心脏外科手术医护配合要点.ppt

1 1心脏外科手术医护配合要点具体手术配合要点2 2体外循环建立器械物品准备：尿管、肛温探头、除颤仪电极、电刀负极板（尽量不器械物品准备：尿管、肛温探头、除颤仪电极、电刀负极板（尽量不遮挡右侧腹股沟区），垫高脊背部遮挡右侧腹股沟区），垫高脊背部消毒皮肤消毒皮肤3 3遍遍铺巾，左右各铺巾，左右各1 1块对折中单，切口周围块对折中单，切口周围4 4块切口巾，递纱布拭净消毒液，块切口巾，递纱布拭净消毒液，铺切口保护膜。头侧铺中单，递铺切口保护膜。头侧铺中单，递2 2把巾钳悬吊中单。足侧铺中单，器把巾钳悬吊中单。足侧铺中单，器械工作台铺巾，铺大单洞巾，头侧悬吊，工作台再次铺巾。械工作台铺巾，铺大单洞巾，头侧悬吊，工作台再次铺巾。递无影灯把手递无影灯把手2 2个个递巾钳递巾钳1 1把固定电刀和普通吸引器，电刀把固定电刀和普通吸引器，电刀40J40J，电凝，电凝40J40J递鼠齿钳递鼠齿钳1 1把，长纱条把，长纱条1 1块，纱布缠绕固定主动脉管、腔静脉管、右心块，纱布缠绕固定主动脉管、腔静脉管、右心引流管、左心引流管，纱布另侧继续鼠齿钳引流管、左心引流管，纱布另侧继续鼠齿钳1 1把固定（一定要用鼠齿把固定（一定要用鼠齿钳）。灌注管从上述管道下方引出至头侧靠近主动脉处，小弯血管钳钳）。灌注管从上述管道下方引出至头侧靠近主动脉处，小弯血管钳固定于大单上。固定于大单上。递电锯并固定于手术台上，送脚踏于主刀右足下，检查电锯功能（注递电锯并固定于手术台上，送脚踏于主刀右足下，检查电锯功能（注意能量选择），关闭电源备用意能量选择），关闭电源备用选择合适手术台高度，人员准备到位选择合适手术台高度，人员准备到位3 3体外循环建立递递1 1把皮肤镊给主刀，选择手术切口路线把皮肤镊给主刀，选择手术切口路线递递1 1块纱布和圆刀给主刀，递块纱布和圆刀给主刀，递1 1块纱布和块纱布和2 2把皮肤镊给一助把皮肤镊给一助通知麻醉师，计时开始切皮通知麻醉师，计时开始切皮收回手术刀，收回手术刀，2 2把皮肤镊把皮肤镊递给一助普通镊递给一助普通镊1 1把，甲状腺拉钩把，甲状腺拉钩1 1把把递给主刀普通镊递给主刀普通镊1 1把把换纱布换纱布递鼠齿钳递鼠齿钳1 1把把递弯头长剪刀，分离胸骨后间隙递弯头长剪刀，分离胸骨后间隙直剪刀剪开剑突直剪刀剪开剑突一助甲状腺拉钩一助甲状腺拉钩1 1把牵开胸骨上窝皮肤把牵开胸骨上窝皮肤停呼吸机，敞开放掉肺内气体停呼吸机，敞开放掉肺内气体开启电锯开关，锯胸骨开启电锯开关，锯胸骨回收胸骨锯，并关闭开关（一定要及时）回收胸骨锯，并关闭开关（一定要及时）干净纱布干净纱布1 1块填入切口内压迫止血，椭圆形半软骨腊针对骨髓腔止血，电凝止块填入切口内压迫止血，椭圆形半软骨腊针对骨髓腔止血，电凝止血血4 4体外循环建立小胸撑撑开胸骨递1把普通镊给主刀，2把普通镊给一助切开心包，台下给肝素化小圆针，正针，4号丝线悬吊心包4针固定于胸壁纱布1块保护左侧胸骨切口，双叶开胸器撑开胸骨，充分暴露心脏、大血管5 5体外循环建立递无损伤镊子（金把子）1把和单针无损伤涤纶线（40kg以上用7*17（1-0），20-40kg用6*14（2-0），20kg以下用5*12）给主刀，做主动脉外膜双荷包。第一针正针，第二针反针。递线引子和细阻断管、蚊钳给一助（止血器），固定荷包线递双头小圆针，3-0无损伤带垫片涤纶线给主刀，在主动脉根部做灌注针荷包，同样递线引子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线6 6体外循环建立递钝头解剖剪，剪除主动脉荷包内外膜，（剪开主动脉与肺动脉间隙），剪开上腔静脉与右肺动脉间隙递直角钳分离上腔静脉与右肺动脉间隙，套阻断带，中弯血管钳钳夹递钝头解剖剪游离下腔静脉，肾蒂钳套阻断带，中弯血管钳钳夹（若心脏过大，可以转机以后再游离）7 7体外循环建立准备主动脉插管，上紧（成人男性24#，女性22#）。用管道钳夹紧，与尖刀（11#手术刀）一同递于主刀。切开主动脉，插入主动脉插管，一助收紧荷包。血管钳夹10#丝线递给一助，递一把镊子给主刀，将止血器管与主动脉管固定在一起。插管与体外循环主动脉供血管排气后连接，7#丝线三角针缝合1针，固定在皮肤上。2把小弯将管道固定在大单上。8 8体外循环建立备好线绳，递2把无损伤钳给一助，夹住右心耳，递1把无损伤镊子和尖刀给主刀，切开右心耳，收回尖刀，递中弯血管钳，撑大切口，插入上腔静脉插管，线绳打结固定，接上腔管，转机。接好下腔插管，递尖刀给主刀，切开右房下部房壁，递中弯血管钳，撑大切口，插入下腔静脉插管，松开阻断钳，双管转机，打结阻断下腔静脉。递1把小弯给一助，灌注管道排水见红后，夹住左心管连接段。递1把无损伤钳给主刀，递主动脉灌注管（注意不要松动），在荷包内插入主动脉灌注管，一助收紧，排气后，与灌注管道连接。9 9体外循环建立（左心插管：5*12或者4*12无损伤线双头带垫片反针，在右上肺静脉做荷包，穿过对头垫片，递线引子和细阻断管、蚊钳给一助，固定荷包线。插管。）打结阻断上腔静脉，降温，鼻咽32，或者室颤时，递主动脉阻断钳，阻断升主动脉，灌停跳液。递1把无损伤镊和尖刀给主刀，2把无损伤镊给一助，切开右心房，在卵圆窝处切开房间隔，收回尖刀，置入左心引流管。递解剖剪，扩大右房切口，观察冠状静脉回流情况。扩大房间隔切口，递带蚊钳6*14无损伤线3单针缝合牵引房间隔，并固定左心引流管。1010主动脉瓣、二尖瓣置换术停灌注，递尖刀给主刀，距心表脂肪1cm处切开主动脉前壁，收回尖刀，递解剖剪，斜行剪开主动脉前壁递左心灌注管，左冠灌注，递右房拉钩给一助，观察冠状静脉回流情况；收回左心灌注管，递右心灌注管，右冠灌注，递右房拉钩给一助，观察冠状静脉回流情况1111主动脉瓣、二尖瓣置换术递有齿镊和解剖剪给主刀，剪下主动脉瓣，有时递长血管钳钳夹钙化部分，再以解剖剪剪除。停左心引流，冰盐水冲洗，普通吸引器吸净，测瓣，备适合人工主动脉瓣床左倾斜，显露二尖瓣，探查有无血栓，递弯宫颈钳夹住二尖瓣，递尖刀，距瓣根部2-3mm处环形切开二尖瓣前叶中部3-0无损伤带垫片双头针线，第一针正针，第二针反针，悬吊二尖瓣瓣环，针保留，蚊钳夹住牵引固定在大单上1212主动脉瓣、二尖瓣置换术以尖刀或者解剖剪刀继续将病损二尖瓣切除停左心引流，冰盐水冲洗，普通吸引器吸净，测瓣，递适合人工二尖瓣给二助2-0 Proline线反针长持针器，连续缝合，下瓣时，递神经钩，收紧缝线。（有时用77#双色换瓣线或7*17无损伤线带垫片间断褥式缝合）递尖刀，切断瓣膜固定架递长弯给主刀，夹住人工瓣膜环，暴露视野，一助连续缝合6-12点处，蚊钳夹住主刀继续缝合6-0点处1313主动脉瓣、二尖瓣置换术将原悬吊二尖瓣瓣环的3-0无损伤带垫片双头针线缝在人工瓣上，2-0 Proline线打结，3-0无损伤线打结，递剪刀，剪线，2-0 Proline线蚊钳夹好备用（关房间隔用）试瓣器检查瓣叶开闭情况（4-0 Proline线双头针带垫片长持针器，连续缝合左房后壁，作左房成形术）（翻转回床至平卧位，递心耳钳给主刀，夹住左心耳，递长血管钳带10#线给一助，结扎左心耳，递剪刀给一助，剪线）1414主动脉瓣、二尖瓣置换术递左右冠灌注管，第二次灌注，递心房拉钩给二助，暴露右房观察回流情况递3-0无损伤线单针（线全长）短持针器，给主刀，1把镊子给一助，将主动脉切口牵引3针递洞巾1515主动脉瓣、二尖瓣置换术递人工主动脉瓣给二助，短持针器给一助递55#双色换瓣线带垫片双头针，颜色交替，缝合主动脉环，左冠状窦象限4针正针，右冠状窦象限4针正针，无冠状窦象限4针反针（各个象限必要时可能5针），一助同时缝合人工瓣膜，每缝好一个象限，递2把血管钳1把剪刀给二助，剪断针线1616主动脉瓣、二尖瓣置换术理顺缝线，牵直保持张力，酒精擦洗瓣膜线，盐水冲洗，吸净液体下瓣，递无损伤镊子1把给主刀，探查人工瓣膜下是否到位递尖刀给主刀，切断人工瓣膜固定线，去除瓣架（可以递蚊钳1把给一助，夹住人工瓣膜，下压固定，使打结时不至于瓣下留有间隙）打结固定瓣膜，剪除缝线，开始复温递试瓣器检查瓣叶开闭情况，并了解瓣下有无梗阻1717主动脉瓣、二尖瓣置换术递左右冠灌注管，第三次灌注，递心房拉钩给二助，暴露右房观察回流情况，剪除主动脉切口牵引线递4-0 Proline线双头针带垫片，从主动脉切口右侧缝一褥式打结，皮蚊钳夹住一头，连续缝合主动脉切口至中点，皮蚊钳夹住，再递4-0 Proline线双头针带垫片，从左侧连续缝合主动脉切口至中点，打结，再拿另一头针锁边缝合至中点，打结，剪线1818主动脉瓣、二尖瓣置换术递原来剩下的2-0 Proline线带蚊钳夹住，连续缝合房间隔切口至中点，塞入左心引流，皮蚊夹住Proline线，小弯阻断左心引流递3-0带垫片Proline线双头针，缝合三尖瓣环，做成形术（有时每缝1针，递对夹垫片1个），缝好后，递夹中间垫片1个，上垫片后，打结，剪除缝线，纱布压住个别需要上成形环的，递3-0无损伤线双头针，不带垫片，在三尖瓣前瓣和后瓣瓣环上缝合，蚊钳夹住理顺，约7针1919停体外循环看温度，血气打开主动脉根部灌注管，挤压左心室，鼓肺，排气，重新接主动脉灌注管，左心从根部吸引排气减流量，开升主动脉，恢复流量，打开左心引流管，从根部和左房同时引流备胸内除颤仪（20-50焦耳），以手控制左心室，不至于过分扩张观察右心房冠状静脉回流情况2020停体外循环心跳稳定后，递心跳稳定后，递4-04-0带垫片带垫片ProlineProline线双头针长持针器，反线双头针长持针器，反针，连续缝合右心房切口针，连续缝合右心房切口心跳进一步稳定后，左心不胀，夹住左心引流管，拔出，心跳进一步稳定后，左心不胀，夹住左心引流管，拔出，房间隔缝线打结。剪线。房间隔缝线打结。剪线。继续缝合右房。继续缝合右房。开上下腔静脉（注意一个一个的开放，避免大量血液回心开上下腔静脉（注意一个一个的开放，避免大量血液回心引起心脏饱胀，尤其是心功能差的患者），给呼吸，与灌引起心脏饱胀，尤其是心功能差的患者），给呼吸，与灌注师交流，可以停一根静脉引流时，递管道钳夹住下腔静注师交流，可以停一根静脉引流时，递管道钳夹住下腔静脉引流管，继续观察心脏充盈情况和生命体征，稳定后，脉引流管，继续观察心脏充盈情况和生命体征，稳定后，拔出下腔管，打结，继续加固缝合右心房。递注射器，冲拔出下腔管，打结，继续加固缝合右心房。递注射器，冲水了解右房切口有无出血。纱布压住。水了解右房切口有无出血。纱布压住。递线剪，剪断上腔管固定线，上腔回房，继续观察心脏充递线剪，剪断上腔管固定线，上腔回房，继续观察心脏充盈情况和生命体征盈情况和生命体征2121停体外循环稳定后，辅助循环达阻断1/3时间后，与灌注师交流，停体外循环，递管道钳夹住上腔静脉引流管，再夹1把，中间剪断，提起观察静脉压高度，递心耳钳，10#线结扎右心耳，再递2-0或者3-0无损伤线单针，加固缝合右心耳停左心吸引。递钝头无损伤血管镊给主刀，血压不高时，夹住灌注针荷包，拔除灌注针，线打结，若出血，可以用3-0无损伤线单针缝合加固2222停体外循环扩血管，将机器内血尽量打回体内，注意不要进气麻醉师开始鱼精蛋白中和，剂量是肝素的1.5倍，（右房切口、主动脉切口、心包切口用纱条压住）总剂量1半时，停右心吸引，改普通吸引中和后，观察，循环稳定。递钝头无损伤血管镊给主刀，血压不高时，夹住主动脉灌注荷包，管道钳夹住灌注管拔除灌注管，线打结，若出血，可以用3-0无损伤线单针缝合加固（或者4-0 Proline 单针）2323停体外循环止血引流清点器械关胸2424CABG特殊用物：搭桥手术器械、冠状动脉刀、乳内牵开器、钛夹、打孔器、24#留置针、秃头针、罂粟碱肝素溶液（200ml生理盐水+罂粟碱30mg+肝素2500U），6-0、7-0、8-0 Proline线2525CABG两组同时进行：开胸：开胸后递乳内牵开器，电刀、弯头镊子、钛夹夹闭乳内动脉分支，断开远端，递哈巴狗钳夹住，罂粟碱肝素溶液纱布包裹备用，远端7#丝线结扎。取大隐静脉：蚊式钳、0#丝线、组织剪、线剪。游离内踝部大隐静脉，远端4#结扎，近端套4#丝线，尖刀切开管壁，插入带罂粟碱肝素溶液注射器秃头针，结扎，暂时不剪断2626CABG开胸组探查，递小圆刀（15#）切开心表外膜。标记需要做吻合的冠状动脉插管建体外循环，插腔房管即可，右上肺静脉左心引流（部分病人右房逆灌）心脏停跳2727CABG递纱布或者棉垫，抬高心脏，固定心脏体位冠脉刀切开冠状动脉，角度剪扩大切口，递冠脉探子探查远端是否通畅笔式持针器7-0或者8-0 Proline线做远端吻合打水冲洗吻合口排气打结2828CABG心脏复跳后，递主动脉侧壁钳夹住主动脉，电刀切除主动脉外膜，尖刀（11#）切口后，打孔器打孔笔式持针器6-0 Proline线吻合桥血管近端2929CABG吻合完毕，4.5#针头穿刺排气，取走哈巴狗钳3030OPCABG