娠时胎儿胎儿发育情况、有无畸形，胎育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水位置及成熟度、羊水量；探量；探测子子宫及附件、盆腔有无异常，如及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、瘤、炎症等；炎症等；监测卵泡卵泡发育，探育，探查宫内内节育器情况等。育器情况等。第十四章妇科护理病历妇产科护理（9）内）内窥镜检查 是利用是利用连接于接于摄像系像系统和冷光源的内和冷光源的内窥镜，窥探人体体腔和探人体体腔和脏器内部。有阴道器内部。有阴道镜检查、宫腔腔镜检查、腹腔腹腔镜检查。第十四章妇科护理病历妇产科护理2.护理配合理配合（1）热情接待病人，全面情接待病人，全面评估病人的身体状估病人的身体状况，耐心向病人解况，耐心向病人解释检查的目的、意的目的、意义、方法、方法及注意事及注意事项，取得病人的配合。，取得病人的配合。如阴道如阴道如阴道如阴道镜检查镜检查及生殖道及生殖道及生殖道及生殖道细细胞学胞学胞学胞学检查检查，要求受，要求受，要求受，要求受检检者者者者于于于于检查检查前前前前2 2天内禁止性交；阴道天内禁止性交；阴道天内禁止性交；阴道天内禁止性交；阴道检查检查及阴道内放及阴道内放及阴道内放及阴道内放药药，输输卵管通卵管通卵管通卵管通畅检查畅检查要求要求要求要求术术前前前前3 3天禁止性交；天禁止性交；天禁止性交；天禁止性交；诊诊断性刮断性刮断性刮断性刮宫宫要求受要求受要求受要求受检检者刮者刮者刮者刮宫宫前前前前5 5天禁止性交。了解卵巢功能天禁止性交。了解卵巢功能天禁止性交。了解卵巢功能天禁止性交。了解卵巢功能时时，术术前至少前至少前至少前至少1 1个月停用激素，以免得出个月停用激素，以免得出个月停用激素，以免得出个月停用激素，以免得出错误结错误结果。果。果。果。第十四章妇科护理病历妇产科护理（2）协助病人按各助病人按各项检查要求及根据月要求及根据月经周周期期选择好好检查时间。如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月月经来潮前或来潮后来潮前或来潮后12h内刮内刮宫；判断黄体萎；判断黄体萎缩不全不全应在在月月经来潮第来潮第5天刮天刮宫；输卵管通卵管通畅检查宜在月宜在月经干干净后后37天天进行；行；宫腔腔镜检查在月在月经干干净后一周内后一周内为宜。宜。（3）充分做好）充分做好术前准前准备，严格消毒格消毒检查器具，器具，备齐各各项检查用物。用物。第十四章妇科护理病历妇产科护理（4）术中陪伴病人并中陪伴病人并给予心理支持。予心理支持。为医生提供手医生提供手术品，确保手品，确保手术顺利利进行。密切行。密切观察病人生命用察病人生命用体征，体征，发现异常及异常及时告知医生并告知医生并协助助处理。理。（5）术中陪伴病人并中陪伴病人并给予心理支持。予心理支持。为医生提供手医生提供手术用品，确保手用品，确保手术顺利利进行。密切行。密切观察病人生命察病人生命体征，体征，发现异常及异常及时告知医生并告知医生并协助助处理。理。（6）术后整理、消毒所用物品，安置病人休息。后整理、消毒所用物品，安置病人休息。观察有无察有无脏器器损伤及内出血等异常情况，了解阴道及内出血等异常情况，了解阴道出血情况，如有异常立即出血情况，如有异常立即报医生并及医生并及时处理。理。第十四章妇科护理病历妇产科护理（7）将吸取物、）将吸取物、钳取或刮取取或刮取组织分分别放放进标本本瓶内固定，瓶内固定，贴上写有病人姓名和取材部位的上写有病人姓名和取材部位的标签及及时送送验并注意收集并注意收集结果果。生殖道生殖道细胞胞图片片时必必须均匀，向一个方向涂抹，以均匀，向一个方向涂抹，以免破坏免破坏细胞；阴道分泌物胞；阴道分泌物悬滴滴检查时，宜用不低于，宜用不低于35的温生理的温生理盐水，以免影响滴虫活水，以免影响滴虫活动；钳取取宫颈组织后的后的创面用面用带尾尾线的棉球的棉球压迫止血，嘱病人迫止血，嘱病人12h后自行后自行取出。取出。o第十四章妇科护理病历妇产科护理（8）基）基础体温体温检查时应指指导患者患者连续测量，不量，不能停能停顿或中断；学会在体温或中断；学会在体温单上正确上正确标记，并将性生活、月并将性生活、月经期、失眠、感冒及期、失眠、感冒及药物治物治疗等影响体温的因素随等影响体温的因素随时记录，以便分析病，以便分析病情情时参考。参考。（9）嘱病人按）嘱病人按时复复诊。术后后2周内（周内（宫颈活活组织检查者要求者要求1个月）内禁性生活及盆浴，保个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清持外阴清洁，按医嘱服用抗生素，按医嘱服用抗生素预防感染。防感染。提醒病人有腹痛或出血多提醒病人有腹痛或出血多时及及时就就诊。第十四章妇科护理病历妇产科护理（三）心理（三）心理-社会状况社会状况评估估 1.评估病人估病人对健康健康问题及医院及医院环境的感知：境的感知：了了解病人解病人对健康健康问题的感受，的感受，对自己所患疾病的自己所患疾病的认识和和态度，度，对住院、治住院、治疗和和护理的期望及感受。理的期望及感受。第十四章妇科护理病历妇产科护理 2.评估病人估病人对疾病的反疾病的反应：评估病人患病前及患估病人患病前及患病后的反病后的反应，面，面对压力力时的解决方式，的解决方式，处理理问题过程中遇到的困程中遇到的困难。3.观察病人的精神心理状察病人的精神心理状态：注意病人的定向注意病人的定向力、注意力、力、注意力、认知水平、情知水平、情绪、仪表、言表、言谈举止、止、沟通交流能力等有无沟通交流能力等有无变化。化。第十四章妇科护理病历妇产科护理【护理诊断护理诊断】护理理诊断是断是对病人生命病人生命历程中所遇到的生理、程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面心理、精神、社会和文化等方面问题的的阐述，述，这些些问题可通可通过护理措施解决。理措施解决。护士全面收集病人的有士全面收集病人的有关关资料后加以料后加以综合整理分析，然后根据病人的合整理分析，然后根据病人的问题作出作出护理理诊断。断。确确认相相应的的护理理诊断后，按照其重要性和断后，按照其重要性和紧迫迫性排列先后性排列先后顺序，序，护士根据病情的士根据病情的轻重重缓急采取相急采取相应措施。措施。第十四章妇科护理病历妇产科护理【护理目标护理目标】1.概念概念 护理目理目标是指通是指通过护理干理干预，护士期士期望病人达到的健康状望病人达到的健康状态或在行或在行为上的改上的改变，也是，也是护理效果的理效果的标准。制定准。制定护理目理目标可以明确可以明确护理工理工作的方向，指作的方向，指导护士士为达到目达到目标中期望的中期望的结果去果去设计护理措施。理措施。第十四章妇科护理病历妇产科护理 2.护理目理目标分分为（1）长期目期目标或或远期目期目标：是指在数周或数是指在数周或数月能月能够达到的目达到的目标，常用于，常用于妇科出院病人、慢性科出院病人、慢性炎症病人和手炎症病人和手术后康复病人。后康复病人。（2）短期目）短期目标或近期目或近期目标：是指在是指在1周或周或1日日甚至更短甚至更短时间能能够达到的目达到的目标，常用于病情，常用于病情变化化较快或短期住院的快或短期住院的妇科病人。科病人。第十四章妇科护理病历妇产科护理【护理措施护理措施】1.概念概念护理措施是指理措施是指护士士为帮助病人达到帮助病人达到预定目定目标采取的具体采取的具体护理活理活动。包括。包括执行医嘱、行医嘱、缓解症状、促解症状、促进舒适的舒适的护理措施，理措施，预防、减防、减轻和消和消除病除病变反反应的措施，用的措施，用药指指导和健康教育等。和健康教育等。第十四章妇科护理病历妇产科护理 2.内容内容（1）依）依赖性性护理措施：理措施：即即护士士执行医嘱完成的行医嘱完成的护理活理活动。（2）协作性作性护理措施：理措施：是指是指护士与其他医士与其他医务人人员协同完成的同完成的护理活理活动。（3）独立性）独立性护理措施：理措施：是指是指护士运用自己的士运用自己的护理知理知识和技能独立提出和采取的措施。和技能独立提出和采取的措施。第十四章妇科护理病历妇产科护理【护理评价护理评价】1.概念概念护理理评价是价是对整个整个护理效果的理效果的评定。将定。将病人目前的健康状况与病人目前的健康状况与护理理计划中的划中的护理目理目标进行比行比较，判断，判断执行行护理措施后病人的反理措施后病人的反应，评价价预期目的是否达到，以期目的是否达到，以调整整护理理诊断和断和护理理计划。划。第十四章妇科护理病历妇产科护理 2.种种类（1）停止：）停止：如目如目标完全完全实现，相，相应的的护理目理目标可可以同以同时停止。停止。（2）修）修订：对护理目理目标部分部分实现和未和未实现的情形的情形进行分析，然后行分析，然后对护理理诊断、断、护理目理目标、护理措理措施中不恰当的地方施中不恰当的地方进行修改。行修改。（3）排除：）排除：经过分析，排除已分析，排除已经不存在的不存在的护理理诊断。断。（4）增加：）增加：对于于评价价过程中新程中新发现的的护理理诊断，断，应将将这些些诊断及其目断及其目标和措施加入和措施加入护理理计划中。划中。思考题思考题 返回总目录返回总目录妇产科护理思考思考题1.简述盆腔述盆腔检查前的前的护理配合要点。理配合要点。2.盆腔盆腔检查方法有哪几种？方法有哪几种？简述双合述双合诊检查的目的。的目的。3.简述述妇科常用特殊科常用特殊检查的的护理配合要点。理配合要点。第十四章妇科护理病历 结束放映结束放映