艾滋病的免疫重建炎症综合征ppt课件.ppt

艾滋病的免疫重建炎症综合征艾滋病的免疫重建炎症综合征艾滋病的免疫重建炎症综合征艾滋病的免疫重建炎症综合征首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院吴昊吴昊 教授教授 6305396363053963定义定义定义定义lARTART后引起快速免疫重建导致后引起快速免疫重建导致炎症反应增炎症反应增炎症反应增炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为强并引起的一系列临床疾病，称为强并引起的一系列临床疾病，称为强并引起的一系列临床疾病，称为“免疫免疫重建炎症综合征重建炎症综合征”（immune immune reconstitution inflammatory syndromereconstitution inflammatory syndrome，IRISIRIS）也称为也称为“免疫重建综合征免疫重建综合征”（immune immune reconstitution syndromereconstitution syndrome，IRSIRS）“免疫重建病免疫重建病”（Immune Immune restoration diseaserestoration disease，immune immune reconstitution diseasereconstitution disease，IRDIRD）l主要表现为主要表现为亚临床感染亚临床感染 临床症状临床症状病情改善的机会性感染病情改善的机会性感染 症状加重症状加重l这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关答过度增强有关病例病例病例病例l女，女，4040岁，近岁，近2 2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验素疗效不佳，化验HIV(+)HIV(+)入院。入院。l入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)PPD(-)，结核，结核抗体抗体(-)(-)，3 3次痰次痰AFBAFB检查，第检查，第3 3次阳性。次阳性。CD4CD4计数计数5555。l诊断为肺结核，予以诊断为肺结核，予以INHINH、RFPRFP、EMBEMB、PZAPZA治疗，治疗，1 1周后体周后体温正常出院。温正常出院。病例（续）病例（续）病例（续）病例（续）l出院出院1 1周后，当地周后，当地CDCCDC予以予以ART ART，方，方案为案为d4T+3TC+EFVd4T+3TC+EFVlHART1HART1月后出现高月后出现高热、咳嗽，再次热、咳嗽，再次入院。化验血象入院。化验血象HGB8g/dlHGB8g/dl，余基，余基本正常；本正常；CD4CD4计数计数120120胸片胸片概述概述概述概述lIRISIRIS不是不是HIV/AIDSHIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症情况下发生的合并症lIRISIRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者粒细胞恢复的患者概述概述概述概述l目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARVARV）相关的）相关的IRISIRIS包包括：括：细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）他非结核分枝杆菌）病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒疹病毒、人疱疹病毒8 8型、型、HBVHBV、HCVHCV和和JCJC病毒）病毒）真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等些寄生虫感染等77。概述概述概述概述lIRISIRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于目前还没有很精确的诊断标准，对于IRISIRIS的报道大的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道多数来源于回顾性分析或个案报道l西方国家西方国家IRISIRIS发生率在发生率在ARTART患者中占患者中占10102525，严重免，严重免疫抑制患者发生率疫抑制患者发生率25253030日本所有日本所有ARTART患者中大约为患者中大约为1515发生发生IRISIRISl发生占前几位的疾病是发生占前几位的疾病是带状疱疹带状疱疹 非结核性分枝杆菌非结核性分枝杆菌 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染PCPPCP结核结核发病机制发病机制发病机制发病机制l对于大多数对于大多数IRISIRIS而言，必须具备两个因素：而言，必须具备两个因素：免疫缺陷恢复和感染免疫缺陷恢复和感染 lARTART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生疫重建的速度和程度可能是发生IRISIRIS的相关因素，宿主的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用的遗传背景可能也起到重要作用lIRISIRIS也可能发生在也可能发生在ARTART早期，甚至在在早期，甚至在在CD4CD4细胞增高以前细胞增高以前就发生就发生这可能这可能 CD4CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用疫作用目前还没有发生目前还没有发生IRISIRIS的临床上相关预测因素在前瞻性的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实研究中被证实IRISIRISIRISIRIS的临床类型的临床类型的临床类型的临床类型lIRISIRIS发生时间发生时间IRISIRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生在基础在基础CD4CD4细胞计数低于细胞计数低于50/mm350/mm3的患者，多数的患者，多数IRISIRIS事事件发生在抗病毒治疗的件发生在抗病毒治疗的8 8周内周内也可以在也可以在artart的一年以后发生的一年以后发生l典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重IRISIRIS有时会被误诊为新的机会性感染，有时会被误诊为新的机会性感染，l可以通过其症状不典型进行鉴别可以通过其症状不典型进行鉴别不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体者肉芽肿疾病却找不到病原体IRISIRIS可以表现为已经存在的感染反常加重可以表现为已经存在的感染反常加重 疾病谱：轻微不适疾病谱：轻微不适 威胁生命威胁生命已经报道已经报道2020多种感染性病原体是多种感染性病原体是IRISIRIS的原因的原因肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎PCPPCPPCPPCPlPCPPCP引起的引起的IRISIRIS通常发生在通常发生在ARTART早期（早期（3 3天天4 4周后）周后）l起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影l治疗治疗PCPPCP结束一个月后开始结束一个月后开始ARTART可以减少可以减少PCPPCP相关的相关的IRISIRIS发发生。生。TBTBTBTB分枝杆菌感染分枝杆菌感染分枝杆菌感染分枝杆菌感染l 在在TB/HIVTB/HIV共感染的患者中共感染的患者中IRISIRIS发生率占发生率占7 74040，多，多数发生于数发生于ARTART的的6 67 7周周l新的症状的出现或临床症状和放射检查加重新的症状的出现或临床症状和放射检查加重发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要临床症状和核病主要临床症状和X X线表现再次出现线表现再次出现 l为了避免为了避免IRDIRD，大多数专家建议，大多数专家建议ARTART应该延迟应该延迟8 8周，即在抗周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗 在一项法国的研究表明，在在一项法国的研究表明，在CD4CD4细胞中位数为细胞中位数为100/mm3100/mm3患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均间隔平均3030天，天，4343的患者出现结核有关的的患者出现结核有关的IRISIRISTBTBTBTB分枝杆菌感染分枝杆菌感染分枝杆菌感染分枝杆菌感染l世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）建议）建议:对于对于CD4CD4细胞低于细胞低于200/mm3200/mm3以及所有肺外结核患者，一以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ARTART对于对于CD4CD4细胞在细胞在200200350/mm3350/mm3患者，患者，ARTART应该在抗结核应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用以减少药物毒副作用和药物间相互作用对于对于CD4CD4细胞大于细胞大于350/mm3350/mm3患者，最好完成抗结核病治患者，最好完成抗结核病治疗后再开始疗后再开始ARTART，除非出现了一些特殊原因（例如机，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行会性感染）必须进行ARTARTl结核病相关的结核病相关的IRDIRD很少导致死亡很少导致死亡鸟分枝杆菌复合物鸟分枝杆菌复合物鸟分枝杆菌复合物鸟分枝杆菌复合物(MAC)(MAC)(MAC)(MAC)l在在AIDSAIDS晚期患者中晚期患者中MACMAC主要为播散性感染主要为播散性感染,但在但在MACMAC相关性相关性IRISIRIS患者中患者中,感染通常为局限性的感染通常为局限性的,并表现为单个淋巴结并表现为单个淋巴结区域的干酪样坏死区域的干酪样坏死,MAC,MAC菌血症很罕见菌血症很罕见lMACMAC感染发生在晚期，随着感染发生在晚期，随着ARTART早期开始治疗，早期开始治疗，MACMAC引起的引起的IRDIRD已经很少发生，但仍偶有病例报导已经很少发生，但仍偶有病例报导麻风杆菌麻风杆菌麻风杆菌麻风杆菌l麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，ARTART诱发麻风诱发麻风病急性炎症病急性炎症l合并麻风杆菌感染的患者在合并麻风杆菌感染的患者在ARTART监测期间出现浸润性皮肤监测期间出现浸润性皮肤损害或神经炎症状，在损害或神经炎症状，在CD4CD4细胞升高后表现为麻风细胞升高后表现为麻风1 1型反型反应提示应提示IRISIRIS神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病l隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（JCJC）、细小病）、细小病毒毒B19B19感染等感染等 ARTART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的神经的病理过程和引起的神经的病理过程l隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 治疗隐球菌临床有效，治疗隐球菌临床有效，ARTART后原来症状再次出现或有后原来症状再次出现或有新的炎症症状新的炎症症状脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4 4倍以上倍以上低低CD4CD4细胞数和抗病毒细胞数和抗病毒2 2个月内隐球菌感染个月内隐球菌感染 支持诊断支持诊断常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤球菌瘤进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病进行性多灶性脑白质病（progressive multifocal leukoencephalopathy,progressive multifocal leukoencephalopathy,progressive multifocal leukoencephalopathy,progressive multifocal leukoencephalopathy,简称简称简称简称PMLPMLPMLPML）l在开始在开始ARTART后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状替运动障碍或局灶神经症状l临床症状和核磁共振影像检查和临床症状和核磁共振影像检查和PMLPML加重不能区分加重不能区分水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征横断性脊髓炎；横断性脊髓炎；出现致命的小脑脑桥退变出现致命的小脑脑桥退变抗病毒后的弥漫型脑病抗病毒后的弥漫型脑病巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形成血管形成、白内障和视网膜前膜形成肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病lARTART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚l在在HIV/HCVHIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是IRISIRIS接受接受ARTART的的HIV/HCVHIV/HCV共感染的患者总体纤维化进程比较共感染的患者总体纤维化进程比较慢慢l研究表明研究表明,ART,ART可以重建可以重建HBVHBV特异性特异性CD4CD4和和CD8CD8应答，但应答，但ARTART似乎不会引起对似乎不会引起对HBVHBV更加严重的炎症反应或者加重肝病进更加严重的炎症反应或者加重肝病进程程其它其它其它其它l很多寄生虫可以引起很多寄生虫可以引起IRISIRISl卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡起死亡l在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现l甲状腺疾病如甲状腺疾病如GravesGraves病和自身免疫性甲状腺炎也可在病和自身免疫性甲状腺炎也可在ARTART治疗后短时间内发生治疗后短时间内发生lARTART治疗后还可以出现系统性红斑狼疮治疗后还可以出现系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)、类风湿关、类风湿关节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样肺病变肉样瘤病、结节样肺病变小结小结小结小结l通常发生于通常发生于HAARTHAART后后1818周内周内lMACMAC占占1/31/3，结核病也很常见，结核病也很常见lARTART前前CD4CD4计数常计数常501log1log1010诊断诊断诊断诊断l事先诊断为事先诊断为AIDSAIDS；l正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降（1log 1log 拷贝拷贝/毫升），毫升），CD4CD4细胞增高；细胞增高；l出现出现“机会性感染或肿瘤机会性感染或肿瘤”的不典型表现，如：局部的不典型表现，如：局部新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重；新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重；l新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的或新的机会性感染以及或新的机会性感染以及ARTART副作用进行解释，排除药物热，副作用进行解释，排除药物热，ARTART耐药等；耐药等；l次要标准包括：次要标准包括：CD4CD4细胞数增加，检测到特异性免疫应答细胞数增加，检测到特异性免疫应答增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解治疗治疗治疗治疗lARTART后如果出现一些症状和体征考虑是发生后如果出现一些症状和体征考虑是发生IRISIRIS时，尽管时，尽管有有IRISIRIS症状，都继续进行症状，都继续进行ARTARTl中断刚刚开始的中断刚刚开始的ARTART可能带来两个危险：可能带来两个危险：严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生增加病毒耐药的危险增加病毒耐药的危险病例（续）病例（续）病例（续）病例（续）l诊断为诊断为IRSIRS。l继续抗结核和继续抗结核和HAARTHAART。l加用甲强龙加用甲强龙40mg40mg静点，静点，1 1周后改为强的松周后改为强的松30mg30mg口服，并逐口服，并逐渐减量。渐减量。l1 1月后患者体温正常，胸片好转出院。月后患者体温正常，胸片好转出院。治疗治疗治疗治疗l在大多数情况下，可考虑以下治疗措施在大多数情况下，可考虑以下治疗措施抗病原体治疗抗病原体治疗短时间的皮质类固醇或非甾体消炎药降低炎症进程短时间的皮质类固醇或非甾体消炎药降低炎症进程l可用强的松龙可用强的松龙303040mg/d40mg/d开始，共治疗开始，共治疗2 23 3周，期周，期间逐渐减量乃至停药，不要延长疗程间逐渐减量乃至停药，不要延长疗程l对于局部对于局部IRISIRIS采取局部治疗，如采取局部治疗，如MACMAC相关的严重的相关的严重的淋巴结炎可以采用外科治疗淋巴结炎可以采用外科治疗l如果产生有威胁生命的如果产生有威胁生命的IRISIRIS，如严重的神经病，必须暂，如严重的神经病，必须暂时中止抗逆转录病毒治疗时中止抗逆转录病毒治疗后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field