肠内营养ppt课件.ppt

危重症患者危重症患者肠内营养支持肠内营养支持首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院EICUEICU内容内容1、基本理论、基本理论2、临床肠内营养分类、临床肠内营养分类3、序贯肠内营养治疗重症医学与营养支持关系密切重症医学重症医学-拖住（活着），给以拖住（活着），给以修复修复（拿什么）的时间。（拿什么）的时间。定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。关键关键保护和改善全身与各器官保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段手段营养支持是重要的手段之一。营养支持是重要的手段之一。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和，并且发病率和死亡率的增加相关。死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，首选肠内营养首选肠内营养？营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则只要胃肠道解剖和功能允许，安全只要胃肠道解剖和功能允许，安全（电解质，误吸），（电解质，误吸），首选肠内营养首选肠内营养!1）有效地实施肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低降低肠源性感染肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是临床提高危重病人救治率的关键之一。有些危重病人论持久战，疾病的恢复需要时间，要努力实施肠内营养支持，赖以生存的是肠内。-活于肠道活于肠道。肠内营养肠内营养在在危重病人的救治中是危重病人的救治中是天大的事天大的事，可以打破恶性循环。是抗感染的重要手段之一。-保胃肠。保胃肠。2）根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方配方。危重病人营养支持方式？方式？外科重症病人：循证医学TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%无法耐受EN。TPNTPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用使用ENEN。第一天：第一天：4-64-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液200营养支持作用。500ml就行。-维持接近正常屏障完整。肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长 肠道细胞正常分泌IgA肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.刺激胃酸及蛋白酶分泌ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对侧重于对热卡和多热卡和多种基本营种基本营养素的补养素的补充。充。现代现代l超越了以往提供能量、超越了以往提供能量、恢复恢复“正氮平衡正氮平衡”的范的范畴，而通过代谢调理和畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，支持向功能支持发展，发挥着发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成危重病治疗的重要组成部分。部分。给多少卡合适？给多少卡合适？重症病人重症病人 急性应激期营养支持急性应激期营养支持允许性低热卡允许性低热卡喂养原则喂养原则允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血高血糖、高血脂、高氮血症糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。控制血糖水平血糖控制150mg/dl左右水平，防止低血糖。低比高可怕。个体化给予，肝病要减半。营养液匀速，以外液体用无糖液医源性问题。ICU重症病人不推荐皮下给胰岛素。皮下注射部位灌注不足吸收不确定。容量不足皮下给是很危险的。胰岛素需求量大。ICU重症病人不推荐长效胰岛素，但长期稳定不间断肠内营养的病人可用。呼唤真正糖尿病肠内营养制剂上市。不夸大严格控制血糖的作用，它不过是一方面。肠内营养的适应症肠内营养的适应症经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：营养的需要量增加，而摄食不足者：大面大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等不全的患者等。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症：肠梗阻。肠梗阻。严重腹腔感染。严重腹腔感染。肠道缺血。严重腹胀或腹腔间室综合征。严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用。操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日68次鼻胃管饲胃造口管饲难以耐受易引起腹涨、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症间断输注每次250500ml，速率450ml/h,每日46次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注1224h 泵辅助小肠内输注：2040ml/h开始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病人，空肠造口管耐受性好大大降低副反应，患者易接受管饲营养的投给方式管饲营养的投给方式 2、分类、分类临床肠内营养临床肠内营养 -以氮的来源分类以氮的来源分类人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽短肽(67%)，其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.肠内营养制剂分类，肠内营养制剂分类，-以氮的来源分类。以氮的来源分类。整蛋白：整蛋白：能全力、瑞高能全力、瑞高能全素、瑞素能全素、瑞素疾病特异型疾病特异型 肠内营养剂肠内营养剂肽类：肽类：百普力百普力百普素百普素氨基酸型氨基酸型维沃维沃1 1、完全蛋白制剂完全蛋白制剂 特点特点：整蛋白，整蛋白，植物油、麦芽糊精为基植物油、麦芽糊精为基 质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。素等。不含乳糖（避免腹泻），不含乳糖（避免腹泻），渗透压渗透压正常，少渣。正常，少渣。应用于应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。能，具有消化蛋白能力的患者。注意注意：不宜加过高温。凝固。不宜加过高温。凝固。-整蛋白无法直接吸收整蛋白无法直接吸收整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题。就成了问题。2.2.短肽类制剂短肽类制剂特点特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物质、微量元素等。矿物质、微量元素等。吸收：吸收：2-6个肽组成，不需消化；不需消化；直接吸收。适应于适应于：胃肠功能有损伤，胃肠道功胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。能障碍的患者。注意注意：使用中不宜加过高温。使用中不宜加过高温。短肽转运 在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位3 3、氨基酸制剂氨基酸制剂特点特点：氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和氨基酸组成，糊精，电解质、微量元素和 维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。维生素，必需脂肪酸最小限量的脂质饮食。提高谷提高谷氨酰胺和精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。氨酰胺和精氨酸含量，防止肠黏膜的萎缩。易溶于水，易溶于水，直接缓慢滴注。直接缓慢滴注。渗透压偏高，比较容易引起腹泻（浓渗透压偏高，比较容易引起腹泻（浓度、速度、温度）。度、速度、温度）。适用于适用于：具有部分肠道功能，有一定吸收能力的具有部分肠道功能，有一定吸收能力的 病人。病人。注意注意：可加温。糖尿病患者慎用。可加温。糖尿病患者慎用。长期使用可引长期使用可引 发必需脂肪酸缺乏，发必需脂肪酸缺乏，定期补脂肪乳定期补脂肪乳。4、疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂5个国家，35种产品。疾病：肾衰必需氨基酸、肝病BCAA、不加速肿瘤生长、高代谢增强免疫配方。在重症患者有争议。3 3、序贯性序贯性肠内营养治疗肠内营养治疗 危重症病人危重症病人普遍存在普遍存在胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍消化、吸收障碍消化、吸收障碍 粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 动力障碍动力障碍 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床。胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。导致消化不良的胃肠疾病导致消化不良的胃肠疾病吴肇汉。临床营养与胃肠外科疾病，中华胃肠外科杂志2002年9月第5卷第3期1.吴肇汉.实用临床营养治疗学.上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358.2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.手术、放、化疗手术、放、化疗 创伤和感染创伤和感染缺血再灌注损伤产生大量氧自由基胃肠道功能不全 肠粘膜屏障破坏 1.吴肇汉.实用临床营养治疗学.上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358.2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.禁食禁食肠外营养肠外营养肠绒毛萎缩肠粘膜变薄、消化液消化酶分泌减少胃肠道功能不全 肠粘膜屏障破坏重症病人肠粘膜屏障破坏的危害重症病人肠粘膜屏障破坏的危害肠道细菌易位肠源性内毒素血症和脓毒症肠道免疫功能受损全身性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）1.吴肇汉.实用临床营养治疗学.上海科技出版社.2001,P230-232，P341-358.2.蒋朱明,吴蔚然.肠内营养.人民卫生出版社.2002,229-232.重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。结论：结论：SENT序贯肠内营养治疗（Sequential Enteral Nutrition Therapy）什么是序贯肠内营养治疗什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供首先提供短肽型肠内营养制剂短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养总结总结 只要胃肠道解剖和功能允许，安全，只要胃肠道解剖和功能允许，安全，首选肠内营养。在安全的前提下追求有效。首选肠内营养。在安全的前提下追求有效。危重病人危重病人-活于肠道。活于肠道。序贯肠内营养治疗：根据胃肠道功能，序贯肠内营养治疗：根据胃肠道功能，选择合适选择合适的肠内营养制剂。的肠内营养制剂。