艾滋病医疗费用报销管理办法.doc

艾滋病医疗费用报销管理办法

为了保障艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的医疗需求，扩大医疗机构途径，方便病人就近购药及自主选择适合自身需求的用药。根据《艾滋病防治条例》（中华人民共和国国务院令[第457号]）、《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》（国发[2004]7号）、《关于落实艾滋病抗病毒治疗政策的通知》（劳社部发[2004]17号）的精神，结合我市实际，制定本办法。
　　第一条 本办法适用的对象为参加我市基本医疗保险的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。
　　第二条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人实行病种准入制和自行选择就近的医疗机构就诊制。
　　第三条 艾滋病医疗费用报销包括艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在选定的医疗机构门诊进行抗艾滋病病毒治疗用药和相关身体检查的费用。病人需在艾滋病专科医疗机构享受每年免费CD4检测2次，病毒载量1次，耐药检测1次。
　　第四条 艾滋病门诊病种准入办理程序：
　　（一）病人或其家属向所在地市级疾控中心医保办提出书面申请，病人需提供身份证、医保卡、《疾病诊断证明书》，并填写《艾滋病门诊限额补助申请表》，病人可以在常住地就近选择医疗机构，本市传染病专科医院1所，非专科医院1所，社区医院1所用于申领抗艾滋病用药和一般身体检查。病人或其家属必须在《艾滋病门诊限额补助申请表》上签名。市级疾控中心医保办负责对《艾滋病门诊限额补助申请表》的真实性进行审核并盖章。经市医疗保险结算管理中心审批备案后，市疾控中心医保办负责向艾滋病病人发放《传染病就诊IC卡》。病人须设置专用密码。
（二）选定医疗机构变更：病人可以一年变更1家医疗机构。变更时，病人填写《医疗机构变更申请表》。
（三）艾滋病专科医院作为艾滋病人首诊医疗机构。病人因特殊病情需转往外地医院就诊(限北京、上海)的，由首诊医疗机构负责转诊。病人填写《转外地就诊申请表》，经医院医保办审核盖章后，治疗费用由首诊医疗机构进行结算报销。
（四）长期驻外工作学习人员在外地指定医院就诊的，病人需提供外地《居住证》、身份证、医保卡并填写《在外就诊申请表》，经首诊医院医保办审核盖章后，在外地发生的门诊和住院医疗费用由首诊医疗机构进行结算报销，一年结算一次。
第五条 艾滋病门诊治疗报销标准：
艾滋病病人可以根据自身需求自主选择一线用药、二线用药或三线用药。
门诊慢性传染病补助（方案一）
用药类别
起付标准
报销比例
每年最高报销限额
一线药物组合
无
100%
6000元
二线药物组合
无
75%
三线药物组合
无
50%

门诊慢性传染病补助（方案二）

个人自付比例
最高补助限额
用药类别
退休前
退休（职）
70岁以上
一线药物组合
10%
6%
4%
3000元/年
二线药物组合
15%
8%
6%
6000元/年
三线药物组合
20%
12%
10%
1.2万元/年

备注：1、一线、二线、三线药物组合由省级卫生主管部门每年划定药物组合目录，统一采购，统一定价。
一线药物：保证有3套基础组合方案。
二线药物：为进品药物
三线药物：为复合制剂或长效制剂
2、病人须凭《传染病就诊IC卡》到选定医疗机构治疗方可报销。
3、病人在门诊限额补助使用完以后，可继续享受基本医疗保险统筹基金。
门诊统筹
人员类别
退休前
退休（职）后
起付标准
1200元
1000元
报销比例
社区医疗机构
70%
75%
其他医疗机构
60%
65%
最高报销限额
2000元
3000元
第六条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人申请用药流程：
感染者需携带身份证或户口本（居住证）、HIV确认报告书、CD4报告单、身体检查报告单、耐药检测报告单、《传染病就诊IC卡》到选定的医疗机构申请用药，填写《抗病毒治疗知情同意书》、《感染者基本情况及用药表》，当天即可领取一线用药。
感染者首次申请选择二线或三线用药的，需办理申请手续，支付费用后，等待通知领取。
第七条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在一个自然年度内住院治疗时，免收住院起付标准。其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金补助85％，不设最高限额。
医疗机构
起付标准
统筹基金个人自付比例
退休前
退休后
专科医院
无
5%
3%
非专科医院
元
10%
7%
第八条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在一个自然年度内合并患有其他大病、重症时，超过基本医疗保险统筹基金最高（报销）支付18万元以上的医疗费用，在超过的费用上由大病医疗救助基金支付95%。
第九条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在一个自然年度内在门诊和住院时享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分的，由大病保险基金按规定予以支付。
个人自付费用
2万元以上至4万元
4万元以上至6万元
6万元以上至8万元
8万元以上至10万元
10万元以上
大病保险报销
60%
65%
70%
75%
80%
第十条 各级医疗机构必须根据国家出台的《国家抗艾滋病病毒治疗手册》对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供优质高效的医疗服务，要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第十一条 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因其他疾病而专科医疗机构无力治疗的，专科医院可以向市级卫生主管部门报告请求其他医疗机构进行会诊，市级卫生主管部门需指定其他医疗机构负责派遣专家组制定治疗方案，相关费用由专科医疗机构负责结算。
　　第十二条 市医疗保险结算管理中心对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的门诊及住院费用进行专人专项稽核管理。对医疗机构的不合理检查、治疗、用药和收费等违规行为，按有关规定处理。
　　第十三条 本办法由市疾控部门负责解释。

《传染病就诊IC卡》：只可用于艾滋病病人治疗艾滋病时使用，用于记录艾滋病病人的身份信息、领取药物情况、身体检查情况、病毒载量、CD4、耐药检测及住院情况。由患者设置密码，非患者同意或授权，任何医疗机构是无权查询信息。

1、：齐多夫定、拉米夫定、替诺福韦、阿巴卡韦、恩曲他滨、奈韦拉平、依非韦仑、克力芝
2、：特鲁瓦特、利匹韦林、达卢那韦、阿扎那韦、拉替拉韦、埃替拉韦、德特格韦
3、：Atripla、Complera、Genvoya、Stribild、Triumeq、Odefsey