肿瘤及化疗基础知识-.ppt

肿瘤及化疗的基础知识主要内容肿瘤概述肿瘤诊断和治疗化疗相关知识肿瘤概述肿瘤概述肿瘤肿瘤（tumor）：机体在致癌因素的作用下，机体细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。肿瘤细胞失去正常调节功能，具有自主或相对自主生长能力，当致病因子消失后仍能继续生长。肿瘤是机体正常细胞在体内外各种致癌因素长期作用下，所产生的过度增生和异常分化所形成的新生物。肿瘤分类按组织起源分类p癌、肉瘤、母细胞瘤。按生长特性分类p良性肿瘤、恶性肿瘤及交界性肿瘤。癌与肉瘤区别按组织起源分类上皮组织的恶性肿瘤统称为癌，约占恶性肿瘤的90以上。如皮肤癌。叶间组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。叶间组织包括纤维组织、脂肪、平滑肌和横纹肌、脉管、滑膜、骨和软骨等。如骨肉瘤。组织学相似于器官胚基组织的胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤，如神经母细胞瘤。儿童常见母细胞瘤和白血病；青年人常见于骨和软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤；老年人常见于上皮来源的肿瘤。按生长特性分类良性肿瘤：无浸润和转移能力的肿瘤。通常有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长，生长速度缓慢，瘤细胞分化程度高，对机体危害小。恶性肿瘤：具有浸润和转移能力的肿瘤。通常无包膜、边界不清，向周围组织浸润性生长，生长迅速，瘤细胞分化不成熟，有不同程度异型性，对机体危害大，常可因复发、转移而导致死亡。交界性肿瘤：组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤，也可称为中间性肿瘤。举例：卵巢交界性浆液性囊腺瘤。良恶性肿瘤的区别肿瘤相关的概念癌前状态分为癌前疾病和癌前病变。癌前疾病是指与肿瘤相关的良性疾病，有发生恶变的危险性，但并非所有的癌前病变都会发展成为恶性肿瘤。当致癌因素去除，可以恢复到正常状态；如致癌因素持续存在，可变成恶性肿瘤。癌前病变是指较易转变为癌组织的病理学变化。举例：胃癌的癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎；癌前病变包括异型增生、肠型化生。肿瘤相关的概念原位癌：又称上皮内癌或浸润前癌，是指细胞学上具有所有恶性特点，但尚未突破上皮基膜的肿瘤。浸润癌：癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜向周围组织浸润。隐匿癌：原发癌很小，临床上未发现，而首先发现转移性癌。肿瘤的分化分化：原始幼稚细胞随着个体发育逐渐进化为成熟组织的过程，包括组织的结构、细胞的功能、代谢等。肿瘤组织病理学用肿瘤的分化程度表述肿瘤细胞相对其同源正常组织细胞的成熟或幼稚的程度。G1高分化、G2中分化、G3低分化、G4未分化。肿瘤分化好提示组织学形态与其同源的正常组织相类似。对大多数肿瘤而言，分化幼稚的肿瘤恶性程度高。恶性肿瘤增多原因随着工业化发展，环境里的致癌物越来越多，空气和水的污染，吸烟，不良生活习惯等。随着医学的发展，过去许多严重威胁人类健康的疾病得到了控制。平均寿命的延长。随着现代医学的发展，肿瘤诊断率明显提高。肿瘤变化趋势与环境、生活方式有关的肺癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌、膀胱癌死亡率及其构成呈明显上升趋势。子宫颈癌、食管癌、胃癌、鼻咽癌的死亡率及其构成明显下降趋势。肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因。肿瘤的预防肿瘤一级预防也称肿瘤的病因学预防，主要针对一般人群消除或降低致癌因素。促进健康，防患于未然的预防措施。肿瘤二级预防也称为发病学预防(早发现)，主要针对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤的病例，抓住肿瘤治疗最佳时期，使肿瘤患者得到及时治疗而康复痊愈。肿瘤三级预防针对现患肿瘤病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存期和康复率，以及减轻有肿瘤引起疼痛，提高生活质量，促进康复等措施。肿瘤一级预防控烟吸烟不仅引起肺癌，并与喉癌、口腔癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌和肾癌等多种肿瘤发生有密切关系。控制感染因素HPV感染与子宫颈癌的预防HBV/HCV感染与肝癌的预防HP感染与胃癌营养、饮食及生活方式与肿瘤预防体重超重或肥胖能够增加人类患某些肿瘤的风险，如胰腺癌、结直肠癌、食管腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌和肾癌。职业性致癌因素的控制石棉肿瘤的二级预防措施子宫颈癌的筛查（宫颈刮片）乳腺癌的筛查（乳房查体、乳腺钼靶）食管癌筛查（内镜）胃癌的筛查（造影或胃镜）肝癌的筛查（AFP和超声）鼻咽癌的筛查（EB病毒、鼻咽镜）肿瘤生长方式膨胀性生长：实质器官的良性肿瘤多呈膨胀性生长，生长缓慢，与周围边界清楚。外生性生长：体面肿瘤或体腔如胸腹腔内的肿瘤，或管道器官内如消化道腔面的肿瘤，常突向表面，这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也有浸润。浸润性生长：恶性肿瘤多呈浸润性生长；肿瘤细胞长入病破坏周围组织，这种想象称为浸润。浸润性肿瘤没有被摸，无明显边界。恶性肿瘤转移途径局部浸润淋巴道转移血道转移种植性转移肿瘤诊治过程肿瘤诊治过程 （以肺癌为例）（以肺癌为例）肿瘤诊断病史病史（家族史、高发地区、吸烟等）症状和体征症状和体征（肺癌：刺激性干咳、痰中带血；杵状指）影像学影像学（X、CT、MRI、B，PET-CT）实验室检查实验室检查（肿瘤标志物）辅助检查辅助检查（内镜）病理病理肺癌CT（周围性肺癌）肺癌CT（中央性肺癌）肿瘤标志物（肺癌）癌胚抗原（CEA）：主要用于肺腺癌。神经特异性烯醇化酶（NSE）：小细胞肺癌首选标志物。细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。常用肿瘤标志物意义AFP：肝癌和精原细胞瘤CA199：胰腺癌；胃肠道肿瘤CA125：卵巢癌CA153：乳腺癌CA724：胃癌PSA（T/F）：前列腺癌CEA：结直肠癌、肺腺癌HCG：绒毛膜癌、畸胎瘤；精原细胞瘤降钙素：甲状腺髓样癌NSE：小细胞肺癌鳞状细胞癌抗原（SCCA）：鳞癌（食管癌、肺癌、膀胱癌、子宫颈癌）肿瘤标志物内镜（纤支镜检查）内镜（纤支镜检查）内镜（纤支镜检查）内镜（纤支镜检查）q纤支镜下活检qCT引导下经皮肺穿刺q痰脱落细胞检查q胸水细胞检查q胸腔镜下活检q胸膜活检q淋巴结活检q剖胸探查术肺癌的病理检查肺癌的病理检查CT引导下肺穿刺针吸活检CT引导下肺穿刺针吸活引导下肺穿刺针吸活小细胞肺癌和非小细胞肺癌 非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）鳞癌、腺癌、大细胞癌；腺鳞癌、类癌等。小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）燕麦细胞型、中间细胞型(最常见)、复合燕麦细胞型。组织病理学分级为根据最接近的正常组织一种数量级的分类。G-组织病理学分级Gx-不能判断分化程度G1-高分化G2-中度分化G3-低分化G4-未分化肺癌常见转移部位常见转移：淋巴结、肺内或胸膜、脑、肝、肾上腺、骨、肾、皮下。检查：胸部CT平扫增强、头颅MRI平扫增强、骨ECT、上腹部CT平扫增强或消化系统泌尿系统彩超。肿瘤分期T（原发肿瘤）N（区域淋巴结）M（远处转移）临床分期cTNM（TNM）；病理分期pTNM肺癌的综合治疗手术放疗/放射性粒子植入化疗（全身或胸腔）靶向（易瑞沙、厄罗替尼、埃克替尼；克唑替尼胶囊；C225；贝伐单抗、恩度、反应停）局部治疗（射频消融、气管镜下支架）化疗相关知识化疗相关知识抗肿瘤药物的分类按细胞周期细胞周期特异性药物细胞周期非特异性药物按药物的化学结构和来源烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物药、激素、杂类根据药物化学结构和来源烷化剂：CTX、IFO、司莫司汀抗代谢药物：MTX、5-FU抗癌抗生素：ADM、EPI、THP、BLM、MMC植物类药物：VCR、NVB、VP-16、VM-26、CPT11、紫衫类激素类：DXM、三苯氧胺、氟他胺杂类：铂类、氮烯咪胺（DTIC）根据细胞周期细胞周期细胞周期：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。周期非特异性药物作用于细胞周期中的任何时相，对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。作用强而快，浓度依赖性如：烷化剂，抗生素，铂类周期特异性药物主要作用于特异的细胞周期，杀灭该时相的肿瘤细胞作用弱而慢，时间依赖性如：植物药，抗代谢药类型作用对象作用特点代表药物细 胞周 期非 特异 性药物主要杀伤包括G0期在内的所有细胞杀伤作用快而强，疗效与剂量有关，与用药时间关系小，宜大剂量冲击治疗烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类、细胞周期特异性药物对增殖期某一时相的肿瘤细胞有杀伤作用杀伤作用缓慢，疗效与与用药时间关系大，宜选用最大耐受量缓慢静脉滴注、肌注或口服G1期：L门冬酰胺酶、糖皮质激素S期：抗代谢药为主G2期：博莱霉素、平阳霉素M期：植物碱类为主根据细胞周期根据细胞周期化疗分类根治性化疗根治性化疗：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗：辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗：新辅助化疗：是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗：姑息性化疗：以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗：研究性化疗：指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。化疗的禁忌症白细胞总数低于4.0109L或血小板计数低于80109L者。肝、肾功能异常者。心脏病心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。一般状况衰竭者。有严重感染的病人。精神病病人不能合作治疗者。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。妊娠妇女，可先做人工流产或引产。过敏体质病人应慎用，对所用抗癌药过敏者禁用。病人生活质量评价卡氏评分（Karnofsky评分，KPS评分）Zubrod-ECOG-WHO评分（简称为ZPS评分或ECOG评分）卡氏评分100分能进行正常活动，无症状和体征。90分能进行正常活动，有轻微症状和体征。80分勉强可以进行正常活动，有一些症状和体征。70分生活可自理，但不能维持正常生活或工作。60分有时需人扶助，但大多数时间可自理。50分常需人照料。40分生活不能自理，需特殊照顾。30分生活严重不能自理。20分病重，需住院积极支持治疗。10分病危，临近死亡。0分死亡。Zubrod-ECOG-WHO评分0分能正常活动。1分有症状，但几乎可完全正常活动。2分有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。3分需要卧床，白天卧床时间不超过50%。4分卧床不起。5分死亡。常见抗肿瘤药物相关毒性消化系统毒性（恶心及呕吐、口腔粘膜炎腹泻）骨髓抑制。肺毒性。心脏毒性。神经毒性。皮肤毒性：手足综合征。脱发。肾和膀胱毒性：出血性膀胱炎、肾功能不全。肝脏毒性：肝损害和肝炎激活。其他：过敏；血栓性静脉炎。远期毒性：生殖毒性和第二肿瘤。紫杉醇过敏反应：发生率为39%（支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压）。骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板降低少见，一般发生在用药后810日。贫血较常见。神经毒性：周围神经病变发生率为62%。心血管毒性：可有低血压和无症状的短时间心动过缓。肌肉关节疼痛：发生率为55%，发生于四肢关节，发生率和严重程度呈剂量依赖性。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎。肝脏毒性：为ALT，AST和AKP升高。脱发：发生率为80%。顺铂消化道反应：严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性。神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见。末梢神经毒性与累积剂量增加有关，表现为不同程度的手、脚套样感觉减弱或丧失。骨髓抑制：骨髓抑制。过敏反应：可出现脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异斑丘疹类皮疹。其他：心脏功能异常、肝功能改变少见。化疗失败的原因病人方面：骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。药物方面：选择性不强；对G0期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞。疗效评价指标疾病进展（PD，progressivedisease）疾病稳定（SD，stabledisease）部分缓解（PR，partialresponse）完全缓解（CR，completeresponse）WHO与RECIST方法对于可测量病灶疗效评价标准的比较WHO RECIST疗效疗效 （两个最大垂径乘积变化）（两个最大垂径乘积变化）（最大（最大径总和变化）径总和变化）CR 全部病灶消失，全部病灶消失，全全部病灶消失，部病灶消失，至少维持至少维持4周周 至至少维持少维持4周周 PR 缩小至少缩小至少50%，缩缩小至少小至少30%至少维持至少维持4周周 至至少维持少维持4周周NC/SD 介于介于PR和和PD之间之间 介介于于PR和和PD之间之间 PD 增加超过增加超过25%，增增加超过加超过20%，或出现新病灶或出现新病灶 或出或出现新病灶现新病灶