胃癌的消化道重建方式讨论.ppt

远端胃癌根治术消化道重建方式的选择 石化医院普通外科 汪海龙一：远端胃癌手术中常用的吻合方式目前远端根治术术中消化道重建方式虽然众多，但最常用的仍是Billroth-、Billroth-及Roux-en-Y此三种经典的术式。下面向大家简单介绍这三种吻合方式的操作技术要点及注意事项。1、Billroth-术式操作简单且吻合后接近于生理状态，在早期胃癌患者为主的日本应用甚多。但由于国人防癌意识较差，缺乏防癌体检的意识，早期胃癌患者甚少，多为进展期胃癌，手术时为达到肿瘤根治效果，患者残胃往往所剩不多，勉强行Billroth-吻合术式则易导致吻合口张力过大，吻合时甚为困难，易导致术后吻合口漏的发生。技术要点：(1)、十二指肠残端荷包缝合，置入钉钻头固定；(2)、胃侧插入吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钻头连接、击发；(3)、距吻合处3-4cm处用直线切割器切除胃残端，浆肌层间断缝合。注意事项：（1）、注意吻合口张力：充分切开十二指肠外侧腹膜，同时球部与胰头之间游离至胃十二指肠动脉的右侧，吻合时采用端端吻合减少张力。（2）、功能性的吻合口狭窄：吻合口轴线与胃小弯轴线近乎直角为宜，吻合时采用大口径（28或29mm圆形吻合器），可减少术后吻合口狭窄、水肿及胃排空延迟的发生率。（3）、“危险三角”或“叹息角”：残胃切割缝合线与残胃十二指肠吻合线交叉部位，此为吻合口漏的好发部位，术中需加固缝合。4）、胃排空障碍：应在大弯侧进行吻合，尤其是器械吻合时，防止胃大弯侧囊袋状扩张引起胃排空障碍。2、Billroth-术式因其不影响肿瘤学根治效果且操作便利，成为目前基层医院常用的术式。但由于胃大部切除术后残胃失去了幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆汁反流入胃，导致残胃炎及反流性食管炎明显增多，理论上行Braun吻合可减轻吻合口胆汁反流。技术要点：1、充分游离十二指肠及胰头，根据肿瘤位置设定切除部位，用直线切割吻合器切断十二指肠，并间断缝合加固或荷包缝合包埋残端。2、残胃与空肠吻合分为结肠前及结肠后两种方式。结肠后法系将空肠在横结肠系膜开孔上举与残胃吻合，输入袢距Treitz韧带15cm；结肠前法系距Treitz韧带20-25cm空肠在横结肠前方与残胃吻合，两种方式均采用近端空肠与残胃大弯侧后壁顺蠕动吻合，根据肿瘤位置用直线切割吻合器关闭残胃，注意残端距胃空肠吻合口约2cm。3、Braun吻合：为防止输入袢综合征的发生及十二指肠液的胃反流行输入袢及输出袢之间空肠侧侧吻合，Braun吻合两臂的近端空肠及远端空肠距胃肠吻合口分别约15cm和25cm为佳。注意事项：1、防止内疝的发生:注意关闭肠系膜裂孔及间隙。2、胃肠吻合口长径：为小肠径的1.5-2.0倍为宜，过大易发生倾倒综合征。3、吻合时要考虑到空肠的蠕动方向，关闭残胃时注意胃断端切线的方向，避免空肠输出袢过高，造成术后胃潴留。3Roux-en-Y术式由于操作相对复杂，在基层医院相对应用较少。但其优势在于可有效地预防胆汁反流，减少残胃炎及反流性食管炎的发生。尽管Roux-en-Y术式优点较多，但也存在不足之处，最明显之处在于Roux-en-Y潴留综合征(RSS)，其主要临床表现为上腹部胀痛、恶心呕吐，进食后严重，而电子胃镜检查显示无明显梗阻。其原因在于空肠离断后正常生理电传导受阻，十二指肠内的起搏点电位无法到达小肠；异位起搏点的兴奋使得小肠缺乏规律的移动运动。技术要点：1、空肠袢制作：距Treitz韧带15-20cm处离断，确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便远端空肠上提能满足胃肠吻合，同时保证吻合部血运。2、胃空肠吻合：分为结肠前和结肠后，将远端空肠与胃大弯侧吻合。3、空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口40-50cm行空肠侧侧吻合。4、肠系膜裂孔及间隙的关闭及固定。注意事项：1、Roux-en-Y潴留综合征(RSS)：文献报道Roux袢长度大于50cm发生率将显著增加，因此一般不能大于50cm，但亦不能过短，否则增加反流性胃炎、食管炎的发生率。2、胃空肠吻合采用断断吻合，以保证胃和空肠排出在同一条直线上，减少胃内食物潴留的机会。三种吻合方式的比较：Billroth-Billroth-Roux-en-Y吻合口数量：1 1 2食物路径：符合生理 不符合生理 不符合生理反流的发生率：高 低 低残胃癌发生率：高 低 低吻合口溃疡：较高 低 高内镜探及十二指 容易 较困难 困难 肠乳头的可能性十二指肠残端漏：无 高 低吻合口瘘发生率：高 低 低 二、胃肠重建的基本原则1、安全第一：吻合口部位的血运佳，张力低，尽量少的吻合口的数量。2、具有食物的储存、排出的功能，及能够防止反流性胃炎、食管炎的功能，尽量利用生理路径。3、尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰腺等的检查）。基于目前的几项大型期临床研究结果及Meta分析结果，对于远端胃癌消化道重建达成以下共识：1、Roux-en-Y吻合的远期效果要优于传统Billroth-及Billroth-吻合。胃良性肿瘤或早期胃癌建议行Roux-en-Y吻合；而对于进展期胃癌建议行Billroth-吻合；肿瘤较小的胃窦癌可考虑行Billroth-吻合，否则建议行Billroth-加Braun吻合或Roux-en-Y吻合。2、合并糖尿病的胃癌建议行Billroth-吻合和Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。3、推荐使用吻合器进行消化道重建，可降低并发症的发生率，节省手术时间，利于病人恢复。