胰岛素自身免疫综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素自身免疫综合征,患者，男性，,74,岁,主诉：发现血糖高,12,年，反复出现低血糖,1,年,现病史,患者于,2000,年体检发现空腹血糖,7.2mmol/l,，此后多次查空腹血糖波动在,7-8mmol/l,，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为“,2,型糖尿病”，口服“消渴丸,5,粒，,3/,日，二甲双胍,0.5,，,2/,日,中药等”治疗，空腹血糖控制在,7-9mmol/l,。,2010-11,月患者因“腹股沟斜疝修补手术”，术前换用人胰岛素治疗，术后改为“优泌林,70/30,早,14u,，晚,14u,，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林,70/30,早,18-20u,皮下注射”长期应用，监测空腹血糖,5-6mmol/l,，偶有清晨末梢血糖,3-4mmol/l,，但无心慌、胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。,现病史,2011-12,月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖，血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进食可缓解，,24,小时动态血糖监测：夜间,0,点,-6,点血糖,2-4mmol/l,，白天血糖,10-16mmol/l,，,OGTT,试验提示,4,次胰岛素均超过,1000uIU/ml(3-17uIU/ml),，,C-,肽,11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml),，复测胰岛素,1,次仍升高，,IAA-IgG,阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素自身免疫综合征，自,2012-1-6,停用胰岛素及口服降糖药，停药后,10,天内仍有,6-7,次夜间低血糖反应，监测血糖,3mmol/l,左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再出现心慌饥饿,症状。,现病史,近半年来患者体重降低,4kg,，无明显多尿口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，,3,个月前测糖化血红蛋白,8.7%,，空腹胰岛素,322uIU/ml,；,10,天前测糖化血红蛋白,9.8%,，空腹胰岛素,243.9uIU/ml,，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。,胰岛素变化趋势,医院,2011-12,至,2012-8-10,腹部超声（,2011-12),：肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。,胰岛素（,2012-5,）,322.3uIU/L,。,空腹血糖（,2012-8,）,13.96mmol/l,，胰岛素（,2012-8,）,243.9uIU/L,。,糖化血红蛋白（,2012-5,）8.7%,；（,2012-8,）,9.8%,。,2012-1-6,停用胰岛素,既往史：,2010,年,11,月及,2011,年,12,月两次性腹股沟斜疝修补手术，余无特殊。,个人史：,20,岁结婚，育有,3,子，妻子患有高血压，,3,个儿子健康。,家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，,2,个弟弟患有糖尿病。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,查体,血压：,110/60mmHg,，,BMI,：,22kg/,。全身皮下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征阴性。,入院后辅助检查,2012-8-15,我院随机血糖：,19mmol/l,。尿常规：尿糖定性试验,1000mg/dl,，尿酮体试验阴性。,血、大便常规正常。,血生化：葡萄糖,13.57mmol/L,、无机磷,0.73mmol/L,、糖化血清蛋白,384.2umol/L,、,TG 0.50mmol/L,、,LDL 2.20mmol/L,、,HDL1.36mmol/l,，肝肾功能正常。,入院后辅助检查,糖化血白蛋白,27.19%,；糖化血红蛋白,9.8%,；,尿微量尿白蛋白,/,肌酐,8mg/g,；,ESR 8mm/h,；抗核抗体、抗双链,DNA,抗体阴性；,IAA,、,ICA,、,GAD,结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。,心电图示：窦性心动过缓伴不齐 心电图正常范围。,辅助检查,皮质醇节律,75gOGTT,延长试验,饥饿试验,饥饿,24,小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖,8.2mmol/L,。,动态血糖监测,动态血糖监测,动态血糖监测,胰岛素耐量试验,诺和灵,R,共静脉泵入,8u,（,1.5h,）即出现低血糖,2.35mmol/l,，静脉泵入,0.71.0u/h,血糖基本能维持于,79mmol/l,。,正常餐试验,肿瘤标志物,骨代谢,血清,IgG,亚类四项,入院诊断：,1.2,型糖尿病,2.,低血糖原因待诊,胰岛素自身免疫综合征？,3.,腹股沟斜疝修补术后,查房目的,明确诊断,指导下一步治疗,病史特点：,1,、男性，,74,岁。,2,、糖尿病史,12,年，口服降糖药治疗,10,年，血糖控制尚可。,3,、,1,年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间,0,点,-6,点血糖,2-4mmol/l,；,OGTT,试验：,4,次胰岛素均超过,1000uIU/ml(3-17),。,IAA,阳性。近半年停用胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空腹胰岛素逐渐下降。,高胰岛素血症的鉴别诊断,内分泌学（廖二元主编）,胰岛素自身免疫综合征,IAS,是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征 的自身免疫性疾病。一旦胰岛素从复合物中大量解离，便导致低血糖症。本病多伴发其他自身免疫病，部分患者有使用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史，含巯基药物可导致胰岛素结构异常产生自身抗体。低血糖发作与饮食无关，常很严重，常表现高血糖与低血糖交替发生。该患者低血糖表现、胰岛素水平高、,IAA,阳性比较符合，此患者近半年未再出现低血糖，并且静脉应用胰岛素抵抗不明显，不太支持。,B,型胰岛素抵抗综合征,多有肥胖，黑棘皮样表现，有伴发内分泌自身免疫性甲状腺疾病、糖尿病、艾迪生病和非内分泌恶性疾病如：,SLE,、,RA,、,SS,等自身免疫病，可有针对胰岛素受体的抗体存在，可有胰岛素抵抗和高胰岛素血症存在，可有,TgG,增加，对自身抗原、抗核抗体或,DNA,产生的各种自身抗体，包括胰岛素受体抗体，胰岛素受体抗体具有多克隆性，亦可具有拟胰岛素作用，导致空腹低血糖，本病人查需进一步排除。,胰岛素拮抗激素缺乏,胰升糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇和甲状腺激素缺乏都可引发低血糖症。单独促肾上腺皮质激素缺乏、垂体前叶功能减退，如席汉病，自身免疫性艾迪生病和生长激素缺乏患者长期禁食、应用使血糖降低的药物，或并存有糖尿病而需用胰岛素治疗者均可引发低血糖症。此患者做检查基本可排除上述疾病。,