外科液体治疗新观点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科液体复苏新观点,殷保兵,液体复苏的原则,目标,:,改善脏器的灌注和氧供,保护脏器功能,关键：补充有效循环血容量,;,保证组织、细胞的氧供应,;,维持水、电解质和酸碱平衡,;,避免组织水肿,血压,心输出量,全身,/,局部氧供减少,低血容量,细胞功能受损,多器官功能衰竭,XII,XI,IX,XIIa,XIa,IXa,VII,VIII,VIIa,X,Xa,V,II,IIa,I,Fibrin,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,细胞水肿,/,损伤,各种体液的不同分布,1,.,水可在各间隙自由进出,2.,电解质溶液可以在血管内,外自由出入，但不能在细,胞内、外自由交流,3.,胶体（血浆、白蛋白、人,工胶体）在正常情况下，,大部分保留在血管内,成人,男,70kg,比例（,%,）,绝对值（,L,）,体液总量（,TBW,）,60,42,细胞内液（,ICV,）,40,28,细胞外液（,ECV,）,20,14,组织间液（,ISF,）,15,10.5,血浆（,PV,）,5,3.5,5,STARTING,S LAW OF THE CAPILLARIES,关注液体治疗的两个问题,1.,液体治疗需要补多少补液才合理,2.,补液需要补什么？晶体、胶体,1959,年,Moore,基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留，提出限制性的输液方案（,Fluid restriction strategy),1961,年,Shires,等基于围术期体液重新分布,(,如分布于“第三间歇”等,),可引起细胞外液体容量的显著降低，提出固定容量输液方案（,Fixed volume strategy),生理需要量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,禁食,肠道准备,小手术,:4ml/kg/hr,中手术,:6ml/kg/hr,大手术,:8ml/kg/hr,失血,2000-2500ml,开放输液和限制液体的争论,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点,术中循环稳定,术后恶心、呕吐发生率降低,提早进食固体食物,缩短住院时间,主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点,术后循环和呼吸系统并发症增加,影响伤口愈合,有增加围术期死亡率的风险,开放式液体治疗的缺点,容量的超负荷及血管内静水压升高，导致,脑,利钠肽的释放,，,破坏毛细血管内皮绒毛层,组织水肿,损害氧合,影响心、肺、胃肠道功能,Br J,Anaesth,.2006;97:755.Br J,Anaesth,.2012;109:69.Br J,Anaesth,.2002;89:622,。,开放式液体治疗的优点,补充术前丢失量,补充每日维持量,补充,“,第三间隙,”,丢失量及失血量,改善围术期器官功能,改善病人恢复，缩短住院时间,(,Holte,k.Ann,Surg,2004,240:89299),限制性液体治疗的缺点,以生理需要和显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量,过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因,造成血管内液体向,“,第三间隙,”,转移的三种情况：,低血容量,高血容量,炎症反应,限制性液体治疗的优点,手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留,晶体液只给维持量，保持尿量,0.5ml/kg/h,不补充,“,第三间隙,”,及前负荷,用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定,防止组织及肺水肿,防止心脏过负荷,Joshi GP.,Anesth,Analg,2005,101:601605,）,曲线,A,代表假设风险曲线，虚线,B,代表干与湿的区分线,虚线,C,代表,“,优化与非优化,”,的区分线,Br J,Anesth,，,2006.Dec;97(6):755-7,尿量,精神状态,毛细血管再充盈,皮肤颜色,体温,脉率,Frank-Starling,曲线,酸碱状态,乳酸水平,氧耗,混合静脉血氧饱和度,目前临床评价容量的参数,如何精准判断需多少补液？,-,目标导向性液体治疗,目标导向液体治疗概念,1967,年,Shoemaker,首先在危重病人中提出以心脏指数（,CI,）超过,4.5 L/(min,m2,),，氧输送量超过,650 ml/(min,m,2,),为目标的治疗。,1995,年,Gattinoni,在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（,Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT),。,目标导向性液体治疗,(Goal,directed fluid therapy,GDT)-,英国输液指南对于高危患者推荐,GDT,方案,目标导向液体治疗（,GDFT,）,定义：以血液动力学指标,(,如每博量,),为目标，通过液体负荷，维持,围术期每博量最大化的方案。,特点：具有输液个体化的特点。,目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供,。,血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）,容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或,Flotrac,法测定）,氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）,目标导向性输液,-,目标,早期复苏适当的终点定为,HR,80,110,次,/,分,MBP,65 mmHg,尿量,0.5 ml/kg/hr,CVP=,8,12 mmHg,HCT,30%,ScvO,2,70%,脓毒血症：,HCT 30%,扩容利尿,血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油,吸氧、动脉和中心静脉置管,气管插管,+,通气,镇痛,+,镇静,+,肌松,诊断后即刻,!,小 结,GDFT,是维持理想容量状态的个体化输液方案,该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归,存在的问题：,对晶体或胶体的选择,指导围术期,GDFT,的监测方法的选择,关注液体治疗的两个问题,1.,液体治疗需要补多少补液才合理,2.,补液需要补什么？晶体、胶体,生理盐水,林格氏液,高渗盐液,贺斯万汶,(,羟乙基淀粉,),明胶,右旋糖酐,晶 体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,常见的复苏液体,不同制剂的扩容效果,补液制品的生化特性,晶体,明胶 白蛋白,羟乙基淀粉,0,30 000,Da,68 000Da,130,000,Da,体内分子量 体内分子量 体内分子量 体内分子量,用,5%GS,补充,葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由,水将按照细胞内、外液之间,的比例关系重新分配，最终,达到一个新的平衡。,组织间液,血浆,细胞内液,用,5%GS,补充,5%GS,用量,其中,expected PV increment,（期望增加血浆容量）,=0.5 L,Distribution volume,（体液总量）,=42 L,Nomal PV,（正常血浆容量）,=3 L,5%GS,用量,=0.5 42 3=7 L,不同晶体液输注后的体内分布,5%,葡萄糖液,1000ml,细胞内水分,666ml,总体内水分,1000ml,细胞外水分,333ml,血管外水分,250ml,血管内水分,83ml,乳酸林格液（,RL,）,RL,液只在细胞外液自由出入。因此输注,RL,液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为,14L,。,ECF:80%,20%,RL,液,乳酸林格液补充,RL,用量,其中：,expected PV increment,（期望增加血浆容量）,=0.5 L,Distribution volume,（细胞外液）,=14 L,Nomal PV,（正常血浆容量）,=3 L,RL,用量,=0.5 14 3=2.3 L,血管内水分,250ml,细胞外水分,1000ml,血管外水分,750ml,体内总水分,1000ml,细胞内水分,0ml,平衡盐液,1000ml,血管内水分,625ml,细胞外水分,2500ml,组织间隙水分,1875ml,细胞内水分,-1500ml,3%Nacl 1000ml,3,氯化钠输入后液体的体内分布,注意：,Na,进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短,采用晶体液作容量补充,Bck,JC et al.Ann,Surg,（,1998,）,输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙,术后第三天，积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加,如果病人的心、肾功能不良，这种高血容量可能导致心衰、肺水肿,血管内水分,1000ml,细胞外水分,1000ml,血管外水分,0ml,体内总水分,1000ml,细胞内水分,0ml,5%Albumin 1000ml,用胶体补充,胶体液用量,其中：,expected PV increment,（期望增加血浆容量）,=0.5 L,Distribution volume,（血浆容量）,=3L,Nomal PV,（正常血浆容量）,=3 L,胶体液用量,=0.5 3 3=0.5 L,为补充相同的血容量（,0.5L,），所需的补充量：,5%GS,需要输注,7.0 L,RL,液需要输注,2.3 L,胶体液需要输注,0.5 L,以晶体液补充用量大，可能致组织水肿,以胶体补充用量最小，扩容的效果好,胶体液的优势,扩容效果好，增加血容量,增加心输出量,增加氧转运量,增加营养性血流量,有效改善微循环，减少,组织水肿,有效防堵毛细血管渗漏,可以有效减少手术并发症,白 蛋 白,是否使用白蛋白进行容量扩充,?,危重病人低蛋白血症是否应该治疗,?,危重病人常见的低蛋白血症原因,肝脏合成蛋白降低,血液稀释,血管渗漏增加,Vin,cent TL,TAMA,2003;5:16,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷,降低,Ca,2+,利用，影响心肌收缩性,通过抗凝增加出血,影响水钠排泄，促使肾功能衰竭,渗漏至间质,损害免疫机制,-,大问题？危害,?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的,75-80%,由白蛋白承担,有抗氧化和自由基清除作用,与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合,能抑制内皮细胞凋亡,改变毛细血管通透性而影响微循环,调节凝血功能（通过影响血小板功能）,最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白血症相关预示以及配对研究,认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到,30g/L,，可减少低蛋白血症的并发症（,Vincent,Ann,Surg,2003;237:319,）,Dubois,等在,100,例,ICU,病人，血清白蛋白,30g/L,，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能更迅速的改善,（,Crit,Care Med,2003;31:A108,）,白蛋白疗效的荟萃分析,入选资料,涉及死亡资料数,死亡例数,/,总例数,白蛋白 对照组,低血容量组,20,13,38/256,26/278,烧伤,3,3,19/81,8/82,低蛋白血症组,9,8,41/259,24/248,共计,32,24,98/596,58/608,结果：每,100,例患者，增加,6,例死亡,结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在,ICU,的使用问题,Br Med J 317:235-240,1998,16.4%,9.5%,2004,年,SAFE,试验 证实白蛋白应用在各种危重病人容量复苏是安全的,.-N,Engl,J Med,2004,350(22):2247-56.,研究证实与晶体液相比，白蛋白不提高严重败血症患者,28,天和,90,天的病死率。,-N,Engl,J Med.2014,370(15):1412-21.,白蛋白临床使用建议：,并不应作为常规的容量扩张剂,不应作为营养药物使用,营养不良的危重病人应当重视营养治疗,临床主要用于纠正低蛋白血症,补充白蛋白的指征：,25-,30g/L,晶体液和胶体液的优点和缺点,*,没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水,优点,缺点,晶体液,1,、副作用少,2,、成本低,3,、容易获得,1,、作用时间短,2,、可能引起水肿,3,、重，体积大,胶体液,1,、作用时间较长,2,、补充血容量时需要输入量较少,3,、重量和体积较小,1,、成本高,2,、可能引起循环超负荷,3,、可能对凝血产生干扰,4,、有过敏反应的危险,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,含营养液,含给药液体,用胶体液补充血浆容量的丢失,关注动态的容量变化过程,小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量,充分评估容量输注后的循环反应,液体复苏监测指标,血压（动脉压和脉压变异性）,心率,尿量,中心静脉压、,PAWP,经食管超声心动图（,TEE,）,胃粘膜,pH,值（,pHi,）,组织氧张力测定（,PtcO2,StO2,PtO2,）,小 结,“,干,”,（限制）和,“,湿,”,（开放）的争论仍将继续,液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注,补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况,传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新,扩充血容量：胶体液效率更高,补充细胞外液：必须使用晶体溶液,限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益,避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症,谢 谢,!,