医疗文书书写课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,质控措施,成立质控小组,运行病历：科内每周检查,2,次,医院每月检查,2,次,在简报内实名通报,质控措施,终末病历：医务科,+,质控小组,对归档病历每天质控，发现问题，本人整改,对前几名与后几名进行实名通报，严重者处理,质控小组：医务科统一排班，不能请假，不去者，按旷工处理,全院会诊,提倡，但不能乱用,先科内讨论，提出问题,病情摘要，提前汇报医务科,病历的证据作用,1,、病历记载的完整性,杜绝做了工作没有记录或者记录不全,2,、病历记载的准确性,由于疏忽大意，记录错误也要承担法律责任。,病历的证据作用,3,、,病历记载的时间性,必须及时记录,4,、病历记载的真实性,病历涂改,5,、病历的保管,要妥善保管，不得丢失,医疗文书作为证据使用时存在的问题,病历中关键地方记载不清、记载不全或者没有记载,医疗行为发生过程中的程序和手续不全（缺术前讨论、手术记录、麻醉记录等）,有关的文件缺失（输血记录单等）,病历丢失,有些项目主观臆造、添加（家庭住址、工作单位等）,病历涂改,(,刮、粘、涂,),字迹潦草、难以辨认，不知所云,医疗文书作为证据使用时存在的问题,医生、护士记录不一致,医嘱与执行不一致,处方交费与用量不一致,时间、日期不对,会诊、术前讨论没有签字,医疗文书作为证据使用时存在的问题,记录时间存在错误,病历记录与实际情况不符,病历内容不全,病历中有相互矛盾的内容,签名问题：代签字,注重医疗告知与医患沟通,医疗告知与知情同意,当前我们正经历一场由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程,侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由,知情是病人的权利，告知是医师的义务,根据,侵权责任法,的规定，应当告知的内容包括：,1,、病情；,2,、医疗措施；,3,、手术、特殊检查、特殊治疗需告知医疗风险、替代医疗方案等情况。,在此前的告知中，我们一般注意了告知病情和风险，不太注意对医疗措施尤其是替代医疗方案的告知。应当引起高度重视,不管诊断是否明确，尽量不要写的太绝对。,对于怀疑恶性肿瘤的病人，不要忘记告知良性的可能；反之亦然,手术同意书存在问题,知情同意书没有患者或其家属签字,知情同意书使用专业术语或者英文缩写,知情同意书口气生硬，完全系命令口气,知情同意书缺漏重要的项目或者内容,知情同意书字迹潦草，难以辨认,医务人员注意义务的判断标准,侵权责任法,第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,根据上述规定，判定医疗机构是否尽到了注意义务，应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，而不能以后来审判时的水平为标准，同时适当考虑不同级别、资质医务人员和医疗机构的水平。,认真落实三级医师查房制度并及时记录，就是对病人尽到了注意义务。,职业的填写：具体，不要笼统,具体：公务员 职员 教师,记者 煤矿工人 农民,笼统：工人 干部 退休,不能把农民、小商贩等填为无职业者,主要诊断,指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断,诊断符合率,1,符合 主要诊断完全或基本相符,2,不符合 主要诊断与所比较的诊断的前三个诊断不相符合,3,不肯定 无法判断：疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断,4,临床与病理,诊断符合率,出院主要诊断为肿瘤，病理无论是良恶性，均视为符合,出院主要诊断为炎症，病理无论是特异性或非特异性感染，均视为符合,炎症 特异性与非特异性均符合,病理与前三个诊断之一相符，即为符合,病案系统中：,上消化道出血,K92.204,肝硬化,K76.101,在录入程序中，这两个诊断不相符合,抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算,与病程记录相对应,抢救次数：最后一次失败，前几次以成功记,签字,1,体现三级医师负责制,2,科主任一栏：亲自签,3,在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页的“科主任”栏签名可由科主任指定主治医师或副主任医师代签,日期格式：年,-,月,-,日，时：分,201103-01,08:30,2011.03.01,18:30,病程记录,1,首程,8,小时,2,上级医生首次查房记录,48,小时：,上级医生对病史体征的补充,诊断依据,鉴别诊断,诊疗计划,3,日常上级医生查房记录：对病情的分析及诊疗计划,病程记录,日常病程记录：,一、间隔：,1,病危,2,病重,3,稳定,二、内容：一般情况、病情变化、症状、体征变化，分析原因，对原诊断的修改及新诊断的确定，记录其诊断依据,三、辅助检查结果及临床意义,四、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改内容及理由、会诊意见及执行情况、输血情况,病程记录,五、医师查房意见,六、近亲属及有关人员的反映、意见等,七、向患者及家属告知的重要事项，必要时患方签字,输血当日要有病程记录,体现三级医师查房制度,上级医生自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。,有创诊疗操作记录,即刻完成,内容：操作名称、时间、步骤、结果、患者一般情况、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项,告知,操作者签名,会诊记录,会诊应在,24,小时内完成，急会诊,10,分钟，会诊后即刻完成记录,病程记录中记录会诊意见及执行情况,会诊记录,主持人为科室负责人或专业人员,行政科室人员参加会诊，不作为主持人记录,知情同意书,代理人签字，须有授权委托书,每个代理人都要有授权委托书,医嘱,涂改：禁止,84,涂改 和 刮涂,取消：红色“取消”并签字,医嘱顶格书写，如果一行写不完，第二行的行首空一格书写,辅助检查,与医嘱对应,与病程记录对应,与诊疗措施对应：手术 输血,与入院记录对应：他院检查原件或复印件,与化验黏贴单对应,单项否决,14,项,涂改、伪造、拷贝错误,入院记录,24,小时未完成,25,首程,8,小时未完成,上级医生查房记录,48,小时未完成,有创诊疗操作无记录或非操作者签字,无危重病人护理记录,首页重要信息缺项,单项否决,无死亡讨论,无知情同意书：手术 麻醉 输血 病危,特殊检查及治疗,病历评价,甲级,90,分以上,乙级,76-90,分,丙级,75,分以下,病案回收制度,出院病历应在患者出院,3,日内（含公休日）由病区派专人将病历送至病案室归档，统一保存管理,反馈修改,有缺陷病历由病案质控室通知书写者本人到病案室修改，,2,日内（含公休日）完成。,修改后请在通知单签字,病案管理规定的一些说明,回收：病案送至病案室后一定保存好签收记录，并即可打印本科室未回收病案清单，以备核对延时送交病案的处罚数额。,有缺陷病历修改后，请修改医师在修改记录单签字备查，接到通知后两日内不来病案室修改病历的医师将按规定上报。,公休日照常回收和修改病案。,各病区敬请告知出院病人：病人出院,7,个,工作日后，可凭,病人身份证明原件,及,出院记录（住院号）,来病案室复印。,