病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策.ppt

病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策病毒性肝炎合并糖尿病治疗对策中山大学第三附属医院传染科中山大学第三附属医院传染科梅咏予梅咏予概概 述述 病毒性肝炎是我国感染率和发病毒性肝炎是我国感染率和发病率最高的传染病。病率最高的传染病。糖尿病不仅是一种慢性代谢性糖尿病不仅是一种慢性代谢性疾病，而且是一个日益增长的疾病，而且是一个日益增长的公共卫生问题。公共卫生问题。肝脏与葡萄糖代谢肝脏与葡萄糖代谢肝脏维持一定的血糖水平，满足脑细胞代谢，肝脏维持一定的血糖水平，满足脑细胞代谢，肝糖原合成与贮存（肝糖原约占肝重的肝糖原合成与贮存（肝糖原约占肝重的4%4%）肝糖原分解维持血糖水平肝糖原分解维持血糖水平肝糖异生（占基础状态下葡萄糖产生的肝糖异生（占基础状态下葡萄糖产生的25%25%）半乳糖及果糖代谢（糖原合成、糖异生）半乳糖及果糖代谢（糖原合成、糖异生）肝葡萄糖自身调节（葡萄糖改变肝糖代谢）肝葡萄糖自身调节（葡萄糖改变肝糖代谢）肝脏疾病对血糖的影响肝脏疾病对血糖的影响糖耐量异常糖耐量异常 1 1、酶类活性异常酶类活性异常 丙丙酮酮酸酸氧氧化化脱脱羧羧所所需需要要的的辅辅酶酶A A、辅辅酶酶、辅辅羧羧酶酶合合成成速速度度变慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而积蓄。变慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而积蓄。糖糖酵酵解解及及三三羧羧酸酸循循环环的的多多数数酶酶类类活活性性降降低低，而而引引起起葡葡萄萄糖糖氧氧化减弱。化减弱。2 2、胰岛素抗性胰岛素抗性 肝硬化患者对内生胰岛素有抵抗，以致胰岛素作用相肝硬化患者对内生胰岛素有抵抗，以致胰岛素作用相对不足。对不足。原因原因 肝细胞膜表面受体减少肝细胞膜表面受体减少 血中游离脂肪酸增加血中游离脂肪酸增加 其他激素增加其他激素增加3 3、其他原因其他原因 肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰岛细胞肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰岛细胞 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉。肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉。肝脏疾病引起低血糖肝脏疾病引起低血糖 肝组织广泛破坏肝组织广泛破坏,肝糖原的贮备严重不足；肝糖原的贮备严重不足；糖原异生能力减弱有关糖原代谢的酶系功能异常或不足；糖原异生能力减弱有关糖原代谢的酶系功能异常或不足；肝组织缺氧可选择性地抑制调节葡萄糖的酶类，可引起肝组织缺氧可选择性地抑制调节葡萄糖的酶类，可引起低血糖症。低血糖症。糖尿病对肝脏的影响糖尿病对肝脏的影响生理生化生理生化 肝肝脏脏中中的的葡葡萄萄糖糖6 6磷磷酸酸酶酶增增多多，葡葡萄萄糖糖激激酶酶减减少少，细细胞胞内内葡葡萄萄糖糖分分解解减减少少而而促促使使其其进进入入血血流流中中。导导致致严严重重高血糖，高血糖，1,61,6二二磷磷酸酸果果糖糖酶酶活活性性升升高高，糖糖异异生生加加强强，胰胰高高血血糖糖素素增增多多，肝肝脏脏摄摄取取游游离离脂脂肪肪酸酸增增多多，可可导导致致甘甘油油三三脂脂在肝脏中堆积。在肝脏中堆积。病理改变病理改变 型糖尿病型糖尿病 肝细胞呈气球样变及水肿，糖原染色可肝细胞呈气球样变及水肿，糖原染色可见肝细胞核的糖原浸润；见肝细胞核的糖原浸润；型糖尿病型糖尿病 主要的病理改变是脂肪肝（主要的病理改变是脂肪肝（50%80%50%80%），），多为混合性脂肪肝。多为混合性脂肪肝。临床表现临床表现 糖尿病患者可因肝炎的症状而掩糖尿病患者可因肝炎的症状而掩盖糖尿病盖糖尿病“三多一少三多一少”的症状。的症状。实实 验验 室室 检检 查查 与与 诊诊 断断 WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFGNGT糖尿病空腹血糖(mg/dl)126110140 199 75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl)IGT其他检查其他检查 空腹血浆胰岛素浓度空腹血浆胰岛素浓度 葡萄糖刺激下的胰岛素释放葡萄糖刺激下的胰岛素释放 血浆血浆C C肽测定及其释放试验肽测定及其释放试验 糖基化血红蛋白（糖基化血红蛋白（GHbGHb）肝病合并糖尿病时诊断注意事项肝病合并糖尿病时诊断注意事项不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖不能只看空腹血糖，亦应重视随机血糖或餐后血糖注意胰岛注意胰岛B B细胞功能情况细胞功能情况注意肝功能情况与糖代谢之间的关系注意肝功能情况与糖代谢之间的关系治治 疗疗肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。肝病并发糖尿病的患者，原则上首先治疗肝病。饮食运动治疗饮食运动治疗 一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食，一般肝炎患者的饮食可遵循糖尿病饮食，严严重重肝肝病病患患者者，根根据据必必须须限限制制的的蛋蛋白白入入量量及及补补充充的的葡葡萄萄糖，进行调整蛋白摄入及加用胰岛素。糖，进行调整蛋白摄入及加用胰岛素。运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。运动量因人而异，不觉疲劳及引起肝功能损害为度。糖尿病药物对肝脏的影响糖尿病药物对肝脏的影响 口服降糖药物口服降糖药物 磺脲类降糖类药物：磺脲类降糖类药物：是是临临床床应应用用最最广广泛泛、最最重重要要的的一一类类口口服服降降糖糖药药。这这类类药物均由肝脏代谢灭活，药物均由肝脏代谢灭活，可引起胆汁郁积，可引起胆汁郁积，优优降降糖糖（格格列列苯苯脲脲）对对胃胃纳纳差差的的患患者者易易导导致致重重度度低低血血糖，甚至死亡，对肝脏也有损害，一般不用。糖，甚至死亡，对肝脏也有损害，一般不用。双胍类降糖药物双胍类降糖药物：双双胍胍类类降降糖糖药药最最引引人人注注意意、最最严严重重的的副副作作用用是是乳乳酸酸性性中中毒毒。苯苯乙乙双双胍胍（降降糖糖灵灵）在在这这方方面面的的副副作作用用较较为为突突出出，尤尤其其是是当当其其用用量量大大于于100100mg/dmg/d或或用用于于老老年年病病人人、肝肝或或肾肾功功能能不不全全病病人人及全身缺氧状态的病人时易诱发乳酸性酸中毒。及全身缺氧状态的病人时易诱发乳酸性酸中毒。葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：其其主主要要的的副副作作用用为为消消化化道道反反应应，如如胃胃肠肠胀胀气气、恶恶心心呕呕吐吐、食食欲欲不不振振，偶偶有腹泻、腹痛。有腹泻、腹痛。肝炎合并糖尿病时胰岛素的应用肝炎合并糖尿病时胰岛素的应用ALTALT 2.52.5倍正常高限时，宜用胰岛倍正常高限时，宜用胰岛素治疗；素治疗；严重肝病合并糖尿病时，宜用胰岛严重肝病合并糖尿病时，宜用胰岛素治疗；素治疗；肝炎药物对糖尿病的影响肝炎药物对糖尿病的影响补充葡萄糖补充葡萄糖可能引起血糖升高的药物可能引起血糖升高的药物肝病合并糖尿病时治疗注意事项肝病合并糖尿病时治疗注意事项饮食与运动：个体化饮食与运动：个体化积极治疗肝脏疾病，注意肝炎药物对糖代谢的影响积极治疗肝脏疾病，注意肝炎药物对糖代谢的影响血糖控制不宜过低，注意防治低血糖血糖控制不宜过低，注意防治低血糖注意糖尿病药物对肝脏的注意糖尿病药物对肝脏的影响影响慎重使用干扰素。慎重使用干扰素。其他的抗病毒药物包括胸腺肽和核苷类似物等。其他的抗病毒药物包括胸腺肽和核苷类似物等。肝炎并糖尿病患者的抗病毒治疗预后与预防预后与预防 更易发展为更易发展为 慢性肝炎和发生肝硬化。慢性肝炎和发生肝硬化。更易发生感染更易发生感染型型糖糖尿尿病病患患者者接接种种乙乙性性肝肝炎炎疫疫苗苗后后，抗抗HBsHBs反反应应率率和和滴滴度度也较健康人群为低。也较健康人群为低。