常见风湿性疾病的诊断和治疗ppt课件.ppt

常见风湿性疾病的诊断与治疗常见风湿性疾病的诊断与治疗戴戴 冽冽2011-11-29 2011-11-29 风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念n风湿病在初级医疗保健中相当常见风湿病在初级医疗保健中相当常见n目目前前国国内内外外医医学学教教育育体体制制，内内科科医医生生所所需需的的风风湿湿病病教教育育明明显显不足不足n过去理解不够全面过去理解不够全面 风湿病风湿病=风湿性关节炎风湿性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病 包括多种关节病和弥漫性结缔组织病包括多种关节病和弥漫性结缔组织病19931993年美国风湿病学会关于风湿病的分类年美国风湿病学会关于风湿病的分类1 1、弥漫性结缔组织病、弥漫性结缔组织病2 2、与脊柱炎相关的关节炎、与脊柱炎相关的关节炎3 3、骨关节炎、骨关节炎4 4、感染所致风湿性综合症、感染所致风湿性综合症5 5、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病、伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6 6、肿瘤、肿瘤7 7、神经血管疾病、神经血管疾病8 8、骨及软骨疾病、骨及软骨疾病9 9、关节外疾病、关节外疾病1010、其他有关节表现的疾病、其他有关节表现的疾病风湿病的分类风湿病的分类n以关节损害为主的风湿病以关节损害为主的风湿病关节病关节病类风湿关节炎类风湿关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎痛风痛风骨关节炎骨关节炎幼年性特发性关节炎幼年性特发性关节炎软组织风湿症软组织风湿症n以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病风湿病的分类风湿病的分类n以关节损害为主的风湿病以关节损害为主的风湿病关节病关节病n以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎系统系血管炎：韦格纳肉芽肿系统系血管炎：韦格纳肉芽肿 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 巨巨细细胞胞动动脉脉炎炎与与风风湿湿性性多多肌痛肌痛成人斯蒂尔成人斯蒂尔(Still)(Still)病病 风湿病的特点风湿病的特点 (一一)常见病常见病n人群风湿病的患病率人群风湿病的患病率 10%10%n骨关节炎骨关节炎(OA)(OA)最常见，随年龄增长患病率增高最常见，随年龄增长患病率增高 几乎所有的中老年人均有不同程度的几乎所有的中老年人均有不同程度的OAOAn类风湿关节炎类风湿关节炎 0.5%1%0.5%1%n强直性脊柱炎强直性脊柱炎 0.11%0.26%0.11%0.26%n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 0.07%0.07%n干燥综合征干燥综合征 0.33%0.77%0.33%0.77%n痛风痛风(二二)复杂性复杂性n不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累n临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊n多学科交叉重叠：多学科交叉重叠：内内科科各各专专科科（如如肾肾科科、血血液液科科）、骨骨科科、皮皮肤肤科科、眼眼科科、耳耳鼻鼻喉喉科科、内内分分泌泌科科、妇妇产产科科、儿儿科科、涉涉及及到到放放射射科科、理疗科、病理科理疗科、病理科n病因多样化：病因多样化：自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等猖獗性龋齿猖獗性龋齿(二二)复杂性复杂性n不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累不仅是关节病变，而且有多器官多系统受累n临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊临床表现复杂，诊断困难，易误诊、漏诊n多学科交叉重叠多学科交叉重叠 内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、内科、骨科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科妇产科、儿科、涉及到放射科、理疗科、病理科n病因多样化病因多样化 自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等自身免疫、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等(三三)严重性严重性n致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担n美国对美国对12741274例例RARA的调查的调查 2 2年时年时 50%50%患者日常生活活动有一级困难（轻度）患者日常生活活动有一级困难（轻度）6 6年时年时 50%50%患者日常生活活动有二级困难（较多困难）患者日常生活活动有二级困难（较多困难）以以 后后 13%13%患者不能从事日常生活活动患者不能从事日常生活活动风湿性疾病风湿性疾病“5D5D”n痛苦痛苦(discomfort)(discomfort)n残废残废(disability)(disability)n死亡死亡(death)(death)n药物中毒药物中毒(drug toxity)(drug toxity)n经济损失经济损失(dollar lost)(dollar lost)风湿病的实验室检查风湿病的实验室检查n一般的实验室检查项目一般的实验室检查项目如血、尿常规，肝、肾功能如血、尿常规，肝、肾功能n血清学检查血清学检查特异性自身抗体特异性自身抗体ANAANACTDCTD的筛选试验的筛选试验ANCAANCA对血管炎尤其是对血管炎尤其是WegenerWegener肉芽肿的诊断和肉芽肿的诊断和 活动性判断有帮助活动性判断有帮助 非特异的免疫相关指标非特异的免疫相关指标 其他相关检查其他相关检查抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）n定义定义以细胞核内物质为抗原的抗体以细胞核内物质为抗原的抗体n临床意义临床意义SLESLE的筛查抗体的筛查抗体 95%95%阳性，但滴度与阳性，但滴度与SLESLE活动性无相关活动性无相关 阴性基本可排除阴性基本可排除SLESLE阳性并非阳性并非SLESLE特异特异风湿病（风湿病（RA RA、SScSSc、SS)SS)阳性并非风湿病特异阳性并非风湿病特异 非非风风湿湿性性疾疾病病（感感染染、慢慢肝肝、肺肺纤纤维维化化、肿肿瘤）瘤）服服用用某某些些药药物物（INHINH、苯苯妥妥英英钠钠、肼肼苯苯达达嗪嗪、普普鲁卡因酰胺）鲁卡因酰胺）ANAANA检测方法检测方法n间接免疫荧光法间接免疫荧光法 如如ANA 1ANA 1：8080阳性阳性(斑点型斑点型)滴度滴度1 1：4040为阳性为阳性 核型核型5 5种种 不同核型的临床意义不同不同核型的临床意义不同n印迹法印迹法nElisaElisa法法 核膜型核膜型 与抗与抗ds-DNAds-DNA有关，有关，多见于多见于SLESLE，特别是有肾炎者，特别是有肾炎者 均质型均质型与与AHAAHA、抗、抗DNADNA有关，引起有关，引起LELE形形成成主要见于主要见于SLESLE、药物性狼疮、药物性狼疮 斑点型斑点型 与抗与抗ENAENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病 着丝点型着丝点型多见于多见于CRESTCREST综合征综合征ANAANA五种核型及临床意义五种核型及临床意义n核膜型核膜型与抗与抗ds-DNAds-DNA有关有关 多见于多见于SLESLE，特别是有肾炎者，特别是有肾炎者n均质型均质型与与AHAAHA、抗、抗DNADNA有关，引起有关，引起LELE形成形成 主要见于主要见于SLESLE、药物性狼疮、药物性狼疮n斑点型斑点型与抗与抗ENAENA有关，应进一步查特异性抗体有关，应进一步查特异性抗体n核仁型核仁型多见于硬皮病多见于硬皮病n着丝点型着丝点型多见于多见于CRESTCREST综合征综合征 抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAsANAs）n抗抗DNADNA抗体抗体抗抗ss-DNAss-DNA 抗抗ds-DNAds-DNAn抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H H1 1，H H2A2A，H H2B2B，H H3 3，H H4 4n抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗ENAENA抗体抗体 抗着丝点抗体抗着丝点抗体n抗核仁抗体抗核仁抗体 n其它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等抗抗ds-DNAds-DNA抗体抗体n临床意义临床意义 对对SLESLE的诊断有较高特异性的诊断有较高特异性 滴滴度度与与SLESLE活活动动相相关关，可可作作为为病病情情监监测测及及疗疗效效观观察察指指标标 与与SLESLE肾损害有关肾损害有关n检测方法检测方法 放免法（放免法（Farr)Farr)敏感，有利于早期预测敏感，有利于早期预测 检检测测高高亲亲合合力的抗力的抗ds-DNAds-DNA 间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IF)(IF)特异特异 ElisaElisa可检测低亲合力的抗可检测低亲合力的抗ds-DNAds-DNA 有有助助于于中中枢枢狼狼疮疮的的病病情情监监测测 金标免疫斑点法金标免疫斑点法 抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAsANAs）n抗抗DNADNA抗体抗体抗抗ss-DNAss-DNA 抗抗ds-DNAds-DNAn抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H H1 1，H H2A2A，H H2B2B，H H3 3，H H4 4n抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗ENAENA抗体抗体:抗抗RNP RNP、抗、抗Sm Sm、抗、抗SSA SSA、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70、抗、抗Jo-1 Jo-1、抗、抗RibRib等等抗着丝点抗体抗着丝点抗体n抗核仁抗体抗核仁抗体 n其它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等抗抗ENAENA抗体抗体n抗抗RNP RNP MCTD100%MCTD100%阳性，且滴度高阳性，且滴度高双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化肾脏保护性抗体？肾脏保护性抗体？n抗抗SmSmSLESLE的标记性抗体，阳性率的标记性抗体，阳性率30%30%有助于早期、不典型及治疗缓解后有助于早期、不典型及治疗缓解后SLESLE的回顾性诊断的回顾性诊断抗抗SmSm阳性一定伴抗阳性一定伴抗RNPRNP阳性，但抗阳性，但抗RNPRNP阳性可单独存在阳性可单独存在抗抗ENAENA抗体抗体n抗抗SSASSApSSpSS：60-75%60-75%SLE:40-50%SLE:40-50%与与皮皮损损、光光过过敏敏、白白细细胞胞减减少少、淋淋巴巴结结肿肿大大、血血管管炎炎、紫癜相关紫癜相关可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞n抗抗SSBSSBpSSpSS：40%40%，较抗，较抗SSASSA更特异更特异其它其它CTDCTD伴抗伴抗SSBSSB者常伴继发性者常伴继发性SSSS抗抗ENAENA抗体抗体n抗抗Scl-70 Scl-70 硬皮病标记性抗体硬皮病标记性抗体n抗抗Jo-1 Jo-1 多肌炎多肌炎/皮肌炎标记性抗体皮肌炎标记性抗体n抗抗RibRib胞浆抗原胞浆抗原核糖体位于胞浆内核糖体位于胞浆内 抗抗RibRib阳阳性性+其其它它自自身身抗抗体体阴阴性性=ANAANA阴阴性性 临床意义临床意义 是是SLESLE的又一特异性抗体，阳性率的又一特异性抗体，阳性率10-20%10-20%多见于多见于SLESLE活动期活动期 与抗与抗ds-DNAds-DNA抗体的消长相平行抗体的消长相平行 但不会随病情缓解立即消失但不会随病情缓解立即消失 可持续可持续1-21-2年后才转阴年后才转阴 抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAsANAs）n抗抗DNADNA抗体抗体抗抗ss-DNAss-DNA 抗抗ds-DNAds-DNAn抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体H H1 1，H H2A2A，H H2B2B，H H3 3，H H4 4n抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗抗ENAENA抗体抗体:抗抗RNP RNP、抗、抗Sm Sm、抗、抗SSA SSA、抗、抗SSB SSB 抗抗Scl-70 Scl-70、抗、抗Jo-1 Jo-1、抗、抗RibRib抗着丝点抗体抗着丝点抗体CRESTCREST综合征综合征n抗核仁抗体抗核仁抗体 n其它其它线粒体、溶酶体、高尔基体等线粒体、溶酶体、高尔基体等类风湿因子（类风湿因子（RFRF）n抗抗人人或或动动物物IgGIgG分分子子FcFc片片段段上上抗抗原原决决定定簇簇的的特特异异性性抗抗体体,分分为为IgMIgM、G G、A A、E E型型nRFRF在在RARA中的阳性率为中的阳性率为70%-70%-，是诊断，是诊断RARA的重要标准之一的重要标准之一nRFRF含含量量与与病病情情的的活活动动性性和和严严重重性性成成正正比比，持持续续高高滴滴度度的的RFRF常常提提示示RARA病病情情活活动动，骨骨侵侵蚀蚀发发生生率率高高，常常可可伴伴有有皮皮下下结结节节或或血血管管炎炎等关节外表现，提示预后不良等关节外表现，提示预后不良类风湿因子（类风湿因子（RFRF）nRFRF并非并非RARA独有的特异性抗体，对独有的特异性抗体，对RARA的诊断不具特异性的诊断不具特异性 SLE SLE 30%30%pSS pSS 70%90%70%90%SSc 20%30%MCTD 50%60%SSc 20%30%MCTD 50%60%非风湿性疾病非风湿性疾病 5%5%以下的正常人以下的正常人nRFRF阳性不等于一定就是阳性不等于一定就是RARAnRFRF阴性也不等于一定就不是阴性也不等于一定就不是RARARARA早期诊断的系列指标早期诊断的系列指标 敏感性敏感性 特异性特异性抗抗RA33/36RA33/36抗抗体体 35.8%35.8%99.6%99.6%抗抗核核周周因因子子（APFAPF）40%-80%40%-80%70%-90%70%-90%抗抗角角蛋蛋白白抗抗体体（AKAAKA）40%-55%40%-55%85%-85%-95%95%抗抗SaSa抗抗体体 40%-60%40%-60%98.6%98.6%抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCPCCP）46%-70%96%46%-70%96%抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCPCCP）n瓜瓜氨氨酸酸是是RARA血血清清抗抗聚聚角角蛋蛋白白微微丝丝蛋蛋白白相相关关抗抗体体的的主主要要抗抗原原决定簇决定簇n对对RARA诊断具有高度特异性（诊断具有高度特异性（98%98%）n可在可在RARA早期出现早期出现n预测早期关节炎发展为预测早期关节炎发展为RARAnRARA关节侵蚀破坏的早期识别及预测关节侵蚀破坏的早期识别及预测风湿热与风湿性关节炎风湿热与风湿性关节炎n风风湿湿热热是是甲甲组组乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌（GASGAS）感感染染后后发发生生的的一一种种自自身身免免疫疫性性疾疾病病，临临床床主主要要表表现现为为关关节节炎炎和和心心脏脏炎炎，偶偶有有舞舞蹈蹈病病、环形红斑和皮下结节环形红斑和皮下结节n链球菌感染的检测链球菌感染的检测l咽拭子培养咽拭子培养lASOASO500u500u出现较早，出现较早，3-53-5周达高峰，周达高峰，2 2个月降至正常个月降至正常l抗抗DNADNA酶酶B B210u210u高峰高峰4-64-6周，可持续周，可持续3636个月个月血管炎血管炎 抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）荧光图谱分型荧光图谱分型主要抗原成分主要抗原成分胞浆型胞浆型cANCA核周型核周型pANCA蛋白酶蛋白酶3（PR3）髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（MPO）非典型型（非典型型（cANCA）不清不清ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎ANCAANCA的临床意义的临床意义nc-ANCAc-ANCA和和PRPR3 3-ANCA-ANCA 对韦格纳肉芽肿有高度特异性（对韦格纳肉芽肿有高度特异性（95%95%），敏感性），敏感性80%80%与病情活动性相关与病情活动性相关 常作为判断药物疗效和病情复发的指标常作为判断药物疗效和病情复发的指标np-ANCAp-ANCA和和MPO-ANCAMPO-ANCA 不如不如c-ANCAc-ANCA具有诊断特异性具有诊断特异性 阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关 主要与显微镜下多血管炎主要与显微镜下多血管炎 坏死性新月体肾小球肾炎坏死性新月体肾小球肾炎 变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎 相关相关抗磷脂抗体综合征（抗磷脂抗体综合征（APSAPS）n是是一一种种非非炎炎症症性性自自身身免免疫疫病病，临临床床上上以以动动/静静脉脉血血栓栓形形成成、习习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体n血清学检查血清学检查抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（aCLaCL）IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA（ElisaElisa）抗抗2 2糖蛋白糖蛋白I I抗体（抗体（抗抗22-GPI)-GPI)狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LALA）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）激激活活的的部部分分凝凝血血活活酶酶时间（时间（APTTAPTT）白白 陶陶 土土 凝凝 集集 时时 间间（KCTKCT）蛇毒试验（蛇毒试验（RVVTRVVT）自身免疫性肝病自身免疫性肝病n自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIHAIH）ANAANA 抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMASMA）抗肝肾微粒体抗体抗肝肾微粒体抗体n原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMAAMA）M2M2n原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 ANCAANCA阳性阳性风湿病的实验室检查风湿病的实验室检查n一般的实验室检查项目一般的实验室检查项目n血清学检查血清学检查 自身抗体自身抗体特异性特异性 非特异的免疫相关指标非特异的免疫相关指标 其他相关检查其他相关检查其它与炎症免疫相关的实验室指标其它与炎症免疫相关的实验室指标n血沉（血沉（ESRESR）nC C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）n超敏超敏C C反应蛋白（反应蛋白（hsCRPhsCRP）n血清铁蛋白血清铁蛋白n补体（补体（C C3 3、C C4 4、CHCH5050）n循环免疫复合物（循环免疫复合物（CICCIC）n免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM）nHLA-B27HLA-B27其他相关指标其他相关指标n滑液检查滑液检查 鉴鉴 别别 炎炎 症症 性性 或或 非非 炎炎 症症 性性 的的 关关 节节 病病 变变 确诊化脓性关节炎确诊化脓性关节炎 晶体检查诊断痛风与假性痛风晶体检查诊断痛风与假性痛风n肌酶谱肌酶谱肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPKCPK）:MM-:MM-心肌和骨骼肌心肌和骨骼肌 MB-MB-心肌心肌 BB-BB-平平滑滑肌肌和和脑内脑内乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP）痛风（痛风（GoutGout）n血尿酸：尿酸酶法血尿酸：尿酸酶法 正正常常值值 高尿酸血症高尿酸血症 男男 性性 210-416umol/L 210-416umol/L 416umol/L416umol/L +绝经后女性绝经后女性 (3.5-7.0mg/dl)(3.5-7.0mg/dl)绝绝 经经 前前 女女 性性 150-357umol/L 150-357umol/L 357umol/L357umol/L (2.5-6.0mg/dl)(2.5-6.0mg/dl)n24h24h尿尿酸尿尿酸低嘌呤饮食低嘌呤饮食5 5天后天后 600mg600mg普通膳食普通膳食 8001000mg8001000mg若血尿酸若血尿酸，24h24h尿尿酸尿尿酸 600mg 600mg，为尿酸排泄不良，为尿酸排泄不良n滑液分析滑液分析+晶体检测晶体检测骨质疏松骨质疏松n骨转换的生化标志物骨转换的生化标志物骨形成指标骨形成指标血碱性磷酸酶血碱性磷酸酶 血骨钙素血骨钙素 血血I I型胶原羧基前肽型胶原羧基前肽骨吸收指标骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 尿钙尿钙/尿肌酐比值尿肌酐比值n骨密度骨密度其他检查其他检查n皮肤针刺试验皮肤针刺试验白塞病白塞病n活组织病理检查活组织病理检查l皮肤狼疮带试验皮肤狼疮带试验l肾肾l肌肉肌肉l唇腺唇腺l结结节节（皮皮肤肤结结节节、类类风风湿湿结结节节、痛痛风石结节）风石结节）l关节滑膜关节滑膜影像学检查影像学检查n关节病关节病X X线、线、CTCT、MRIMRI、放放射射性性核核素素、B B超超n血血 管管 炎炎 多多 普普 勒勒 彩彩 超超、血血 管管 造造 影影n骨质疏松骨质疏松骨密度测定骨密度测定骶髂关节骶髂关节X X线与线与CTCT的比较的比较关节软骨及骨髓水肿关节软骨及骨髓水肿关节软骨及骨髓水肿关节软骨及骨髓水肿椎体炎症椎体炎症椎体炎症椎体炎症治疗治疗原则原则 （1 1）早期诊断、早期治疗）早期诊断、早期治疗 （2 2）综合治疗）综合治疗 药物治疗药物治疗 康复治疗康复治疗运动、理疗、运动、理疗、按按摩摩、作作业疗法业疗法 心心理理-行行为为疗法疗法 矫矫形形器器及及辅助器辅助器 手术治疗手术治疗 抗风湿药分类抗风湿药分类（1 1）非甾体抗炎药（）非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）（2 2）改变病情抗风湿药（）改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）甲氨碟呤甲氨碟呤 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 抗疟药抗疟药 金制剂金制剂 青霉胺青霉胺 雷公藤雷公藤 环磷酰胺环磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环胞素环胞素 骁悉骁悉 (3)(3)糖皮质激素糖皮质激素非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）n抗炎、镇痛、解热、抗凝抗炎、镇痛、解热、抗凝n种类多种类多水杨酸类：如乙酰水杨酸（阿司匹林）水杨酸类：如乙酰水杨酸（阿司匹林）吲哚类：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸吲哚类：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸类：如布洛芬、萘普生丙酸类：如布洛芬、萘普生苯乙酸类：如双氯芬酸苯乙酸类：如双氯芬酸昔康类：如吡罗昔康（炎痛喜康）昔康类：如吡罗昔康（炎痛喜康）吡唑酮类：如保泰松吡唑酮类：如保泰松其他其他n临床应用极为广泛，仅次于抗感染药临床应用极为广泛，仅次于抗感染药n不良反应相当常见不良反应相当常见NSAIDsNSAIDs毒副作用毒副作用n胃肠道损害胃肠道损害n肾损害肾损害n神经系统神经系统n血液系统血液系统n肝损害肝损害n过敏过敏n对妊娠的影响对妊娠的影响NSAIDsNSAIDs临床使用原则临床使用原则n尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的NSAIDNSAIDn使用最小有效量使用最小有效量n选择合理剂量选择合理剂量n不主张两种以上不主张两种以上NSAIDsNSAIDs合用合用n个体化原则个体化原则n重视重视NSAIDsNSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用对对老老年年人人、有有消消化化性性溃溃疡疡病病史史、肝肝肾肾心心慢慢性性病病变变者者要要慎慎用用或有条件使用或有条件使用改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）n甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）n环磷酰胺环磷酰胺n来氟米特来氟米特n骁悉骁悉n硫唑嘌呤硫唑嘌呤n环胞素环胞素A An柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶n雷公藤多甙雷公藤多甙n羟氯喹或氯喹羟氯喹或氯喹激素激素激素全身治疗激素全身治疗n以系统损害为主的风湿病以系统损害为主的风湿病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病属器官非特异性的自身免疫病属器官非特异性的自身免疫病以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统同一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大同一疾病，在不同患者临床谱和预后差异甚大对糖皮质激素的治疗有一定反应对糖皮质激素的治疗有一定反应其其慢慢性性病病程程和和晚晚期期累累及及多多个个器器官官损损害害造造成成医医疗疗中中许许多多难难点点，只只有有早早期期诊诊断断，并并进进行行合合理理治治疗疗才才能能使使患患者者得得到到良良好好的的预预后后 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类n内源性内源性可的松可的松氢化可的松氢化可的松n外源性外源性泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙甲泼尼龙甲泼尼龙倍他米松倍他米松 地塞米松地塞米松药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效短效(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力糖皮质激素效力糖皮质激素效力糖皮质激素效力n由由于于泼泼尼尼松松是是第第一一个个人人工工合合成成的的用用于于临临床床的的激激素素类类药药物物，因因此此不不同同种种类类激激素素的的等等效效剂剂量量通通常常用用泼泼尼尼松松等等效效剂剂量量来来表述表述相当于多少相当于多少mgmg泼尼松泼尼松n必必须须注注意意的的是是，上上述述等等效效剂剂量量是是基基于于激激素素的的基基因因组组效效应应，仅适用于泼尼松仅适用于泼尼松100 mg 100mg/d100mg/dn冲击疗法冲击疗法 250mg/d250mg/d，通常静脉给药，通常静脉给药 连连续续一一天天或或数数天天（5 5天）天）常常用用于于风风湿湿病病危危重、危及生命时的抢救治疗重、危及生命时的抢救治疗 药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效短效(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素效力糖皮质激素效力激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.58-1 21.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.68-121.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-318-361.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-418-361.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 18-361.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 36-542.75 倍他米松倍他米松3-636-543.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期 GCSGCS的分泌通过的分泌通过HPAHPA轴控制轴控制2424小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩1/4 1/4 皮质醇昼夜节皮质醇昼夜节律律正常正常隔天用隔天用MPMP用地塞米松用地塞米松8 AM8 AM8 AM8 AM12 Mid12 Mid4 PM4 PM对下丘脑垂体肾上腺（对下丘脑垂体肾上腺（HPAHPA）轴的抑制）轴的抑制n不同给药方式的抑制程度的降序为不同给药方式的抑制程度的降序为一日多次给药每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药一日多次给药每晚单剂给药每早单剂给药隔日给药n每每日日分分次次给给药药有有助助于于控控制制症症状状，多多用用于于病病情情活活动动期期初初始始治疗时治疗时n当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服当病情稳定后，激素可调整为每日晨一次顿服n当当激激素素减减至至较较小小剂剂量量时时可可改改为为隔隔日日疗疗法法，即即隔隔日日晨晨一一次次口口服服2 2天的剂量天的剂量隔隔日日疗疗法法对对于于需需长长期期口口服服激激素素治治疗疗的的患患者者而而言言，可可减减少少副作用副作用如如儿儿童童特特发发性性关关节节炎炎（JIAJIA）患患者者激激素素隔隔日日疗疗法法比比每每日日给药能减少生长抑制给药能减少生长抑制激素全身治疗激素全身治疗种类种类剂量剂量给药途径给药途径口服口服最常用最常用静脉注射静脉注射多用于重症风湿病患者多用于重症风湿病患者肌肉注射肌肉注射多不主张使用肌肉注射长效激素多不主张使用肌肉注射长效激素激素全身治疗激素全身治疗种类种类剂量剂量给药途径给药途径时间时间每天用药的时间每天用药的时间必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律必须考虑内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律 疾病本身的生物钟学疾病本身的生物钟学 次数次数分次给药，晨起一次顿服，隔日给药分次给药，晨起一次顿服，隔日给药疗程疗程累积剂量累积剂量激素毒副作用激素毒副作用n长期大剂量使用长期大剂量使用骨质疏松骨质疏松感染感染诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡医源性库兴综合征医源性库兴综合征激素撤退综合征激素撤退综合征肾上腺衰竭肾上腺衰竭行为或精神异常行为或精神异常无菌性骨坏死无菌性骨坏死肌病肌病n不适当的停药不适当的停药肾上腺皮质功能不全甚至危象肾上腺皮质功能不全甚至危象风湿性疾病患者使用激素后副作用风湿性疾病患者使用激素后副作用 副副作作用用的的种种类类 中位数（中位数（25257575）（每（每100100病人年发生的副作用数目）病人年发生的副作用数目）心心血血管管 1515（3 32828）（血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压）（血脂异常、水电解质失衡、浮肿、心肾功能不全、高血压）感感染染（病病毒毒性性、细细菌菌性性、皮皮肤肤感感染染）1515（3 31515）胃胃肠肠道道（消消化化性性溃溃疡疡、胰胰腺腺炎炎）1010（4 42020）精精神神行行为为（轻轻微微情情绪绪障障碍碍、类类固固醇醇性性精精神神病病）9 9（2 2236236）内内分分泌泌及及代代谢谢 7 7（3 33434）（糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰）（糖耐量异常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干扰）皮皮肤肤病病（皮皮肤肤萎萎缩缩、痤痤疮疮、多多毛毛症症、脱脱发发）5 5（2 28080）骨骨骼骼肌肌肉肉系系统统（骨骨质质疏疏松松症症、骨骨坏坏死死、肌肌病病）4 4（3 39 9）眼眼疾疾病病（青青光光眼眼、白白内内障障）4 4（0 05 5）激素副作用的防治激素副作用的防治 n治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危险因素治疗前应评估和治疗与副作用有关的合并症和危险因素主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折 白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常 以及合用以及合用NSAIDNSAIDn治治疗疗过过程程中中要要监监测测与与患患者者个个体体、激激素素剂剂量量和和疗疗程程有有关关的的风险指标风险指标 体重、血压、外周水肿、心功能不全、体重、血压、外周水肿、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼压等血脂、血糖、尿糖、眼压等 激素副作用的防治激素副作用的防治 n骨质疏松的防治骨质疏松的防治泼泼尼尼松松7.5mg/d7.5mg/d连连续续使使用用3 3个个月月以以上上，必必须须补补充充钙钙剂剂和维生素和维生素D D长长期期使使用用激激素素治治疗疗者者应应定定期期（如如每每612612月月）监监测测骨骨密密度度对于有下列危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收对于有下列危险因素者还需加用二磷酸盐抗骨质吸收BMDBMD下降、女性、年龄大、绝经后下降、女性、年龄大、绝经后低体重指数、既往有骨折史低体重指数、既往有骨折史Hoes JN,et al.Hoes JN,et al.Ann Rheum Dis,2007,66(12):1560-1567 Ann Rheum Dis,2007,66(12):1560-1567 激素副作用的防治激素副作用的防治 n胃肠道副作用的防治胃肠道副作用的防治同时使用激素和同时使用激素和NSAIDNSAID可增加胃肠道副作用的风险可增加胃肠道副作用的风险此此时时应应当当使使用用胃胃肠肠道道保保护护药药，如如质质子子泵泵抑抑制制剂剂（PPIPPI）、米索前列醇或选择性米索前列醇或选择性COX-2COX-2抑制剂（如昔布类）抑制剂（如昔布类）PPIPPI、米米索索前前列列醇醇可可降降低低使使用用传传统统NSAIDsNSAIDs患患者者胃胃和和十十二二指指肠溃疡的危险性（肠溃疡的危险性（BB级证据）级证据）选择性选择性COX-2COX-2抑制剂的胃肠道毒性较传统抑制剂的胃肠道毒性较传统NSAIDsNSAIDs少少传传统统NSAIDsNSAIDs加加PPIPPI引引起起的的消消化化不不良良要要较较COX-2COX-2抑抑制制剂剂少少（AA级证据）级证据）在在选选择择传传统统NSAIDsNSAIDs还还是是COX-2COX-2抑抑制制剂剂时时，还还要要考考虑虑心心血血管管危险因素危险因素激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素在以系统损害为主的风湿病中的应用激素疗法激素疗法大剂量激素长程疗法大剂量激素长程疗法超大剂量冲击疗法超大剂量冲击疗法中、小剂量激素中、小剂量激素（1 1）大剂量激素长程疗法）大剂量激素长程疗法治疗阶段治疗阶段足量激素足量激素 多少？剂量根据病情轻重决定多少？剂量根据病情轻重决定 Predisone Predisone 12mg/(kg12mg/(kgd)d)多长？时间以病情得以控制为准多长？时间以病情得以控制为准 用法？晨顿服或分次口服用法？晨顿服或分次口服减量阶段减量阶段维持阶段维持阶段 减量阶段减量阶段n激素减量指征激素减量指征 病情控制后开始减量病情控制后开始减量 对对激激素素治治疗疗反反应应较较慢慢或或无无反反应应者者，如如LNLN、肾肾综综大大剂剂量量激激素治疗素治疗8W8W 出出现现严严重重不不良良反反应应，如如合合并并上上消消化化道道大大出出血血、严严重重精精神神症状症状 出现机会菌感染不能控制出现机会菌感染不能控制n如何减量？如何减量？原则：先快后慢，先多后少原则：先快后慢，先多后少 如如 Predisone Predisone 1mg/(kg1mg/(kgd)d)8W8W 初期每初期每2 2周减周减1010 减减至至半半量量时时减减量量速速度度减减慢慢（每每2 2周减周减2.5mg2.5mg）减至减至15mg/d15mg/d时，每时，每2 24 4周减周减1mg1mgn减量过程中复发怎么办减量过程中复发怎么办增加剂量至能控制病情增加剂量至能控制病情（1 1）大剂量激素长程疗法）大剂量激素长程疗法n治疗阶段治疗阶段n减量阶段减量阶段n维持阶段维持阶段 维持量：最小有效量，多为维持量：最小有效量，多为Pred10mg/dPred10mg/d维持多久：长期维持多久：长期用法：可隔日口服用法：可隔日口服 超大剂量激素冲击疗法（超大剂量激素冲击疗法（IVMPIVMP）n超大剂量激素超大剂量激素:甲泼尼龙甲泼尼龙 5005001000mg/d1000mg/dn短期内（短期内（3 35 5天）天）n静脉给药静脉给药n指征：适用于有危及生命临床表现的指征：适用于有危及生命临床表现的CTDsCTDs神经精神狼疮神经精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等 静脉注射大剂量丙种球蛋白静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)n适应征适应征病情严重而体质极度衰弱者病情严重而体质极度衰弱者 或或/和并发全身性严重感染者和并发全身性严重感染者n用法用法0.4/Kg/d0.4/Kg/d，静脉滴注，静脉滴注 连用连用3535天为一疗程天为一疗程系统系红斑狼疮（系统系红斑狼疮（SLESLE）n激素剂量根据病情而定激素剂量根据病情而定仅皮肤、关节症状仅皮肤、关节症状小剂量（小剂量（Pred10mg/dPred10mg/d）全全 身身 症症 状状 明明 显显 但但 无无 内内 脏脏 受受 累累 中中 等等 剂剂 量量 （Pred30mg/dPred30mg/d）如如发发热热、关关节节痛痛、皮皮疹疹、脱脱发发、口口腔腔溃溃疡疡等等有有 脏脏 器器 受受 累累 或或 血血 管管 炎炎 明明 显显 大大 剂剂 量量 Pred11.5mg/(kgPred11.5mg/(kgd)d)狼疮危象狼疮危象 超大剂量激素冲击疗法超大剂量激素冲击疗法多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎n首选激素首选激素n足量：足量：Pred 1.52mg/(kgPred 1.52mg/(kgd)d)轻者晨顿服轻者晨顿服 重重者者分分三三次次口口服服，待待病病情情控控制制后后再再改改为为晨晨顿顿服服n足量用至症状改善足量用至症状改善CKCK恢复正常，一般恢复正常，一般2 23 3