中风病联合诊疗.doc

中风病（脑梗死）
内科、康复科、治未病科联合诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（1）急性起病
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
（3）症状和体征持续数小时以上
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期
1、急性期：发病2周以内。
2、恢复期：发病2周至6个月。
3、后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断
1、中经络：中风病无意识障碍者。
2、中脏腑：中风病有意识障碍者。
（四）证候诊断
1、中脏腑
（1）、痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
2、中经络
（1）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
（2）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细或脉缓。
二、药物治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。
1、中脏腑（可用鼻饲中药）
（1）痰热内闭证
治法：清热化痰，醒神开窍。
黄连温胆汤加减。
茯苓30g 赤芍20g 竹茹20g 川牛膝30g
川芎20g 僵蚕30g 半夏20g 陈皮15g
胆南星15g 石菖蒲30g 黄连15g 枳实18g
厚朴30g 全蝎15g 蜈蚣2条
2日1剂，水煎450ml，150ml/次，1日3次。
2、中经络
（1）风痰阻络证
治法：息风化痰通络。
半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。
半夏20g 天麻30g 茯苓30g 陈皮15g
党参30g当归20g 桃仁20g红花12g
川芎15g 白术30g 全蝎15g 蜈蚣2条
枳实20g厚朴20g 僵蚕20g
2日1剂，水煎450ml，150ml/次，1日3次。
（2）气虚血瘀证
治法：益气活血。
推荐方药：补阳还五汤加减。
生黄芪60g 当归20g 桃仁20g 红花12g
赤芍20g 川芎20g 地龙15g 全蝎15g
僵蚕30g 蜈蚣2条
2日1剂，水煎450ml，150ml/次，1日3次。
3、常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。
（1） 呃逆
如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。
如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。
如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。
（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。
（二）辩证使用中成药：
中脏腑选用参附注射液、生脉注射液、黄芪注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。可用醒脑静注射液，清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参川芎嗪注射液、血塞通、血栓通注射液、红花红色素氯化钠注射液、曲克芦丁注射液、丹红注射液，银杏叶提取物注射液等可以选择使用。
口服中成药，如：血府逐瘀片：活血化瘀，行气止痛。鲜竹沥口服液：清热、化痰；华佗再造丸：活血化瘀，化痰通络，行气止痛。脑心通胶囊：益气活血、化瘀通络。大活络丸：祛风止痛，除湿豁痰，舒筋活络。川芎茶调片：疏风止痛。头痛宁胶囊：熄风涤痰，逐瘀止痛。
三、康复科、治未病科治疗
康复科早期介入，患者入院72小时内康复科医师入内科病房了解患者情况，制定初步康复方案；患者入院72小时后病情允许的情况下康复科医技人员尽早进入内科主导康复锻炼；患者2周后仍需住院者转康复科；患者出院前48小时治未病科常规床旁宣教指导患者预防中风复发，中医养生，中医食疗，太极拳等知识，引导患者建立“已病防变，病愈防复”意识。
1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行：一般为起病后大于72小时。
2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
3、针灸方法
临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
（1）醒脑开窍针刺法
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
主穴：内关、水沟、三阴交
辅穴：极泉、尺泽、委中
配穴吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。
操作：先刺双侧内关穴，直刺0、5－1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0、3－0、5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，进针1－1、5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1－1、5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0、5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2、5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1、5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1、5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1、52寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。
（2）项针治疗假性延髓麻痹
适应症:假性延髓麻痹。
操作方法：患者取坐位，取0、40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1、5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1、5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0、3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。
（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症
适应症:中风失语症。
操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1—1、5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次/分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。
注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。
4、推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
5、熏洗疗法
中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。
可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
6、治疗设备
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备： 多功能艾灸仪、脑功能治疗仪，中频治疗仪、经颅超声治疗等。
7、器械康复训练
内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。
8、其他疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗：如TDP照射，香疗法：用檀香、公丁香、藿香、菖蒲等装入纱布袋，置于患者枕边，用真麝香吹鼻等醒脑开窍，穴位敷贴（辩证选穴）。
四、注意事项
1、中风康复必须采用综合疗法。
2、指导患者进行瘫痪肢体的主动或被动功能锻炼，以利于康复。针对失语的患者。鼓励进行言语和发音的训练，强化康复意识、心理卫生指导等以使身心健康，重返社会。
3、饮食清淡，起居有规律，心情保持愉悦。
五、辩证施护：
１、认真观察病情变化。密切观察病人的心率、血压、神志等情况。
２、合理膳食调护。饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。予高热量、易消化普通食物。昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲流质，以保证营养齐全。
３、加强皮肤、眼睛、口腔、呼吸道等护理，防止并发症。
４、协助肢体功能锻炼和语言功能训练。保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走等进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复 。
５、加强情志护理。重视心理疏导，告知家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观。与病人交流应面带微笑，柔声细语，要给病人以足够的信心和力量，尊重患者，耐心倾听病人诉说，与患者谈话速度要慢，措词应简短清晰，重复重点，以便更好的沟通。给予患者精神及物质方面的支持，解除患者的顾虑,稳定患者的情绪,有利于患者的康复。
六、疗效评价
（一）评价标准
1、中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。
1、入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》进行评价。
2、入院10～13天：可选用《中风病辨证诊断标准》评价。
脑梗死的预后和转归
梗死的预后和转归与脑出血一样，受多方面因素的综合影响。大约1/15—1/5的病人死于首次发病。首次脑梗死后1年、5年、10年的累积生存率大约分别为90％、75％和50％。急性期有意识障碍者，死亡率远超过1/4，以无肢体瘫痪者的生命预后为最好。死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗死。首次脑梗死后1年、5年、10年的累积中风复发率分别为8％、28％和28％。复发很可能仍在原（中风）脑动脉系统，也可能在另1个脑动脉系统；很可能依然为脑梗死（特别是脑栓塞），也可能为脑出血或蛛网膜下腔出血。
神经缺损症状在起病半年内迅速好转，至第3年末尚可有所进步。但满一年半而尚不能自理生活者，即使以后肢体肌力尚可望有一定程度改善，恢复正常机会很少。血压、心脏、血糖检查均异常者，恢复功能不佳；3项检查均正常者，功能恢复最好。肢体肌力0度组，功能预后最差。首发脑梗死于起病后平均随访2个月的1组，末次随访时存活的112人，72％已恢复工作或可自理生活，12％的人可部分自理生活，15％的人完全依赖他人照顾。