外科围手术期病人常见护理诊断.doc

外科围手术期病人常见护理诊断（问题）及护理措施 常见护理诊断（问题）：（1）焦虑。（2）活动无耐力。（3）疼痛。（4）低效型呼吸型态。(5)营养失调-低于机体需要。（6）潜在并发症-术后休克。(7)潜在并发症-术后尿潴留。（8）知识缺乏-疾病与手术相关的知识。1. 焦虑 （1）相关因素：麻醉。对手术的目的、程序不了解。对手术结果的担忧环境的改变。（2） 期望目标：病人能说出引起焦虑的原因及表现。焦虑的症状和体征减轻或消失。病人能运用有效的应付焦虑的技巧。（3） 护理措施： 1）给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士，使病人尽快熟悉环境。 2）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 3）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因。 4）耐心向病人解释手术的必要性，术前处置程序及意义，提供病人期望了解的信息。 5)介绍病人结识同类手术的康复病人，通过“现身说法”，减轻病人焦虑。 6）若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 7）必要时遵医嘱给予镇静剂。 8）指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸渐进性放松：病人取坐位或半卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒，而后放松5秒，放松顺序为脚趾脚小腿臀部背部双手前臂上臂肩颈部面部。全部结束后，安静15分钟。2. 活动无耐力（1） 相关因素：手术。长期卧床。营养不良。虚弱。（2） 期望目标：病人活动耐力逐渐增强。病人活动无耐力表现症状减轻或消失。（3） 护理措施： 1）评估病人日常活动方式、活动程序。 2）与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。 3）教会病人对活动反应的自我监测。测量休息时的脉搏。在活动后和活动中即刻测量脉搏。活动后3min测脉率。出现下列情况，应停止活动并报告医护人员：活动中脉搏减弱；脉搏每分钟112次及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 4）把用物放在病人伸手可及之处。 5）维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。 6）鼓励早期下床活动。3. 疼痛（1） 相关因素：组织受损、受压、缺血、痉挛。不适当的体位及活动。伤口感染。（2） 期望目标：病人主诉疼痛减轻。病人疼痛体征减轻或消失。病人生命体征在正常范围内。病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。（3） 护理措施： 1）评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。 2）评估非语言性疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3）在疼痛过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单易懂。 4）鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 5）安置病人与能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 6）鼓励病人提出止痛要求。 7）遵医嘱给予抗生素。 8）遵医嘱使用止痛剂，如派替啶、吗啡，并密切观察其副作用。 9）指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑”中的相关内容）。4. 低效性呼吸型态（1）相关因素：吸入麻醉致肺不张。呼吸道分泌物 伤口疼痛，不能有效咳嗽。 （2）期望目标；1.病人保持呼吸道通畅。2.病人呼吸模式正常。3.病人动脉血气分析值在正常范围。4.病人肺部听诊呼吸正常。 （3）护理措施； 1）抬高床头30，病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 2）每4h监测一次呼吸频率、深度，并做好记录。 3）每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 4）病情许可时，鼓励病人早期下床活动。 5）给予病人翻身、拍背，每2h做一次，以利痰液咯出。 6）若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。 7）指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。 8）痰液黏稠者，给予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 9）防止病人受凉、感冒，特别是在晨间护理时，要注意保暖和避免对流风。10）监测动脉血气分析改变。5.营养失调低于机体需要量 （1)相关因素；1.对营养成分结构认识不足。2.进食困难.3.禁食4.呕吐5.基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。 （2）期望目标；1.病人能讲述合理的饮食结构。2.病人的血浆白蛋白、血红蛋白水平正常。3.病人体重上升或在正常范围。 （3）护理措施； 1）给予病人饮食知识指导，如所需热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。 2）观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。 3）为病人提供良好的进餐环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 4）准确记录营养摄入量和出入水量。 5）每周监测一次血浆蛋白、血红蛋白水平及体重情况。 6）遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。 6.潜在并发症术后休克（1）相关因素；出血或血容量减少。（2）期望目标；1.病人敷料和引流管内血性物减少。2.病人生命体征平稳。3.尿量每小时60ml。（3）护理措施； 1）病人返回病房后，监测并记录生命体征，每小时一次，若生命体征有异常改变，则每15-30分钟测一次，直至平稳，并及时向医生报告异常情况。 2）密切观察手术区敷料情况。刚回病房时每小时一次，连续观察24小时，然后改为每4小时一次，并详细记录引流物、渗出物量及颜色。 3）观察手术区有无血肿或肿胀。 4）监测病人神志变化。 5）手术后即监测每小时尿量，若尿量每小时60ml，及时通知医生，并测尿相对密度。 6）监测术后24小时出入水量。 7）遵医嘱保留静脉通道。 8）伤口大出血的护理；1.立即通知医生，并协助处理。2.吸氧3.必要时拆开缝线，清除积血。4.遵医嘱静脉输液、输血。5.急送手术室彻底止血。 7.潜在并发症尿潴留（1） 相关因素；1.神经内分泌紧张反应。2.排尿姿势改变。3.麻醉。4.静止卧床。（2） 期望目标；1.病人主诉下腹部胀痛减轻或消失。2.病人术后第一天能排出适量澄清尿液（每次最少200ml).（3） 护理措施； 1）评估尿潴留的原因。 2）观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。 3）当病人有尿意时，立即协助其排出。 4）提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。 5）若病人术后8h内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。 6）若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml，夹住尿管，待1h后再引流出膀胱中的剩余尿液。 8.知识缺乏疾病与手术相关知识 （1）相关因素；1.从未患过此病。2.从未经历过类似手术。 （2）期望目标；1.病人能说出对手术常规准备项目的理解。2.病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。 （3）护理措施； 1）向病人讲解吸烟的危害性，要求并协助其在术前一周戒烟。 2）有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医生联系，延迟手术日期。 3）向病人解释术前禁食、水的意义及目的，术前12h禁食，4-6h禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。4）术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。5）术前一天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。6）术前训练病人在床上大小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。7）指导并训练病人有效咳嗽，具体做法；病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；作第二次深呼吸时，吸气后屏气3-5秒，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力咳嗽，咳嗽后要休息。每日练习4次，餐前30min或就寝时进行，每次15min。8）指导病人进行有效呼吸。1.膈肌呼吸；护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开。呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人学会后，应每小时练习几次。2.缩拢嘴呼吸；嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气体呼出，以改善通气。