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1、 项目编号： 1C005 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第29届泸州市青少年科技创新大赛 中学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 便捷式六面套筒扳手 四川省二等奖 申 报 者： 所在学校（全称）： 四川省泸县第六中学 辅
2、导教师： 辅导机构（全称）: 四川省泸县第六中学 （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！） 项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） — 1 — □数学（MA） □计算机科学（CS） √物理学（PH） □地球与空间科学（ES） □工程学（EN） □动物学（ZO） □植物学（BO）
3、□微生物学（MI） □医学与健康学（ME） □化学（CH） □生物化学（BI） □环境科学（EV） √社会科学（SO） 项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划√”） □初中项目 √高中项目 √个人项目 □集体项目 — 5 — 泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 性别 民族 汉 出生年月 19
4、94.07.26 申报者 2寸免冠彩色近照 （必贴） 现学历类别 □初中生 √高中生 年 级 高14级 学校全名 四川省泸县六中 学校电话 8292471 学校地址 四川省泸县喻寺镇 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 汉 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 （必贴） 现学历类别 □初中生 √高中生 年 级 高14级 学校全名 学校电话 学校地址
5、邮 编 646107 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 性别 民族 汉 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 （必贴） 现学历类别 □初中生 √高中生 年 级 高14级 学校全名 四川省泸县第六中学 学校电话 学校地址 邮 编 646107 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 仁金 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 年龄 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师
6、 姓 名 性别 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 B、项目情况 项目研究时间 开始时间2013年9月5 日 完成时间1013 年 09 月 19 日 专利申请号 及批准号 申请号___ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 论
7、文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 项 目 简 介 项目摘要： 减少在生活中拧小螺丝时动用大扳手的不便，注重小巧灵活。 项目的选题的确定： 在日常生活中，有一些小螺丝拧得不是很紧不需要动用多大的力就能拧动，却 要动用一个很大很笨重的扳手去拧，这样就很麻烦。这样就有了我这个小发明。 设计(或研究)该项目的目的和基本思路： 为了减少在拧小螺丝时用笨重的大
8、扳手，用一个半个手掌大小空心正六面体在它的六个面上分别抠出六个1毫米到6毫米规格的螺丝套筒使之可以不用调节大小就可以使用 该项目的研究过程： 用一个手掌大小的六面体，在它的六个面分别抠出六个1毫米到六毫米规格的螺丝套筒。 该项目应用了哪些科学方法、科学原理： 利用了杠杆原理和套筒原理
9、 该项目的主要贡献： 减少了拧小螺丝时使用笨重大扳手的麻烦。 他人同类研究的情况调查： 确实是本人想到的，目前还没发现这种扳手。 C、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名：
10、 监护人签名： 年9月20日 年9月20日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D．资格确认 资 格 确 认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日
11、E、项目申报材料 项 目 申 报 材 料 1．项目申报书 1 份 2．项目研究论文 1 页, 项目查新报告 1 页 3．附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页； （3）项目研究活动日志
12、 页； （4）数据光盘或软盘 张, 存储项目数据量 MB； （5）其它（请注明） 页。 F、县级组织机构审查以及推荐意见 县级组织机构审查以及推荐意见 该项目申报者均为在校中学生（含中专和技校学生），其项目是在两年内完成的科技创新成果。 该项目于 年 月 日在 县（区）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第29届泸州市青少年科技创新大赛。 县级组织机构负责人签名（手写）： 县级组织机构盖章 年 月 日 结构图或原理图
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