坠积性肺炎诊断治疗进展ppt课件.pptx

坠积性肺炎诊断治疗进展坠积性肺炎诊断治疗进展1坠积性肺炎定义坠积性肺炎定义老老年人或其他年人或其他病患者病患者因各种因各种原原因长期因长期卧床卧床，由于，由于肺肺部部血液循环缓血液循环缓慢慢，产生，产生肺淤血肺淤血、水、水肿肿，加之，加之血液血液本本身身的重力作用，使的重力作用，使侵入侵入的致的致病菌易病菌易于于繁殖繁殖，导致，导致坠积坠积性性肺炎肺炎The American Heritage Medical Dictionary 2流行病学流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65.8中华现代医学与临床 2006;4(7):313坠积性肺炎发生的原因坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因因患者长期卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志 2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004;7(9):8864坠积性肺炎发生的原因坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生中国实用乡村医生杂志 2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004;7(9):8865坠积性肺炎发生的原因坠积性肺炎发生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志 2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004;7(9):8866坠积性肺炎发生的原因坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志 2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志 2004;7(9):8867导致长期卧床的原因导致长期卧床的原因外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤8临床表现临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):2889诊断诊断长期卧床史肺炎的诊断临床诊断病原学诊断10坠积性肺炎分类坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为社区获得性肺炎卫生保健相关性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志 2009;2(4):6911坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64.9%-67.2、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1实用中医内科杂志 2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6):20-2112社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)病原病原分布分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728病原病原病原病原注注注注肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌16-6016-60以以以以往往往往50-90%50-90%流流流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌感嗜血杆菌感嗜血杆菌3-153-15金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌2-52-5老老老老年人多见，流年人多见，流年人多见，流年人多见，流感感感感并发并发并发并发卡卡卡卡他他他他莫拉菌莫拉菌莫拉菌莫拉菌、溶链溶链溶链溶链少少少少老老老老年人年人年人年人COPDCOPD，免疫低免疫低免疫低免疫低下下下下者者者者肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科及其他及其他及其他及其他g-bg-b7-187-18高高高高者者者者17173030，老老老老年人多见年人多见年人多见年人多见肺炎肺炎肺炎肺炎支支支支原原原原体、体、体、体衣原衣原衣原衣原体体体体7-287-28高高高高者者者者5050以上，以上，以上，以上，5y48%，高于2007年。40AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)412005年 n=877,2007年n=1180,2008 n=131042Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of non-fermentative organisms(%)，2008，CHINET AvoidusingImipenemifpossible-May decrease the frequency of-May decrease the frequency of imipenem resistanceimipenem resistance-Decrease cost-Decrease cost43坠积性肺炎的治疗坠积性肺炎的治疗原则原则有效控制感染促进排痰、保持呼吸道畅通改善呼吸功能提高免疫力和给予营养支持疗法44抗菌药物的应用原则抗菌药物的应用原则由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选根据培养及药敏结果调整用药如有指证，应联合用药抗菌药物应用需符合PK/PD原则人民日报海外版(2007-04-20 第14版)45IDSA/ATSCAP的经验治疗的经验治疗住院住院，非，非ICU治疗治疗呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮类（类（A，I）内内酰胺酰胺类类+大大环环内内酯酯类（类（A，I）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277246IDSA/ATSCAP的经验治疗的经验治疗住院住院，ICU治疗治疗内内酰胺酰胺类（类（头孢噻肟头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松或或AM/SB）+阿奇霉阿奇霉素（素（II）或）或呼吸呼吸FQ（A，I）（青霉青霉素过素过敏患者敏患者，推荐选推荐选用用呼吸呼吸FQ和和氨曲南氨曲南）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277247IDSA/ATSCAP的经验治疗的经验治疗如考如考如考如考虑假虑假虑假虑假单单单单胞菌感染胞菌感染胞菌感染胞菌感染抗肺炎链球菌抗肺炎链球菌抗肺炎链球菌抗肺炎链球菌、APAP 内内内内酰胺酰胺酰胺酰胺类（类（类（类（PIP/TAZPIP/TAZ、头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟、IMIIMI或或或或MERMER）+环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星或或或或左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 或或或或上述上述上述上述 内内内内酰胺酰胺酰胺酰胺类类类类+AG+AG和和和和阿奇霉阿奇霉阿奇霉阿奇霉素素素素或或或或上述上述上述上述 内内内内酰胺酰胺酰胺酰胺类类类类+AG+AG和和和和AP FQAP FQ（青霉青霉青霉青霉素过素过素过素过敏患者敏患者敏患者敏患者以以以以氨氨氨氨曲南曲南曲南曲南代代代代替替替替上述上述上述上述 内内内内酰胺酰胺酰胺酰胺类类类类）（B B；IIIIII）如果考如果考如果考如果考虑虑虑虑CA-MRSACA-MRSA加用加用加用加用万古霉万古霉万古霉万古霉素或利素或利素或利素或利奈唑胺奈唑胺奈唑胺奈唑胺（B B，IIIIII）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27724849HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科厄他培南厄他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案 ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑50可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早发性早发性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌512008年亚洲HAP 工作组抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素MDR菌菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮氟喹诺酮 或或 氨基糖苷类氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素或或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA522008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.针对性病原治疗针对性病原治疗 一旦根据可靠的微生物学方法确定了一旦根据可靠的微生物学方法确定了APAP的病的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7253产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南54铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌治疗选择治疗选择抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AGAG或或FQFQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗治疗选用药物选用药物头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 环丙沙星（根据药敏）环丙沙星（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）粘菌素静脉给药粘菌素静脉给药备注备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP PenAP Pen敏敏感感AP PenAP Pen或或+AG+AG、或头孢他啶、或头孢他啶+AG+AG可能有效可能有效56鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌治疗选择治疗选择舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦）碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星）四环素类（四环素类（米诺环素米诺环素、多西环素多西环素）甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素）多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类57耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 选用药物头孢哌酮选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆舒巴坦（舒巴坦对不动杆舒巴坦（舒巴坦对不动杆舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；58泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌59How to treat infections caused by MDR OR XDR A.baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布60Acinetobacter spp.Antimicrobialtherapy61IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替替替替代代代代抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌青霉青霉青霉青霉素素素素 MIC MIC 2 2 mg/L mg/L 青霉青霉青霉青霉素素素素GG，阿莫西阿莫西阿莫西阿莫西林林林林大大大大环环环环内内内内酯酯酯酯类，类，类，类，头孢菌头孢菌头孢菌头孢菌素素素素(口服头孢泊肟口服头孢泊肟口服头孢泊肟口服头孢泊肟、头孢丙头孢丙头孢丙头孢丙烯烯烯烯、头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛、头孢头孢头孢头孢地地地地尼尼尼尼、头孢妥仑头孢妥仑头孢妥仑头孢妥仑或或或或静脉头静脉头静脉头静脉头孢呋辛孢呋辛孢呋辛孢呋辛、头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松、头头头头孢噻肟孢噻肟孢噻肟孢噻肟），），），），克林霉克林霉克林霉克林霉素，素，素，素，多多多多西环西环西环西环素，素，素，素，呼吸呼吸呼吸呼吸FQFQ青霉青霉青霉青霉素素素素 MIC MIC 2 2 mg/L mg/L 根据根据根据根据药敏药敏药敏药敏结果结果结果结果选择选择选择选择药物药物药物药物，包括，包括，包括，包括头孢噻头孢噻头孢噻头孢噻肟肟肟肟、头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松、FQFQ万古霉万古霉万古霉万古霉素，利素，利素，利素，利奈唑胺奈唑胺奈唑胺奈唑胺，大大大大剂剂剂剂量量量量阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林（青霉青霉青霉青霉素素素素MIC MIC 4 mg/mL 4 mg/mL，3g/d3g/d）Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277262IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替替替替代代代代抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物流流流流感嗜血杆菌感嗜血杆菌感嗜血杆菌感嗜血杆菌不产不产不产不产 内内内内酰胺酶酰胺酶酰胺酶酰胺酶阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林FQFQ，多，多，多，多西环西环西环西环素，素，素，素，阿奇阿奇阿奇阿奇霉霉霉霉素，素，素，素，克拉霉克拉霉克拉霉克拉霉素素素素产产产产 内内内内酰胺酶酰胺酶酰胺酶酰胺酶第二代或第三代第二代或第三代第二代或第三代第二代或第三代头头头头孢菌孢菌孢菌孢菌素，素，素，素，AM/CLAM/CLFQFQ，多，多，多，多西环西环西环西环素，素，素，素，阿奇阿奇阿奇阿奇霉霉霉霉素，素，素，素，克拉霉克拉霉克拉霉克拉霉素素素素Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277263IDSA/ATS:特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）病原菌病原菌病原菌病原菌首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物首选抗菌药物替替替替代代代代抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感抗葡萄球菌青霉抗葡萄球菌青霉抗葡萄球菌青霉抗葡萄球菌青霉素素素素头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉，克林霉克林霉克林霉克林霉素素素素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药万古霉万古霉万古霉万古霉素或利素或利素或利素或利奈唑胺奈唑胺奈唑胺奈唑胺TMP-SMXTMP-SMX厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌（吸入吸入吸入吸入）BL/BLIBL/BLI，克林霉克林霉克林霉克林霉素素素素 碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯类类类类Clinical Infectious Diseases 2007;44:S277264病原菌病原菌等级等级推荐抗生素方案推荐抗生素方案MRSA12万古霉素万古霉素 或或 替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺 或或 替加环素替加环素MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类+/-氨基糖氨基糖苷类或氟喹诺酮苷类或氟喹诺酮（环丙沙星）（环丙沙星）多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E+/-环丙沙星环丙沙星MDR 不动杆菌不动杆菌12头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦和和/或替加环素或替加环素多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦652008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原诊断错误病原诊断错误病原体耐药病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌细菌、支原体、病毒、真菌诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞肺不张、肺栓塞ARDSARDS、肺出血、肺出血基础疾病基础疾病肿瘤肿瘤并发症并发症肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿假膜性肠炎假膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热66无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因非感染因素非感染因素(15%)15%)新生物新生物肺出血肺出血肺水肿肺水肿BOOPBOOP嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎药物诱发浸润药物诱发浸润血管炎血管炎病因不明病因不明(45%)45%)感染因素感染因素(40%):40%):耐药病原体耐药病原体肺炎链球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 军团菌军团菌少见病原体少见病原体:结核分枝杆菌结核分枝杆菌 曲霉曲霉/真菌真菌奴卡菌奴卡菌肺孢菌肺孢菌Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7267无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策1.1.升级治疗升级治疗 2.2.诊断试验诊断试验3.3.治疗转变治疗转变68坠积性肺炎的预防坠积性肺炎的预防取半卧位或坐位取半卧位或坐位定时翻身、拍背定时翻身、拍背做好口腔护理或用口泰漱口做好口腔护理或用口泰漱口严格执行手卫生措施严格执行手卫生措施及时有针对性地吸痰及时有针对性地吸痰超声雾化吸入湿化气管超声雾化吸入湿化气管对于神志清者指导其主动有效咳痰对于神志清者指导其主动有效咳痰淮海医药2001;19(4):32169