邓娇一例肠梗阻患者的病例分析ppt课件.ppt

一例肠梗阻患者的病例分析邓娇邓娇2013-10-172013-10-17提 纲疾病介绍疾病介绍病史摘要病史摘要营养支持营养支持疾病介绍概述概述肠梗阻与阑尾炎、胆囊炎、消化道穿孔并称四大外科急腹症；老年高发；临床症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（闭）病理生理变化病理生理变化n水电解质缺失：胃肠道分泌液每日约8000ml，正常吸收回血液，只有500ml达到结肠。肠梗阻时大量肠液蓄积，相当于流失到体外；n感染：肠腔内正常菌群定植，但在肠梗阻时内容物蓄积、细菌繁殖，产生大量毒素，可以透过肠壁形成腹腔内感染；n休克：血容量减少、毒素入血均为休克危险因素。按原因：按原因：机械性：肠腔狭窄动力性：肠壁肌功能紊乱缺血性：肠系膜血管栓塞病因：病因：结直肠肿瘤炎症性肠病水电解质紊乱肠系膜动脉栓子腹腔手术术后感染按肠壁血供情况：按肠壁血供情况：n单纯性：无肠壁血供障碍n绞窄性：肠壁因血管受压坏死按梗阻部位：按梗阻部位：n高位：空肠上段n低位：回肠末端、结肠按梗阻程度：按梗阻程度：n完全性n不完全性非手术治疗非手术治疗胃肠减压纠正水电解质紊乱和酸碱失衡防治感染和中毒肠外营养对症治疗：灌肠、豆油、抗感染手术治疗手术治疗n患者多为高龄，手术耐受差，在可以保守治疗的情况下一般避免手术，或待梗阻缓解后切除病变肠段；n判断肠段坏死情况，如肠扭转、肠套叠、肠嵌顿等情况n手术目的为切除坏死组织，缓解梗阻状况肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。病史摘要基本信息：刘某，88岁，74kg，住院号：3725987-12入院，8-18出院 住院37天主 诉：腹胀20余天，加重伴腹痛1天。既往史：40年前行膀胱切开取石术；高血压30余年；冠心病10余年；20年前因胆囊结石行胆囊切除术；胃部反酸多年；“双腿骨质增生”3年；2年前行右眼白内障手术，否认糖尿病史，无药物过敏史。个人史：无吸烟史，饮酒50余年，每日2两白酒。专科检查：腹部膨隆，未见肠形及蠕动波，全腹软，下腹压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。辅助检查：2013-7-12立位腹平片检查示：左中下腹小气液平面，不除外不完全性肠梗阻。血分：WBC：5.0109/L，GR:75.3%。分析讨论入院诊断：1.不完全性肠梗阻2.高血压病3级3.冠心病4.胆囊切除术后5.膀胱切开取石术后6.白内障术后病史摘要n治疗经过：患者入院禁食水，行胃肠减压，给予抑酸、补液等对症治疗，反复查立位腹平片，提示梗阻症状缓解，拟完善肠镜检查以进一步明确梗阻原因，但先后两次准备肠道均未成功，后多次灌肠后行肠镜检查，但进镜40cm见大量粪便而退镜。进一步行全胃肠泛影葡胺造影后，考虑为粘连性肠梗阻，但仍不除外肿瘤。患者诊断“不全肠梗阻”明确，外科会诊表示无手术指证，不予处理。仅能给予内科保守治疗，包括补液、营养支持、促胃肠蠕动、肛管排气局部热敷，症状缓解不明显。n患者于2013-08-18 12:05家属喂食中药后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，立即使患者保持侧卧位，给予口服蒸馏水100ml+凝血酶冻干粉3000u，患者于14:00再次出现呕吐咖啡样物，总量约300-500ml，急检呕吐物潜血检查提示阴性，给予积极心电监测、血氧饱和度监测、测血压及脉搏，患者呕吐症状逐渐加重。考虑患者呕吐物误吸入气管，反复吸痰、并给予强心剂、呼吸兴奋剂等对症处理，患者血氧分压及饱和度呈进行性下降，行心肺复苏、气管插管等治疗，未见好转，于17：20监护提示心率为0，心电图提示直线，患者临床死亡。死亡原因：I型呼吸衰竭死亡诊断：1.I型呼吸衰竭2.不完全性肠梗阻3.高血压病3级4.冠心病5.蛋白尿原因待查6.低钠低氯血症7.低钾血症8.慢性膀胱炎9.胆总管结石10.慢性浅表性胃炎伴胆汁反流11.胃息肉12.胆囊切除术后13.膀胱切开取石术后14.白内障术后病史摘要患者住院期间主要治疗药物患者住院期间主要治疗药物分类药品用法用量时间消化系统埃索美拉唑钠40mg+NS100mL，ivgtt，qd7-128-13莫沙必利片5mg,po，tid7-227-26瑞巴派特片100mg，po，tid7-238-18聚乙二醇4000散10g，bid8-28-18地衣芽孢杆菌活菌胶囊0.5g，po，tid8-148-18匹维溴铵片50mg，tid8148-18抗感染左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g，ivgtt，qd7-268-18降压氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg，po，qd7-258-18保肾金水宝胶囊0.99g，po，tid8-108-18其他盐胶囊2粒，tid8-58-18氯化钾缓释片0.5g，tid8-148-18药品7-127-177-177-18 7-268-48-48-68-68-88-138-18处置禁食水胃肠减压全流食禁食半流食10%葡萄糖注射液500ml500ml葡萄糖氯化钠注射液500ml500ml500ml500ml复方氨基酸注射液500ml250ml250ml250ml维生素C注射液2.5g2.5g2.5g氯化钾注射液30ml10ml30ml10ml15ml+NS500ml50%葡萄糖注射液60ml中长链脂肪乳（C6-24）250ML浓氯化钠30ml+NS100ML患者饮食处置及营养制剂的使用患者饮食处置及营养制剂的使用（50+30+25)*4+69*2=558kcal（50+25）*4+69*2+488=926kcal1.营养评估达到达到NRS有营养风险的患者（有营养风险的患者（/=3 分），应该直接进入制定营养支持方案。分），应该直接进入制定营养支持方案。2.营养类型摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病口咽疾病肠衰竭疾病肠衰竭疾病高代谢疾病高代谢疾病烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染围手术期处理围手术期处理术前肠道准备术前肠道准备纠正营养不良纠正营养不良其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷重症胰腺炎重症胰腺炎高分解代谢状态高分解代谢状态严重营养不良严重营养不良无法耐受肠内营养无法耐受肠内营养 拒绝经口进食者拒绝经口进食者ENPN肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症时时严重腹胀、腹泻，经一般处严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人理无改善的病人胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 心血管功能或严重代谢紊乱心血管功能或严重代谢紊乱需急诊手术需急诊手术不可治愈、无存活希望、临终或不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可逆昏迷病人 禁忌症禁忌症适应症适应症肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量能量:2030Kcal/(kg.d)水:3040mlkg(每1Kcal/kg/d 给水量11.5ml)葡萄糖:24g/(kg.d)脂肪:11.5g/(kg.d)氮量:0.10.25g/(kg.d)氨基酸:0.61.5g/(kg.d)电解质:钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E10mg K110mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mgB6 4 mgB12 5 ug 泛酸15mg 烟酰胺40mg叶酸400ugC 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg3.营养配方选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者的能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重的败血症病人的能量消耗（在一段时间内）会增加20%-40%。ESPEN于2005年出版的第三版临床营养基础（继续教育教材）提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。2006肠内肠外营养指南疾病及应激时，蛋白补充1.5g/kg/d(约提供20%的热量)，氨基酸：脂肪乳：葡萄糖=20：30：50%,近来，葡萄糖的供能比有增加趋势，50：50,60:40,70:30(非蛋白热卡)ESPEN guidelines应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳（A）。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20-50。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）。2006肠内肠外营养指南葡萄糖：脂肪乳=50：50%脂肪乳：735kcal葡萄糖：735kcal葡萄糖：脂肪乳=70：30%脂肪乳：441kcal 葡萄糖：1029kcal中长链脂肪乳（C6-24）488kcal/250ml热量需求：患者身高175cm，体重74kg理想体重（IBM）=身高-105=70kg，能量需求约1750kcal/d非蛋白热卡：1470kcal氨基酸：1-1.5g/(kg.d)需求：70-105g 供能：280kcal复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（15-HBC 15-HBC）69g/L 69g/L 需求：需求：1000ml1000ml脂肪乳：375ml葡萄糖：183.75g脂肪乳：250ml葡萄糖：245g3040ml/kg 需求：2100-2800ml10%葡萄糖 445ml 50%葡萄糖280ml TPNTPN常用基本处方常用基本处方处方组成轻中度应激状态患者的基本处方重度应激状态患者的基本处方20%脂肪乳剂250ml500ml25%葡萄糖溶液1000ml1000ml7%复方氨基酸1000ml1500ml水溶性多种维生素1支1支脂溶性多种维生素10ml10ml多种微量元素10ml10ml甘油磷酸钠10ml10ml胰岛素42U42U液体总量2280ml 3030ml临床药学室临床药学室2013-10-162013-10-16