医院等级评审课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内 容,1989-1998,年,医院等级评审启动,进行了全国第一周期的医院评审工作,10,年间，共评审了,17708,所医院,（三级：,558,所、二级：,3100,所、一级：,14050,所，,占,1998,年底全国医院总数的,26.4%,）,1998-2004,年 医院等级评审休整期,2005-2011,年 医院等级评审复苏期,2005-2007,年 医院管理年,2009-2011,年 质量万里行,2011,年 医院等级评审发展,医院评审标准,2011,版,下发，新一轮医院等级评审开始,我国医院等级评审的发展,医疗服务监管司,卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知,中华人民共和国卫生部,2012-06-26,一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等,二、加强监督管理，严格评审质量控制,三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求,四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性,（一）做好,2011,年前等级医院复核评审工作,（二）开展,2011,年以来新增三级医院的评审“回头看”,对,2010,年,12,月,31,日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立即收回,新一轮医院等级评审的创新点,1,、,评审的理念创新,-,体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循,证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整,体服务能力与水平。,2,、,评审的内容创新,-,强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病,人的权益。,3,、,评审的体制创新,-,政府主导、引入第三方评价机构，增加患者体验与满,意度评价,中国医院协会,2012,年,新一轮医院等级评审的创新点,4,、,评审的机制创新,-,长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、,绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用,HIS,系统进行监测与实时分析,5,、,评审的方法创新,-,以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式,观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平,6评审的实际创新,-,检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索,中国医院协会,2012,年,新标准、新方法总体思路,1.,整体性、系统性,全面了解医院运行情况,追踪检查方法，变“点”为“网”,重点检查系统中、管理中存在的问题,2.,随机性、全面性,检查科室随机选取,必须保证每一个病房、科室都达标,每个条款一追到底，难以弄虚作假,新标准、新方法总体思路,新标准、新方法总体思路,3.PDCA,在检查中充分体现,重点是分析、整改、效果、落实,应有数据或实例说明改进有成效,4.,多项条款可在一个科室中反映出来,五方面：管理、医疗、药物、护理 综合,细则分类,:,章、节、条、款 重在每一款落实重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况,新一轮医院等级评审要求,该标准共设置,7,章,72,节,391,条标准与监测指标,第一章：坚持医院公益性,第二章：医院服务,第三章：患者安全,第四章：医疗质量与持续质量改进,第五章：护理管理与持续质量改进（,5,节,53,条）,第六章：医院管理,第七章：日常统计学评价,-,监测指标,评价：,A,级、,B,级、,C,级、,D,级,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,新理念一,细则（,2011,年版）,在设计上以评审标准为根本覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，,内容更加翔实完整,第一章,-,坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分,体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面,的带动作用,第二章,-,医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出,服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。,第三章,-,患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全,第四章,-,医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，,全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，,对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗,质量安全。,第五章,-,护理管理与质量持续改进。,理顺护理管理体系，明确护理重,点工作任务，落实优质护理。,第六章,-,医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。,第七章,-,共,6,节,36,条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医,疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安,全的持续改进。,名称,节,条款,重点,第一章 坚持医院公益性,6,33,4,第二章 医院服务,8,38,5,第三章 患者安全,10,26,4,第四章 医疗质量管理与持续改进,27,379,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,53,2,第六章 医院管理,11,107,6,合计,66,636,48,第一章至第六章各章节的条款分布,项目类别,各条标准达到,48,条核心标准各条达到,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%100%,60%,10%,第一章至第六章评审结果判定,全国医院评审标准要求更加严格！,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,持续改进,成效良好,有监管有结果,有制度且能,有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,P D C A,P D C,P D,或全无,新理念二,评分标准遵循,PDCA,循环原理作评价,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,action,；,通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,标准条款的性质结果：,质量持续改进的,PDCA,循环,PDCA,循环 是质量管理的传统方法,PDCA,循环 也是质量管理的精典方法,PDCA,循环 四个阶段八个步骤,P,:,计划,-,基于发现问题、分析问题,D,：实施,-,落实计划,C,：检查,-,差距,A,：处理,-,经验、问题？,进入下一个,PDCA,循环,PDCA,：,计划（,Plan,）执行（,Do,）,检查（,check,）、处理（,Action,）,PDCA,循环步骤,计划阶段：现状找出问题,分析原因,筛选主要因素,行动计划“,5W 1H”,实施阶段,检查阶段,处理阶段：分析、评价、总结,总结经验教训,遗留问题转入下一阶段,护理质量管理的基本方法,实施,计划和措施,确定目标,找原因,未解决,的问题,巩固提高,检查结果,找问题8,个步骤,A,C,P,D,D,C,A,P,A,P,D,C,D,C,P,A,原有水平,改,进,新目标,改,进,新目标,不,断,改,进,PDCA,阶梯式循环上升,循环推动关键在,A,阶段,1,、分析现状，找出存在的问题：,根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：,(1),评估填写不及时、不真实；,(2),处理医嘱和药物执行漏签名；,(3),文书有涂改，字迹潦草难以辨认；,(4),护理记录不及时、事后补记与前次分离，,有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；,(5),体温单上多天无体温等。,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应的资源,护理文件书写缺陷,PDCA,案例应用,1,2.,分析产生问题的各种原因或影响因素,3.,找出影响的主要因素,(,1),护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”,(2),责任护士未实行,24h,负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。,(3),由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。,(4),由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。,(5),医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应资源,4.,制定措施，提出行动计划,(1),完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。,(2),加强学习护理文件书写标准。,(3),加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应的资源,D(,实施）,5.,实施行动计划,1,、设立护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。,2,、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。,3,、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。,C,（检查）,6.,评估结果,（分析数据）,实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。,自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查,科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签,护士长随时抽查在架病历,重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。,A,（处理）,7.,标准化和进一步推广,8.,在下一个改进机会中重新使用,PDCA,循环,通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，突出,遗留问题进入下一次,“,P D C A,”,循环,。,1,、分析现状，找出存在的问题：,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应的资源,PDCA,案例应用,1,职业暴露：针刺伤,医务人员针刺伤,2.,分析产生问题的各种原因或影响因素,3.,找出影响的主要因素,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应资源,（,1,）、物品：无盖回收盒。,（,2,）、护士缺乏防护意识引起：,1,）针头回收盒不好用；,2,）怕其他人员受伤，回套针头，觉,得不回套针头更危险；,3,）双手回套针头不采用单手法；,4,）未使用治疗盘；,（,3,）、组织管理：,1,）没有针头处理流程标准,2,）未定期监测,3,）缺乏有关针刺伤在职教育,4.,制定措施，提出行动计划,P(,计划）,1.,分析现状，找出存在的问题,1.1,确认问题,1.2,收集和组织数据,1.3,设定目标和测量方法,2.,分析产生问题的各种原因,或影响因素,3.,找出影响的主要因素,4.,制定措施，提出行动计划,4.1,寻找可能的解决方法,4.2,测试并选择,4.3,提出行动计划和相应的资源,确定目标,：,（,1,）、掌握预防血源性传播知识达到,100%,（,2,）、回套扎伤率为,0,（,3,）、使用物品有盖回收盒,100%4,）、针头处理流程标准落实率,100%,改进计划：（具体工作流程、要求）,（,1,）、病区建立有盖回收盒,（,2,）、培训：因扎伤引起,HBV,、,HCV,、,HIV,感染,对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。,（,3,）、制定针头处理流程标准。,（,4,）、公布流程一周，阅读后签名,按照既定的计划执行措施,(,协调和跟进,),1,、培训相关控感知识,2,、与针头有关,的操作配备有盖利器盒。,3,、制定针头处理流程：,准备用物,(,包括治疗盘、利器盒等,),去除针头外套进行抽血或注射,直接分离针头入利器盒,针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器,集中放置于科,室规定的处置处,D,实施,:,实施行动计划,C,检查,:,评估结果,1,、检查评估结果同确定目标相符吗,?,达到,2,、每项措施的有效性如何,?,（,1,）掌握预防血源性传播知识达到,100%,（,2,）回套扎伤率为,0,（,3,）使用物品有盖回收盒,100%,（,4,）针头处理流程标准落实率,97%,3,、哪里还存在着距离,?,第,4,项还未能达标,100%,4,、我们学到了什么？,院感学习 自我保护,.,A,（处理）,7.,标准化和进一步推广,8.,在下一个改进机会中重新使用,PDCA,循环,1,、,巩固成果,，,采取措施以保证,长期的有效性,，将新规则文件化。,2,、处理,遗留问题,，,将未达标的问题在,下一个,改进机会中重新使用,PDCA,循环,新理念三：评审方法改变,新一轮医院评审方法指导思想,坚持以标准与细则为依据，以“循征”和“寻征”为主线，通过科学、合理、规范评审机制，设计解决评审内容权重设定、评审方法、程序、路径的标准化、规范化设计等技术性问题，建立一套融“综合评判、定点检查、案例追踪”等各种评审方法为一体，以要素评判为基本表达方式的医院评审方法体系。,-,卫生部评审手册会议精神,新一轮医院等级评审的方法,综合评判：主要通过综合运用文档查阅、集中调查访谈和实,地访视等手段对受评医院总体工作，特别是功能,定位、任务执行、组织结构、规章制度、服务功,能、运行管理等实施宏观、系统、整体评价。综合评判：依据循证与行动寻证,定点检查：主要是通过随机抽取或按规则筛选确定的受评医,院内设部门，借助实地访视、现场访谈和抽查考,核等手段从横向上达到“横向到边”，覆盖抽查,科室全部涉评要素的检查，包括：各项规章制度、,管理规范、岗位职责、质量标准、操作规程等的,执行与落实，以及部门之间的有效配合，整体效能。,定点检查：专业访视,+,全面覆盖。,案例追踪：主要是通过医院信息管理系统，运用信息自动采集与,追踪方法学等方法，以随机选取或按规则筛选出的案,例为线索，对受评医院采用从纵向上实施“,纵向到底,”,的系统追踪、重点是对其内部运行流程及各个环节的,有效衔接、质量互控、系统纠偏、风险控制等实施评,价。,案例追踪：系统追踪,+,个案追踪,基本要素评审的综合评审体系,等级医院现场评审采用包括文档查阅、访谈调查、实地访视、抽查考核与案例追踪等五种基本手段；,“综合评判”、“定点检查”、“案例追踪”三类评审任务的评审综合体系,要素评审基本方式,“综合评判”、“定点检查”、“案例追踪”,三类评审任务结合“纵横交错、条块结合、重点突出、全面覆盖、独立判断”的基本要求，按照涉及内容、任务性质和采用的主要评审方法改变了过去评审专家广覆盖，评审时间短平快得弊端。,相对来说：医院内涵建设及管理的深层次将替代突击、表面现象、弄虚作假。,病人导向评审检查路径,检查室,检验科,病理科,文件病例,记录审查,急诊室,OR/POR,病房,监护病房,病房,出院,门诊,设备,设施,药物,使用,药物,管理,资讯,安全,系统,tracer,病人,tracer,定点检查,-,急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近,大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。,-,急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅，平车,出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设,普通急诊患者，危重伤病患者和救护车出入通道。,-,急诊科应当设医疗区和支持区：,医疗区包括分诊处，就诊室，治疗室，处置室、抢救室和,观察室；三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急,诊手术室和急诊重症监护室；,-,支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。,-,医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢,救距离半径。,急诊绿色通道,：,急诊科建设与管理指南,医疗质量持续改进,评审只是策略,医疗,团队,病人,安全,医疗,质量,新一轮医院等级评审,对医院准确定位的评审,对医院全面管理能力与效果的评审,对日常实际管理的过程、效果与标准符合性的评审,有没有规,有没有做,有没有果,有没有改,有没有效,规则依据,法律法规,规章制度,规程职责,实际行动,计划执行,操作检查,落实演练,形成后果,状况效果,成绩问题,纠偏隐患,整改实施,目标计划,责任措施,教育追踪,改进成效,巩固提升,纠偏堵漏,健全完善,有没有记,以评促建提高护理管理水平,把握要点 学习标准：,-2011,医院等级评审护理管理要点,第一章 坚持医院公益性,1.1.1,病房护士与开放床位,0.4:1,在岗护士占卫技,50%,（,C,）,大专以上,5,0%,（,B,）,1.1.2,重症医学科床位：,2-5%,（,C,）、,5-8%,（,B,）、,8%,（,A,）,符合重症收治标准患者,80%,（,B,）,-90%,（,A,）,2011,医院等级评审护理管理要点,2.4.1,医院内部工作绩效,连续五年住院天数有下降趋势,对医疗服务流程中存在的问题有,系统调研,3.4.1,指令任务,院前急救与院内急诊绿色通道，护理部监管与协调,第二章 医院服务,4.1,住院、转诊、转科服务流程,6.1,患者合法权益保障,（医务人员知晓、告知义务履行、培训与应用）,8.1,就诊环境,8.1.1,就诊接待、引导、咨询服务,8.2.1,急诊、门诊标识,8.3.1,就诊、住院环境,8.4.1,患者隐私保护（男女混住）,=,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术,部位,及术式发生错误；,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求；,五、加强特殊药物管理，提高用药安全,第三章 患者安全,六、建立临床“危急值”报告制度,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,十、患者参与医疗安全,患者安全评审标准要求一：,确立查对制度，识别患者身份,正确辨识患者：要求至少同时使用两种以上方法推荐重,点部门（急诊、新生儿、,ICU,、产房、手术室）使用条,码管理（腕带）,强调在诊疗活动中的查对制度,-,开医嘱、处方、进行治疗时,-,执行医嘱时,-,清点药品时和使用药品前,-,给药前,-,采取标本时、收集标本时,-,输血前,-,供应室：准备、发放、收取器械包时，高压灭菌后,强调关键流程（急诊、病房、手术室、,ICU,、产,房、新生儿室之间流程）的患者识别，转科交接,强调执行率：腕带、转科交接正确执行率,100,%,（,C,）,职能部门督导与记录,有效沟通程序、步骤,开具医嘱要求,模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程,口头医嘱执行规定,【,跟踪核实,】随机抽取,2,个临床科室，每个科室至少提供,1,个案例，说明执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况，通过采取随机检查的方式，落实了相关规定与流程。,危急值接获程序：,患者安全评审标准要求二：,确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序,患者安全评审标准要求三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位、,术式错误,强调术前检查评估,强调手术部位标识：执行率,100,%,强调手术安全核查,三方三步,：,现场核查,】从手术室手术登记本中抽取一个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历,50,份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率,100%,，差错率为,0,。,患者安全评审标准要求四：,执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求,强调手卫生基本设施设备,-,洗手依从性,【现场核查】随机抽取,20,名医院职工（含清洁员、送餐员），,观察洗手的程序、时间是否符合收卫生规范，,手卫生依从性,95%,。,诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求,-,手卫生相关培训,-,职能部门监管,-,洗手正确率,90%(B),95%(A),手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达,100%,。,患者安全,评审标准要求五：,加强特殊药物管理，提高用药安全,-,强调毒麻药品、精神药品、放射性药品等特殊药品,的使用与管理,（包括管理制度、存放、标识、职能部门监管及记,录,，,合格率,100%,（,A,）,-,强调高浓度电解质，听视、看似等易混淆药品,（包括管理制度、存放、标识、职能部位监管及记录，,警示标识合格率,100%,（,A,）,-,处方或用药医嘱转抄的安全,（包括核对程序管理规定、配伍禁忌、职能部门监管，,正确执行率,100,%,（,A,）,患者安全评审,标准六：,临床“危急值”报告制度,确定“危急值”项目：,-,根据医院实际情况确定，包括临床实验室、,病理、医学影像、电生理检查、内镜、血药浓度监测等；,-,有相应的制度保证,制度适合临床的“危急值”报告制度与工作流程,职能部门（医务处、护理部）、科室每年两次以,上追踪活动并有记录,患者安全评审,标准要求七：,对患者进行跌倒、坠床等风险评估,，,并采取措施防止意外事件的发生。,高危跌倒病人相关处置,护士开立,高危险性损害,/,跌倒,护理计划,腕带上贴跌倒警示标签,-,小心跌倒,贴纸,单位（床边及浴厕）挂跌倒防范告示牌,三班跌倒防范措施处置及记录,进行病人辨识时再提醒注意,卫教病人家属记录于,病人宣教评估及病情处置、治,疗方针说明记录单,，并请病人或家属签名,【访谈调查】询问,2,个病区各,10,名在病区的工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、,患者或家属各,2,名），测试对跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,。,医嘱系统同步出现警示提醒,:,此病人易跌倒请注意,患者安全,管理要点分析,3,7,1,1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。,【,】,1,有防,范患者,跌倒、坠床,的相关,制度,，并体现多部门协作,。,2,对住,院患者跌倒,、,坠床风险,评估及,根据病情、用药变化再评估,，并在病历中记录。,3,主动告知患者跌倒、坠床,风险及防范,措施,并有记录。,4,医院环境有防止跌倒安全措施，,如走廊扶手,、,卫生间,及,地面,防滑。,5,对特殊,患者，,如,儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾,等,患者，主动告知跌倒、坠床危险，,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、,床挡,等,。,6,相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。,【,查阅资料,】,（时限为,1,个年度）查看医院提供的；,1.,防范患者跌倒、坠床的相关制度；,2.,职能部门的检查记录、质量监控指标统计分析报告及督促整改报告与年度总结。,查看科室（,2,个）提供的；,1.,根据本科室收拾病种的特点，所制作的相关警示、告知和入院宣教资料；,2.,本科时发生患者坠床或跌倒事件时的处置及报告程序；,3.,本科室住院患者跌倒、坠床的风险评估单及年度评估总结。,【,现场核查,】1.,查看病房、门诊等公共区域放跌倒的安全措施；,2.,查看为特殊患者提供的告知、提示资料或警示牌，设置的防止跌倒、坠床等意外的设施；,3.,查看病历中有对高危患者跌倒、坠床风险评估单，并在病区显目位置有标识。,【,访谈调查,】,询问,1,个病区在岗医、护人员各两名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率,100%,。,患者安全,管理要点分析,3,7,1,1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。,【】符合“”，并,1,有,坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析,。,2,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率,90%,。,【现场核查】随机抽取,2,个病区现住院高危患者病历各,5,份（共,10,份），查看入院时对其所作的跌倒、坠床风险评估单，评估率,90.,【跟踪核实】按照职能部门提供的年度坠床、跌倒质量指标监控与统计分析报告数据，抽取年度发生率最高的一个病区，现场核查职能科室检查评估后所提出的整改措施的有效性、合理性与实用性，整改效果满意率,100%,。,患者安全,管理要点分析,3,7,1,1,对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。,【】符合“”，并,高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率,100%,。,【现场核实】随机抽取,2,个病区现住院高危患者病历各5,份（共,10,份），查看入院时对其所作的跌倒、坠床风险评估单，评估率,100%,。,患者安全,管理要点分析,3,7,2.1,有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,【】,有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。,【查阅资料】（时限为,1,个年度）查看医院提供的相关制度、处置预案与工作流程。,患者安全,管理要点分析,3,7,2.1,有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,【】符合“”，并,患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,。,【访谈调查】询问,2,个病区各,10,名在病区的工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、患者或家属各,2,名），测试对跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率,95%,。,患者安全,管理要点分析,3,7,2.1,有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,【】符合“”，并,根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。,【跟踪核实】医院至少提供,2,个案例，说明医院职能部门对住院患者跌倒、坠床意外事件进行总结分析，严格执行高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估，早防范、早警示，使跌倒、坠床等意外事件发生率明显降低,。,患者安全评审标准要求八：,防范与减少患者压疮发生,建立压疮风险评估与报告制度和程序,认真实施有效的压疮防范制度与措施,有压疮诊疗与护理规范实施措施,入院时压疮的风险评估率,90%,患者安全,管理要点分析,3,8,1,1,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。,【】,1,有压疮风险评估,与,报告制度,、工作流程,。,2,有压疮诊疗与护理规范。,3,高危患者入院时压疮的风险评估率,90%,。,【查阅资料】（时限为,1,个年度）查看医院提供的：,1.,压疮风险评估与报告制度。工作流程；,2.,职能部门的检查记录、年度评估分析报告、整改意见与整改效果追踪评估报告,查看病区（,2,个）提供的：,1.,有本病区收治病种特点的压疮治疗与护理规范；,2.,本病区的压床风险评估与报告单；,3.,本病区耳朵压近,3,各年度的案例分析报告（分析存在问题，提出改进措施，落实整改效果评估）；,4.,本病区高危患者入院时压床风险评估汇总表（统计风险评估率,90%,，其中指导防范压疮发生有效率,100%,）。,患者安全,管理要点分析,3,8,1,1,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。,【】符合“”，并,1,职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。,2,对发生压疮案例有分析及改进措施。,【现场核查】,1.,抽查,2,个病区的,10,名（每个病区,5,名）高危患者入院时压疮风险评估与报告单，评估率,90%,；,2.,从职能部门的检查记录中抽取,1,个发生压疮案例，跟踪职能部门的评估分析存在问题、提出改进措施、督促整改、评估整改效果等过程，说明职能部门、科室对发生压疮案例客观分析，提出的改进措施有针对性，并得到落实,患者安全,管理要点分析,3,8,1,1,有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。,【】符合“”，并,1,持续改进,有成效,。,2,高危患者入院时压疮的风险评估率,100%,。,【跟踪核实】医院至少提供,1,个案例，说明职能部门采取针对性的措施，加强对住院患者压疮发生风险分析评估的管理；医院在人力、设备设施等方面给予支持与投入，改善互利条件，提高防范水平，使压疮发生率明显降低。,【现场核查】抽查,2,个病区,10,名（每个病区,5,名）高危患者，查看日元是压床风险评估与报告单，评估率,100%,。,患者安全,管理要点分析,3,8,2,1,落实预防压疮的护理措施。,【】,1,有预防压疮的护理规范及措施。,2,护理人员掌握操作规范。,【查阅资料】（时限为,1,个年度）查看医院提供的：,1.,预防压疮的护理规范及措施；,2,、职能部门的检查、评估、总结记录，对发现的问题提出整改意见，整改效果评估报告。,患者安全,管理要点分析,3,8,2,1,落实预防压疮的护理措施。,【,】符合“”，并,职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。,【跟踪核实】根据职能部门检查记录中所记录发现的问题，核实整改意见的落实情况与整改效果评估，满意率,100%,。,【考试考核】抽取,2,名护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率,100%,。,患者安全,管理要点分析,3,8,2,1,落实预防压疮的护理措施。,【】符合“”，并,落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。,【跟踪核实】医院至少提供,2,个案例，说明职能部门、病区加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格执行高危患者入院是压疮风险评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件发生。,患者安全评审标准要求九：,处理医疗安全（不良）事件,有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷 的,制度（非处罚性），可执行的流程,将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管,理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性,的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析,患者安全评审标准要求十：鼓励患者参与医疗安全,针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提,供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方,案的正确理解与选择,主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、,手术部位确认（或有创性操作）、药物使用等,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1.1.1,对护理质量管理委员会的要求,-,包括人员构成、职能、会议制度、持续改进质量措施、,成效、联席会议等,1.1.2,院科两级质量管理体系,-,护理部质量管理体系、部门职责、,-,科室质量管理小组：组织与运作,1.1.3,医疗服务与质量管理职能部门的质量管理,-,质量标准、监控重点与指标、检查与评估,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1.2.3,三基三严培训与考核,-,坚持严格要求、严密组织、严谨态度、强化,基础理论、基本知识、基本技能,-,三基重点培训与评价：心肺复苏技能,-,上岗人员三基考核合格率,100%,，参加考核,90%,-,近三年新员工培训,1.2.4,医疗风险防范与患者安全,1.2.5,全面质量管理,-,掌握、运用,PDCA,质量管理方法,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1.3.1 -,医疗技术,1.4.1 -,临床路径与单病种质量管理,1.5.1 -,住院诊疗管理与持续改进,1.6.1 -,手术治疗管理与持续改进,1.7.1 -,麻醉管理与持续改进,1.81 -,急诊管理与持续改进,1.9.1 -,重症医学科管理与持续改进,1.10.1 -,感染科疾病管理与持续改进,1.11-1.12,中医、康复治疗管理与持续改进,1.13-1.14,疼痛、精神治疗管理与持续改进,1.14-27,药事、临床检验、病理、医学影像、输血、医院感染、,介入、血液净化、营养、医用氧、放射、核医学等其,他特殊诊疗、病历（案）管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,确立护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理管理质量,护理安全管理,特殊护理单元质量管理,第五章 护理管理与质量持续改进,1.1.1-1.1.4,确立护理管理组织体系,-,院领导的领导责任、护理工作规划、计划和总结,-,根据分级护理原则和要求，落实责任制,-,实行目标管理，岗位职责明确，规章制度（常规、,操作规程）健全,1.2.1-1.2.5,护理人力资源管理,-,护士管理规定：岗位职责、工作标准、资质与履,职要求、聘用管理、福利待遇、职业防护,-,人力资源配备,-,人员合理使用,-,能级管理、绩效考核,-,在职继续教育,第五章 护理管理与质量持续改进,1.3.1-1.3.12,临床护理管理质量,-,落实分级护理,-,强化护士行为规范,-,推进优质护理服务，实行责任制，抽查健康,教育（注意与单病种质控相关,-,急性心肌梗死、,冠脉搭桥、脑梗死、髋关节、膝关节置换、,心理衰竭,）,-,危重患者护理质量,-,围手术期,护理质量,第五章 护理管理与质量持续改进,1.3.1-1.3.12,临床护理管理质量,-,治疗、用药安全,-,输血流程管理,-,仪器、设备、抢救药品管理,-,心理与健康指导服务和出院指导,-,临床路径与单病种护理质量控制,-,护理文件书写,-,护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度,第五章 护理管理与质量持续改进,1.4.1-1.4.6,护理安全管理,-,护理质量管理委员会,-,不良事件分析与警示,-,护理风险防范,-,（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱，用,药错误）,-,护理技术操作并发症的预防与处理,-,紧急意外情况的应急预案、处理流程，培训与演练,1.5.1-1.53,特殊护理单元质量管理,-,手术部（室）,-,消毒供应中心,-,新生儿室,正确理解学习标准（例）,标准,5.3.5.1,围手术期名词释义：,围手术期是指病人进入外科病房决定手术到病人术后出院这段时间。围手术期分为：,术前准备（包括：检查、术前讨论、手手术适应症、高值耗材的使用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病人的身份及手术部位的识别标识等）,术中（包括：手术安全核对、预防性抗菌药物的应用、术式、麻醉与输血选择的适宜性）。,术后（包括：病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、手术记录与病程记录的完成）三个时期。,护理管理要点分析（例）,第五章护理管理与持续质量改进,一、确立护理管理组织体系5.1.1,院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。,C,1,、有在院长（或院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。,2,、按照标准配置各层次护理广为和人员，岗位职责明确。,【,查阅资料,】,（时限为一个年度）,1,、护理管理组织体系构架图,2,、医院制定的各层级护理管理人员的配置标准、任聘条件、岗位职责（符合,湖南省医院护理工作规范,的要求）,3,、医院专题研究护理管理工作会议记录（至少每半年,1,次）,4,、医院制定的护理工作管理目标,以评促建提高护理管理水平,反思过去管理中的问题,反思之一：护理管理组织体系,如何理解院长领导下的护理管理组织体系,目标：如何把时间还给护士？,如何把护士还给病人？,问题：,1,、院长履行对护理工作领导责任；,2,、定期召开护理管理会议：时间：内容：,-,明确的议题、内容、决议、可操作的方案；,过去的管理中的问题,建立三级（医院,-,科室,-,病区）护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。,问题：,什么是完善的三级护理管理组织体系,-,管理人员配备合理、分工明确、职责清楚；,-,垂直管理是指对护理人财物等的管理权：,人财物,-,责权利,-,如何推进护理垂直管理,垂直管理体系逐步怎么建立？,建立了对医院管理有什么促进？,现在制约床位调配、护士调配、