癌痛的规范化治疗ppt课件.pptx

癌痛的规范化治疗及阿片类药物应用的不良反应WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选口服首选 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意细节注意细节一、癌痛的治疗（一）治疗原则综合治疗根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活质量（二）治疗方法：病因治疗(如抗癌治疗)药物止痛治疗非药物治疗（三）、药物止痛治疗原则WHO癌痛三阶梯止痛原则：（1）口服给药（2）按阶梯用药（3）按时用药（4）个体化给药（5）注意具体细节口服给药口服给药 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件.卫办医政发2011161号l口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！按阶梯给药http:/www.who.int/cancer/palliative/painladder一阶梯一阶梯 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）二阶梯二阶梯 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛(7-10(7-10）阿司匹林、扑热息痛吲哚美辛NSAIDs/APAP辅助性药物 可待因 弱阿片药物辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片药物(无天花板效应)辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）弱化二阶梯：低剂量强阿片类镇痛效果优于弱阿片类药物按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药。维持稳定的血药浓度，以保证疼痛连续缓解。药物的选择：必须考药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的性质，对生活质量的影响，对药物的耐受影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选受能力，个体化的选择药物，确定剂量择药物，确定剂量对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量用药个体化按美国FDA标准，阿片耐受是指：1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60mg 羟考酮30mg 芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物二、选择恰当的起始剂量二、选择恰当的起始剂量 判断耐受是选择起始剂量的依据！判断耐受是选择起始剂量的依据！阿片未耐受者阿片未耐受者起始剂量根据疼痛评分起始剂量根据疼痛评分阿片耐受者阿片耐受者起始剂量根据前起始剂量根据前2424小时阿片总量小时阿片总量要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素的反应等因素二、选择恰当的起始剂量二、选择恰当的起始剂量最大剂量：最大剂量：国内有报道国内有报道1600mg/d常常用剂量：用剂量：20mg-160mg20mg-160mg未未用者起始剂量：用者起始剂量：10mg-20mg10mg-20mg，逐渐增加剂量直至效果满意，逐渐增加剂量直至效果满意应用其他药物者：等效剂量换算，滴定和调整至效果满意应用其他药物者：等效剂量换算，滴定和调整至效果满意二、选择恰当的起始剂量二、选择恰当的起始剂量推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量三、选择适合的增量策略三、选择适合的增量策略 NCCN阿片滴定策略阿片滴定策略奥施康定的滴定方法奥施康定的滴定方法简明处方【用法用量】必须整片吞服每12小时服用一次，用药剂量取决于患者疼痛严重程度和既往镇痛药用药史疼痛程度增加，需要增大剂量以达到疼痛的缓解【注意事项】活性药物吸收后，残留成份可能以完整骨架排出体外食物对奥施康定片中羟考酮的吸收程度没有影响研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异【禁忌症】缺氧性呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤等更多信息，详见说明书不同强阿片类药物的剂量转化不同强阿片类药物的剂量转化芬太尼吗啡羟考酮(奥施康定)可待因静脉皮下口服静脉皮下口服静脉皮下口服25mcg/h20mg60mg15mg30mg130mg200mg口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为1.5-2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。1 1、用公式计算出每日所需奥施康定总量、用公式计算出每日所需奥施康定总量2 2、每日总剂量分为每、每日总剂量分为每12h12h剂量剂量3 3、换算出奥施康定、换算出奥施康定 片数片数4 4、使用奥施康定后停其它阿片类药物、使用奥施康定后停其它阿片类药物剂量转换：具体步骤剂量转换：具体步骤剂量转换剂量转换奥施康定奥施康定 与氨酚羟考酮之间的剂量转换与氨酚羟考酮之间的剂量转换氨酚羟考酮（氨酚羟考酮（5mg5mg羟考酮羟考酮+325mg+325mg对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚）6.625mg6.625mg奥施康定奥施康定325mg325mg对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚=3.25mg=3.25mg吗啡吗啡30mg30mg吗啡吗啡=15mg=15mg羟考酮羟考酮3.25mg3.25mg吗啡吗啡=1.625mg=1.625mg羟考酮羟考酮5mg5mg羟考酮羟考酮+325mg+325mg对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚=6.625mg=6.625mg羟考酮羟考酮=13.25mg=13.25mg吗啡吗啡阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效阿片增量更有效；炎性痛时及早给予炎性痛时及早给予NSAIDs不仅可增效，减少阿片用量，还能不仅可增效，减少阿片用量，还能避免痛觉敏化形成；避免痛觉敏化形成；短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有先短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有先兆，及时治疗；兆，及时治疗；阿片滴定是镇痛治疗时医患合作的开端，重视医患沟通。阿片滴定是镇痛治疗时医患合作的开端，重视医患沟通。阿片滴定-重视综合治疗 需更加关注非阿片类药物（如含对乙酰氨基酚类药物）的器质性损伤不良反应n阿片类药物的不良反应大多是一过性的，无器质性损伤，如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期使用阿片类药物对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。n相比之下，NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。n化疗期间使用NSAIDs风险高，而阿片类药物相对更安全；使用NSAID时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值上限1.5倍时应停药。癌痛治疗副作用防治积极防治积极防治“治疗癌痛治疗癌痛”的不良反应的不良反应规范规范治疗癌痛治疗癌痛癌痛治疗癌痛治疗平衡平衡阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应便便 秘秘恶心呕吐恶心呕吐镇镇 静静尿储留尿储留成瘾性成瘾性瘙痒瘙痒呼吸抑制呼吸抑制便 秘最常见最常见不易耐受，全程伴随不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予用阿片类药物同时应给予预防预防处理处理提提早早治疗治疗病因-药物性因素药物药物阿片类药物（阿片类药物（90%90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）利尿剂利尿剂抗毒蕈碱药物抗毒蕈碱药物三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物东莨菪碱衍生物5-5-羟色胺受体抑制剂羟色胺受体抑制剂恩丹西酮恩丹西酮/格拉司琼格拉司琼/托烷司琼托烷司琼生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽奥曲肽/兰瑞肽兰瑞肽便秘原因阿片类药物肠蠕动减慢肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡吗啡芬太尼芬太尼癌症患者便秘的预防 适量饮水适量饮水多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗通便药物治疗 Susan C,et al.Cancer control,May/June 2004,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 27便秘的药物治疗28便秘治疗的药物粪便软化剂粪便软化剂多库酯钠多库酯钠聚乙二醇聚乙二醇乳果糖乳果糖氢氧化镁氢氧化镁山梨醇山梨醇刺激性泻剂刺激性泻剂番泻叶番泻叶石蜡油、蓖麻油石蜡油、蓖麻油其他其他甘油直肠栓剂甘油直肠栓剂中药：中药：5050余种余种麻仁、大黄、芦荟麻仁、大黄、芦荟 恶心、呕吐恶心、呕吐-治疗原则治疗原则 预防为主预防为主 早期治疗早期治疗 规律用药规律用药 恶心、呕吐恶心、呕吐治疗药物种类治疗药物种类 :动力型止吐药物动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物广谱止吐药物 恶心、呕吐恶心、呕吐-治疗治疗 （1）胃复安）胃复安 +地塞米松地塞米松 +格拉司琼格拉司琼 （2）针灸）针灸排尿困难 由癌症引起由癌症引起恶性前列腺增大恶性前列腺增大膀胱颈浸润膀胱颈浸润骶骨上神经丛病骶骨上神经丛病脊索压迫脊索压迫由治疗引起由治疗引起吗啡吗啡脊髓镇痛脊髓镇痛椎管内神经阻滞椎管内神经阻滞抗毒碱类药物抗毒碱类药物与衰弱有关与衰弱有关无力站立排尿无力站立排尿排尿困难-治疗原则排除前列腺增生、镇静药应用排除前列腺增生、镇静药应用排除直肠内粪便阻塞排除直肠内粪便阻塞非药物处理：非药物处理：流水诱导流水诱导膀胱训练膀胱训练膀胱区施压膀胱区施压会阴部热敷会阴部热敷针灸针灸治疗原则-药物治疗尿迟缓尿迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿留置导尿过度镇静表现表现：瞌睡，嗜睡原因原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯皮肤瘙痒好发各年龄，男性较多好发各年龄，男性较多处置处置无特效药物无特效药物止痒霜止痒霜抗组胺类药物？抗组胺类药物？阿片类药物剂量调整阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）37呼吸抑制临床表现临床表现呼吸频率（8次/分）嗜睡瞳孔缩小心率、血压原因原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者处置处置停用阿片类药物纳洛酮小 结癌性疼痛是肿瘤治疗的重要组成部分癌性疼痛按照三阶梯治疗可以获得较好的生活质量阿片类药物的应用应达到最佳治疗量和最小副作用的平衡无痛睡眠无痛休息无痛活动谢 谢！