医院膳食与胃肠内外营养(0002).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养支持疗法,二.目的：,预防和纠正营养不良,增强机体防御能力,促使创伤愈合和组织修复,治疗诊断辅助手段,营养支持途径,回肠造口术,一.肠内营养的适应症和禁忌征,（一）适应症,（二）禁忌征,二.,肠内营养制剂,（一）大分子聚合物制剂,管饲匀浆膳,由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液。,性质特点：,人工管道向胃肠输送营养物质,匀浆液由多种天然食物混合配制,接近正常人膳食结构，易被接受,渗透压,200,400,mOsm,/L,以免腹泻,管饲匀浆膳,适应证：,凡胃肠道具有消化、吸收功能，,但受疾病或治疗限制不能经口饮食,或经口饮食有困难的病人。,eg:,昏迷、脑血管意外、神经性厌食,上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤,匀浆膳-禁忌证：,胃潴留或肠梗阻,消化道活动性出血,肠道感染、严重腹泻,休克,匀浆膳制作原料和过程：,奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面,绿叶蔬菜、糖、油盐等,天然食物熟化处理粉碎搅拌,匀浆液灭菌人工管道胃肠,匀浆膳喂养管位置：,匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；,喂养管管端的最佳位置应在胃内。,匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。,匀浆膳喂饲方法：,灌喂45次/d、300-350ml/次,总量15002000ml/d,硅胶管滴注：,4080滴/m、2000ml-2500ml/d,匀浆膳并发症：,1,腹泻,原因：匀浆液受污染、渗透压过高,管饲速度过快、乳糖不耐,2,误吸肺炎,原因：管饲量过多、喂饲体位,3,胃出血,原因：喂饲管机械刺激,（二）,要素膳化学膳,定义：,一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,要素膳特点,以人体对营养物质需要量或推荐量为依据，,体积小、质量高,含人体所需各种营养素，可代替正常饮食,不含纤维素，残渣少，大便次数和量减少,利于肠道休息，伤口愈合,要素膳化学膳,原料:,水解的蛋白质（氨基酸，短肽）,碳水化物,（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）,脂肪（植物油）,微量营养素,要素膳特点:,营养素齐全,无渣，少渣,不需消化或稍经消化即可吸收,成分明确化学膳,不含乳糖,供口服或管饲,适口性差,要素膳适应症:,分解代谢亢进的病人,胃肠道瘘的病人,术前准备，术后营养不良病人,慢性消耗病人,肿瘤病人提高对化疗、放疗耐受力,特殊应用的要素膳：,肝功能衰竭,（支链、苯丙氨酸蛋氨酸）,肾功能衰竭,（必需氨基酸、组氨酸）,要素膳禁忌证,三个月内的婴儿：,不能耐受高渗液体喂养,严重短肠综合征早期,应先用,TPN,，,然后过渡到。,经口营养,各种类型的肠梗阻,糖尿病及代谢异常的病人,先天性氨基酸代谢紊乱的儿童,要素膳的配制：,粉状物 水稀释:,蒸馏水、生理盐水、消毒水,国产的要素膳粉剂可稀释成,25%的浓度,初次使用以10%浓度为好，,病人容易接受,要素膳供给途径:,1 口服 2管饲,口服异味重病人不愿接受,加入适当的调味剂：,米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，,少量多次，,4,6,次,/,日,要素膳供给途径2:,2.,管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）,浓度不宜过高，,从10%开始渐增到25%,保温在3740,2040滴/分恒速输入,（输液泵控制滴速）,注意：,浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗,要素膳并发症：,误吸,感染,恶心、呕吐、腹泻、便秘,代谢异常,脱水,（三）特殊肠内营养制剂,三.肠内营养的输注途径与管饲方式,第三节.胃肠外的营养支持PN）,分完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）与部分胃肠外营养,特点：,通过胃肠外途径提供机体所需全部营养素。,经静脉内输给静脉营养,肠外营养的途径选择,1.经周围静脉(PVC),2.经中心静脉(CVC),3.经周围置中心静脉（PICC）,一.TPN适应症:,无法从胃肠道正常摄食,代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。,胃肠道需要休息或吸收不良。,溃疡性结肠炎、,消化道大出血、长期腹泻。,坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、,肝昏迷等,二.常见的肠外营养制剂,营养液组成及需要量,：,氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、,维生素、电解质、微量元素、,水和其他重要营养物质。,TPN组成:,1.氨基酸溶液,供静脉用的AA全部为LAA,L型结晶氨基酸溶液,8组必需氨基酸,幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸,EAA:NEAA1:12,静脉制剂的演变,氨基酸制剂的发展和演变,第一代：水解蛋白(70年代),第二代：不平衡氨基酸溶液,第三代：平衡氨基酸溶液,第四代：专病用氨基酸溶液,TPN组成:,2.葡萄糖,等渗5，,高渗10-50%,TPN组成:,3,.脂肪,TPN须用脂肪乳剂，,颗粒直径0.6m,用量为每天12g/kg。,脂肪乳剂,组成：,植物油 磷脂 甘油 水,(大豆油/红花油)(乳化剂)(等渗剂),高压匀化器乳化,脂肪乳剂,理化特性：,PH、渗透压、颗粒、,不从尿或粪中排出。,TPN组成:,3.脂肪,脂肪乳剂优点：,供能量大,溶液等渗，对血管内皮无损伤，可供外周静脉输注,促进脂溶性维生素的吸收,脂肪乳剂优点：,同时提供必需脂肪酸,代谢后不增加呼吸商和肺的功能,负担,脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果,缺点：,价格昂贵，不能长期贮存,TPN组成:,AA种类与肝功能衰竭,肝病：,选用富含支链AA，,减少芳香族AA,严重肝病时，血浆AA紊乱,芳香氨基酸升高,(aromaticamino-acids,AAA),支链氨基酸降低,(branched chain amino-acids,BCAA),AAA主要在肝脏代谢，,BCAA主要在肌肉代谢,TPN组成:,AA种类与肝功能衰竭,严重肝功能损害，,AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高,BCAA与AAA的比值明显降低,正常人血浆内BCAA/AAA33.5:1,肝昏迷时会降低到0.61.5:1,AAA：苯丙氨酸、酪氨酸,转化假性神经递质-肝昏迷,肝病：选用富含 BCAA，减少AAA,TPN组成:,4.无机盐和微量元素,是组织和体液的重要成分,对维持机体内环境的稳定和营养代谢,神经肌肉的应激性,维护各种酶的活性,TPN组成:,5.维生素,维持机体正常生理功能,调节物质的新陈代谢,水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂,TPN组成:,6.水,水是人体的重要组成部分，占总体重的60%。,维持机体内环境的稳定和正常代谢，缺水34天就会出现严重脱水,脱水量超过体内总水分量40%不能维持生命。正常成人对水分需要量为30ml/kg.bw/d。,TPN给药方法：,营养液的配备和输注，严格无菌条件下操作,全部营养要素混合输入法：,装人3000ml输液袋内，,混匀后恒速输入,Y型二通管输入法：,葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的AA溶液作为另一路,分别连接“Y”二通管滴注,TPN的护理：,TPN支持全过程中护理工作十分重要归纳起来有以下三个方面：1导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（1次/日）导管拔出后要作细菌学培养,TPN的护理：,2TPN液的配制,配制室内要严格消毒：空气、地面、操作台,严格查对医嘱,按规定顺序混合营养液,各种操作都要遵循严格无菌的原则,TPN的护理：,3病情观察，做好记录和资料登记 TPN支持前称体重，观察评定营养状况 TPN后观察治疗反应，正确记录进出量，,每天测尿糖23次，收集24小时尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测电解质、肝肾功能、血脂及血、尿常规。,普通输液法：,配好的TPN液一瓶瓶输注,AA必须与供能物质同步输注,鼻空肠喂养,男，,10,岁,急性胰腺炎入院,继发胰腺假囊肿,早期静脉营养,以后过渡到肠内营养（空肠喂养）,百普素,应用,3,周后过,渡,到牛奶,.,四.肠外营养并发症及防治,机械性：损伤（与中心静脉置管有关）,感染性,:,败血症,(,内源和外源性,),是主要并发症,代谢性,:,高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀积和肝脏损害，,与病人脏器代谢状况及配方的合理性有关,TPN并发症,1.与导管有关并发症,空气栓塞,管栓及大血管损伤,静脉血栓，炎症，栓塞,败血症,气胸，血胸及神经损伤,原因：,插管时深吸气或导管脱出,操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）,外周静脉支持,导管或TPN液污染,穿刺不当，误人胸膜腔,TPN并发症,2.糖代谢并发症,高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水,酮症酸中毒,停输后的低血糖症,原因：,输入糖总量大，输速快，内源性胰岛素不足,内源性胰岛素不足或补充不够,内源性胰岛素不足,TPN并发症,3.AA代谢并发症,高氯血症、酸中毒,血清AA谱不平衡,高氨血症,肾前氮质血症,原因：,选用了氯化物高溶液,AA溶液成分不合理,溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足,输入AA过多,TPN并发症,4.钙、磷代谢并发症,低磷、低钙血症,高钙血症,维生素D缺乏或过多,原因：,补充不足,供给过多或维生素D过多,供给过多或不足,TPN并发症,5.其他,低钾或高钾血症,低镁血症,微量元素缺乏,贫血,出血,维生素过多,血清AST、ALT、,AKP升高,胆汁淤积,原因：,利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调,供镁不足,补充不够或不及时,铁、叶酸、维生素，铜缺乏,维生素K缺乏,供给过量,氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积,胆汁的水分含量降低,五.全营养混合液的配置,思考题,1）要素膳定义,2）全胃肠外营养(TPN)定义、,组成、特点、适应症、,禁忌症及并发症,