心肺复苏指南与临床实践.ppt

心肺复心肺复苏最新指南与最新指南与临床床实践践1.心肺复心肺复苏适适应证呼吸呼吸骤停停心心脏骤停停2.原原发性呼吸性呼吸骤停原因停原因院外院外常常见为意外事故，如溺水、外意外事故，如溺水、外伤窒窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或或过敏致急性喉敏致急性喉头水水肿、电击伤等；等；院内院内常常见原因原因为新生儿窒息、麻醉意外、新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面衰竭、大面积肺栓塞、各系肺栓塞、各系统重症疾病重症疾病的的终末期。末期。3.原原发性心性心脏骤停的原因停的原因致命性心律失常：致命性心律失常：以冠心病以冠心病严重心重心肌缺血或心肌梗死所肌缺血或心肌梗死所导致的室致的室颤或或无脉搏性室速最无脉搏性室速最为常常见，其次，其次为心心肌病、肌病、长QTQT间期期综合征、合征、BrugadaBrugada综合征，以及合征，以及严重心重心动过缓；非心律失常原因：非心律失常原因：心心脏破裂、心破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量流入或流出道急性梗阻，急性大量心包心包积液致心液致心脏压塞等。塞等。4.心心脏骤停的心停的心电图表表现主要主要有以下三大有以下三大类：1.室扑室扑/颤（VF）/无脉搏室速无脉搏室速（VT）2.心室停搏心室停搏3.无脉搏性无脉搏性电活活动（pulseless electrical activity,PEA)/电-机械机械分离分离5.室扑室扑 室室颤 6.无脉搏性无脉搏性VTVT 7.8.心室停搏：心室停搏：也称心室静止，也称心室静止，心心电图上无上无QRSQRS波，呈一条直波，呈一条直线，或，或仅有有缓慢而不慢而不规则的的心房波，但室心房波，但室上性激上性激动不能不能到达心室；到达心室；9.无脉搏性无脉搏性电活活动(PEA)：也称也称电-机机械分离，无有效的心械分离，无有效的心脏收收缩，心，心电图上表上表现为缓慢而不慢而不规则的心室自主的心室自主节律或室性逸搏律。律或室性逸搏律。10.冠心病心冠心病心脏骤停患者多表停患者多表现为VF/VT；晚期心衰，心晚期心衰，心脏破裂、心破裂、心脏压塞、塞、流入流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、肺栓塞、终末期疾病患者多表末期疾病患者多表现为PEA或或心室停搏心室停搏。11.各各脏器器对缺血缺氧的耐受力缺血缺氧的耐受力脑:大大脑46分；小分；小脑1015分；分；延髓延髓2030分；交感神分；交感神经节60分。分。心心脏、肾小管小管:30分。分。肝肝细胞胞:12小小时。12.识别心心脏骤停停旧指南旧指南新指南新指南看、听、感看、听、感觉、触、触诊程序：程序：u看：看：意意识状况及有状况及有无呼吸；无呼吸；u听：听：心音心音u感感觉：面面颊感感觉有有无呼吸；无呼吸；u触触诊：颈动脉搏脉搏动删除除这些程序；些程序；强调：对无意无意识、无呼吸或无正常无呼吸或无正常呼吸（如呼吸（如仅有有叹气气样呼吸）的成呼吸）的成人患者快速激活人患者快速激活急救反急救反应系系统，即刻开始胸外按即刻开始胸外按压。13.旧指南旧指南识别心心脏骤停方法停方法感感觉呼吸呼吸 触触诊颈动脉搏脉搏动 14.2010 2010 美国心美国心脏学会心肺复学会心肺复苏（CPRCPR）与心血管急救（）与心血管急救（ECCECC）指南）指南强调重点重点早期早期识别成人心成人心脏骤停的关停的关键是是评估患估患者的反者的反应及有无正常呼吸；及有无正常呼吸；心心脏骤停患者初始可能有停患者初始可能有叹息息样呼吸或呼吸或表表现为癫痫样发作，施救者作，施救者须高度警高度警觉这种特殊表种特殊表现；检查脉搏不再重要，因心跳脉搏不再重要，因心跳骤停停时血血压很低或很低或测不出，即使受不出，即使受过良好良好训练的医的医务人人员也常常也常常错误的判断有无脉搏。的判断有无脉搏。15.如果一位成年患者突然倒下，没有如果一位成年患者突然倒下，没有意意识，没有呼吸或呼吸异常（，没有呼吸或呼吸异常（叹气气样呼吸），施救者不要呼吸），施救者不要尝试检查脉脉搏，而必搏，而必须假定是心假定是心脏骤停，并立停，并立即开始胸外心即开始胸外心脏按按压；对患者患者实施胸外按施胸外按压，随后，随后发现患患者不是心者不是心脏骤停，也很少能停，也很少能导致致严重的重的损害。害。16.2010心心肺肺复复苏与与心心血血管管急急救救指指南南17.心肺复心肺复苏程序：程序：基基础生命支持（生命支持（basic life support,BLS）进一步生命支持（一步生命支持（advanced life support,ALS）长程生命支持（程生命支持（prolonged life support,PLS）18.BLS：旧指南旧指南ABC三步三步骤 新指南新指南CAB顺序序A:airway开通气道开通气道B:breathing人工呼吸人工呼吸C:circulation胸外按胸外按压 19.A开通气道开通气道仰仰头抬抬颏法法20.B人工呼吸人工呼吸口口对口人口人工呼吸法工呼吸法21.22.C胸外按胸外按压部位、部位、方法、方法、频率率23.新指南推荐新指南推荐ABCABC顺序改序改为CABCAB的原因：的原因：绝大多数心大多数心脏骤停患者都是成人，其初停患者都是成人，其初始心律多始心律多为心室心室颤动（VFVF）或无脉性室）或无脉性室速（速（VTVT），在），在这些患者中，心肺复些患者中，心肺复苏（CPRCPR）关）关键的初始部分是胸外按的初始部分是胸外按压和和早期除早期除颤。在在 A-B-C A-B-C 顺序中，当施救者开放气道序中，当施救者开放气道进行口行口对口人工呼吸、或者收集并装配通口人工呼吸、或者收集并装配通气气设备的的过程中，胸外按程中，胸外按压往往被延往往被延误。而而C-A-B C-A-B 顺序可以尽快开始胸外按序可以尽快开始胸外按压，通气延通气延误时间能尽量能尽量缩短（短（30 30 次胸外按次胸外按压大大约在在18 18 秒内完成）。秒内完成）。24.医医务人人员根据心根据心脏骤停最可能的原因而改停最可能的原因而改变急急救程序是合理的。救程序是合理的。如果如果发现一名患者突然倒地，而一名患者突然倒地，而现场仅有一个有一个医医务人人员时，该医医务人人员应高度警惕患者高度警惕患者为突突发VFVF型心型心脏骤停；必停；必须立即激活急救反立即激活急救反应系系统，然后然后实施施CPRCPR操作。操作。但但对一名推一名推测为淹溺或其他原因淹溺或其他原因导致的窒息性致的窒息性心心脏骤停患者，在呼叫急救反停患者，在呼叫急救反应系系统之前，先之前，先给予大予大约5 5个循个循环（约2 2分分钟）的）的传统CPRCPR（包括（包括人工呼吸）。人工呼吸）。对于新生儿，心于新生儿，心脏骤停最可能的原因停最可能的原因为呼吸因呼吸因素素导致的，复致的，复苏程序程序应当当为A-B-CA-B-C顺序，除非序，除非已知是心已知是心脏原因所致。原因所致。25.26.高高质量胸外按量胸外按压要点：要点：按按压部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界交界处；按按压频率至少率至少100100次次/分；分；胸骨下陷深度至少胸骨下陷深度至少5 5；按按压后保后保证胸骨完全回胸骨完全回弹；最大限度避免按最大限度避免按压中断。中断。27.进一步生命支持（一步生命支持（ALS）电除除颤气管内插管机械通气、供氧气管内插管机械通气、供氧 建立静脉通道及复建立静脉通道及复苏用用药ALSALS应尽可能早期开始，如人力足尽可能早期开始，如人力足够，BLSBLS与与ALSALS应同同时分分组进行。如病人未恢复自主循行。如病人未恢复自主循环与自与自主呼吸，在采取主呼吸，在采取ALSALS时，应持持续进行行CPRCPR。如如须插管及除插管及除颤，CPRCPR中断中断时间也也应3030s s。28.电除除颤要点要点电极放置极放置标准部位：胸骨右准部位：胸骨右缘锁骨下方、骨下方、左第五肋左第五肋间腋中腋中线上；上；电除除颤仅适用于适用于VF/VF/无脉搏性无脉搏性VTVT，均采用均采用非同步模式，非同步模式，PEA/PEA/心室停搏禁忌心室停搏禁忌电击；能量能量选择：单相：相：300J300J、360J360J；双相：双相：150J150J、200J200J。一次除一次除颤后立即后立即CPRCPR，而非而非连续多次除多次除颤。29.30.31.电除除颤与与电复律复律电除除颤只在只在CPR时使用，非同步模使用，非同步模式；式；电复律复律使用同步模式，使用同步模式，电流落在流落在R波波下降支，用于房扑、房下降支，用于房扑、房颤、单形性形性室速的室速的转复。复。32.电除除颤心心电图类型：型：室扑室扑 室室颤 33.无脉搏室速无脉搏室速 34.电复律复律心心电图类型：型：房扑房扑 房房颤35.单形性（有脉搏）室速形性（有脉搏）室速36.关于关于“拳拳击除除颤”电触触颤是心肺复是心肺复苏的的标准措施，准措施，20002000、20052005心肺复心肺复苏指南中均未提到指南中均未提到“拳拳击除除颤”20102010新指南：胸前捶新指南：胸前捶击不不应该用于院外心用于院外心脏骤停者，如停者，如监护下下显示示为VFVF或无脉搏或无脉搏VTVT而除而除颤仪又不能立即可得又不能立即可得时，可，可进行一次行一次捶捶击，随后立即，随后立即进行按行按压及及电除除颤。病人尚有意病人尚有意识、能触到脉搏的室速、心室、能触到脉搏的室速、心室停搏、停搏、PEAPEA等，均不能拳等，均不能拳击。37.心肺复心肺复苏时应用的用的药物物1.肾上腺素上腺素2.血管加血管加压素素3.胺碘胺碘酮4.利多卡因利多卡因5.多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺6.去甲去甲/异丙异丙肾上腺素上腺素7.碳酸碳酸氢钠8.纳洛洛酮38.药物物应用注意事用注意事项有效有效胸外按胸外按压、人工通气人工通气、电除除颤是是CPR的核心措施，只有在的核心措施，只有在这些措些措施施实施的同施的同时才考才考虑用用药，而非先，而非先用用药然后才然后才实施施CPR。只静脉用只静脉用药，不心内注射。不心内注射。39.肾上腺素上腺素心心脏骤停患者无停患者无论表表现为何种心何种心电图（VF/无脉搏无脉搏VT、心室停搏、心室停搏、PEA），），肾上腺素上腺素都是第一个都是第一个经静脉静脉应用的用的药物。物。主要依主要依赖其其 受体受体兴奋作用提升血作用提升血压，增加，增加心、心、脑供血；供血；受体作用可提高受体作用可提高窦房房结兴奋性、使性、使细颤变为粗粗颤，有利于心跳恢复；，有利于心跳恢复；用法：用法：标准准剂量法量法：每次：每次1mg，每每35min重复一次；重复一次；大大剂量法量法未被常未被常规推荐，也可推荐，也可应用用递增增剂量法量法（1、3、5mg）40.阿托品阿托品旧指南建旧指南建议阿托品可用于非阿托品可用于非VF所致的心所致的心脏骤停患者，如心室停搏、停患者，如心室停搏、PEA；用量：用量：每次每次1mg，每每35min重复一次至重复一次至总量量3mg或或0.04mg/kg。新指南已不建新指南已不建议常常规使用阿托品，而是使用阿托品，而是首首选肾上腺素，如上腺素，如肾上腺素无效，阿托上腺素无效，阿托品也不可能起效。品也不可能起效。41.血管加血管加压素素直接直接兴奋血管平滑肌血管平滑肌V1受体收受体收缩血管，半血管，半衰期衰期长（1020min）；）；对皮肤、骨胳肌、小皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收和脂肪血管收缩强，而而对冠状冠状动脉和脉和肾血管床的收血管床的收缩作用相作用相对较轻，对脑血管尚有血管尚有扩张作用；作用；推荐用于推荐用于VF所致心所致心脏骤停者，停者，经肾上腺素、上腺素、除除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致的心所致的心脏骤停；停；用法：用法：40U静脉注射，静脉注射，仅用一次用一次。42.胺碘胺碘酮/利多卡因利多卡因二者均用于二者均用于VF/无脉搏无脉搏VT所致心所致心脏骤停患者，停患者，在在应用用肾上腺素、血管加上腺素、血管加压素、除素、除颤之后仍之后仍为VF/VT者使用；者使用；胺碘胺碘酮为一一线药物，利多卡因位居第二，只物，利多卡因位居第二，只用于胺碘用于胺碘酮不能不能获得或胺碘得或胺碘酮无效无效时；用法：胺碘用法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速水快速iv，无效无效时150mg重复重复iv，然后然后1mg/min静点静点6h，0.5mg/min维持静点，持静点，24h总量量2g以内；利多以内；利多卡因每次卡因每次iv 1.5mg/kg，1020min重复一次，重复一次，1h内累内累积剂量不超量不超过3mg/kg。43.多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺多巴酚丁胺二者均非二者均非CPR的一的一线用用药；在复在复苏成功、自主循成功、自主循环恢复后血恢复后血压仍低或心仍低或心动过缓者使用；者使用；二者可以合用，二者可以合用，剂量范量范围均均为510 g/kg/min；如果如果为已建立静脉通路的院内患者，已建立静脉通路的院内患者，可以在可以在进行行CPR的同的同时使用。使用。44.去甲去甲/异丙异丙肾上腺素上腺素二者目前均已从二者目前均已从CPR一一线用用药中退出；中退出；去甲去甲肾上腺素上腺素仅用于复用于复苏成功后成功后经上上述用述用药仍存在低血仍存在低血压者；者；异丙异丙肾上腺素上腺素仅用于非心用于非心脏骤停、非停、非血血压降低的心降低的心动过缓者，以及尖端扭者，以及尖端扭转性室速患者。性室速患者。二者用量均二者用量均为0.52 g/min45.碳酸碳酸氢钠心跳心跳骤停停时，足量的肺泡通气和，足量的肺泡通气和组织血流血流的恢复是控制酸碱平衡的基的恢复是控制酸碱平衡的基础；CPR永永远是第一是第一时间要采取的措施，只有要采取的措施，只有在胸外心在胸外心脏按按压、除、除颤、气管插管、机械、气管插管、机械通气和血管收通气和血管收缩药治治疗无效无效时方可考方可考虑应用用该药 存在下列情况存在下列情况时，可在，可在CPR开始之后即使开始之后即使用碳酸用碳酸氢钠：患者：患者原有代原有代谢性酸中毒性酸中毒、高高钾血症血症或或三三环类或苯巴比妥或苯巴比妥类药物物 中毒中毒。46.纳洛洛酮吗啡受体拮抗啡受体拮抗剂，可直接作用于中，可直接作用于中枢神枢神经系系统，兴奋呼吸中枢，早期呼吸中枢，早期使用可提高心肺使用可提高心肺脑复复苏的成功率。的成功率。用法：用法：0.40.8mg静注，静注，1530分分钟可重复可重复1次，然后以次，然后以0.40.8mg/h速度速度持持续静滴。静滴。47.长程生命支持（程生命支持（PLS）使自主循使自主循环恢复后的心肺功能和其他重恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最要器官的灌注最优化。化。转运到具有运到具有综合系合系统治治疗能力的医院或能力的医院或重症重症监护中心。中心。识别和治和治疗急性冠脉急性冠脉综合征（合征（ACSACS）。）。降低体温治降低体温治疗使神使神经功能恢复最佳化。功能恢复最佳化。预测、治、治疗和防止多器官功能不全。和防止多器官功能不全。48.心肺复心肺复苏要点要点一旦一旦发现意意识丧失、抽搐、失、抽搐、叹息息样呼吸，无呼吸，无论心心电监护是何种形式，是何种形式，立即开始胸外心立即开始胸外心脏按按压；如心如心电图表表现为室扑、室室扑、室颤、无脉、无脉搏室速，立即开始搏室速，立即开始电除除颤；非同步模式，双相非同步模式，双相150J200J、单相相300J360J。49.BLS-ALS-PLS总结：新：新“生存生存链”五个五个环节1.1.早期早期识别求救：求救：意意识丧失、抽搐、失、抽搐、叹息息样呼吸；呼吸；2.2.早期早期CPR CPR：首先作首先作3030次次单纯胸外按胸外按压；3.3.早期早期电除除颤：取来除取来除颤器，立即分析器，立即分析心律如需要心律如需要电除除颤，即，即给电击次次（双相波（双相波200J200J，单相波相波360J360J），随后作），随后作CPR 2min CPR 2min；50.BLS-ALS-PLS总结：新：新“生存生存链”五个五个环节4.4.早期救治：早期救治：人工气道、液体通道、人工气道、液体通道、使用复使用复苏及抗心律失常及抗心律失常药物；物；5.5.复复苏后救治：后救治：各各脏器保器保护。51.52.